当临终关怀沦为“生意场”

临终关怀本是为了治疗临终患者的“整体痛苦”，缓解其身体疼痛和死亡焦虑，但近年来，由于监管漏洞，美国的临终关怀行业逐步由追求利润最大化的公司主导。富于创见的临终关怀运动如何沦为了捞钱的勾当？

| 临终关怀“拉客户”|

多年来，玛莎·法默早已懂得要留意哪些线索。驱车行驶在阿拉巴马州的乡间小道时，她会关注破败的屋舍和装有轮椅坡道的拖车。有时，她会搭乘只能运载一辆车的汽车渡轮，前往河对岸偏僻的小村庄。村里总有几栋房子没有自来水，透过地板能直接看到裸露的泥地。还有些时候，她会浏览教堂的祈福名单，寻找那些家里有病人的家庭。

法默在推销临终关怀，但严格说来，临终关怀服务的是将死之人。患者必须同意放弃积极治疗，且经医生证明顶多还有六个月存活期，才有资格接受临终关怀。法默就职于一家全美连锁的临终关怀公司“安宁关怀”。公司招揽新患者，却不在乎对方是否时日无多。法默在住宅区举办的生日会上拉客，还挨家挨户地上门向伐木工和纺织工推销。她让同事参与为老弱病残送餐的义工服务，趁便推销，或去美国退伍军人协会的酒吧里搭讪。“我们会去一些落魄的地方，那里很多人收入不高，刚过贫困线。”她对我说，“恕我直言，我们要找的是那些没有受过教育的人，因为我们能为他们提供帮助，满足他们的需求。”

法默有一双水灵灵的大眼睛，面带恬然的微笑。她没有学过医，却常穿着外科手术服出去跑销售。她说，这样一来，“人们自然认为我能帮到他们”。她尽量不在开场白中提及死亡，要是可能的话，连临终关怀也不提。相反，她只说要介绍一项令人惊叹的政府福利，提供药物、护理探视、营养补充剂和简单的家政服务——而且统统免费。“何不试用几天呢？”她问那些家庭，同时低头瞅一眼手表，这是她受过的培训，目的在于向对方施压，让他们尽快作出决定。

一旦潜在患者表示对此感兴趣，护理人员就会评估他的病情是否致命，或者是否可以令其显得致命。比如，法默就知道，可以在书面上略施手段，将气短之类的慢性症状，伪装成病入膏肓的证据。

2002年，法默刚进入这一行时，与其说是在搞销售，不如说是在践行一种使命。30岁那年，她成了“南方临终关怀”的“社区教育人员”，也就是营销人员。她经常让患者为他们可能无法亲眼见证的一些人生大事——比如生日、纪念日、婚礼等——提前写好贺卡或录音。她成了月度最佳员工，不出一年便晋升为分部的执行董事，开始自行培训员工去传播临终关怀的福音。

2004年，情况发生了变化，美国第二大连锁疗养公司贝弗利收购了“南方临终关怀”，将其并入旗下子公司“安宁关怀”。不出两年，长期护理行业迎来一波整合浪潮，一家私募股权投资公司收购了贝弗利，更名为“金质生活”。

一家企业赖以生存的客户全将不久于人世，似乎有些不合常理，但在美国医疗保健行业中，临终关怀公司有望以最小的投入获得最大的回报。无论医疗服务提供方究竟给予了多少帮助，美国联邦医保都会每天替每名患者支付一笔固定的费用。大多数临终关怀都在患者家中进行，护士每月上门的次数不超过两次，因此，只要患者身边有陪护亲属，公司就能轻松维持低成本运营，将大部分护理工作外包给无偿劳动的亲属。

美国医保的临终关怀福利在设计上，多少会鼓励临终关怀机构去招揽不会立马去世的患者。长期的临终关怀能带来更多利润，而且相较于病入骨髓的患者，病情稳定的患者不太需要使用昂贵的医疗用品。

| 从业者的困境 |

“安宁关怀”被收购后，法默的上司即刻就设下了难以企及的目标，要求营销人员必须签满一定数量的患者。达成指标可以获得现金奖励和额外福利，比如配备爆米花机、按摩椅等；没有达到指标，就要卷铺盖走人。法默很有竞争力，并引以为荣，她常说：“我可以把冰块卖给因纽特人。”法默的职权进一步扩大，“安宁关怀”在弗利市和莫比尔市的分店都交到了她手上，然而，她却开始反感要求吸纳更多患者的工作任务。一次，在与上司杰夫·博林开会之前，她熬夜研究了车祸、癌症和心脏病的数据，以计算出她的辖区内当年可能会有多少人死亡。她向博林指出，这些数值根本达不到他定下的“荒唐的业绩指标”，他却无动于衷。“如果你做不到，”她记得他如此说道，“我们会去找做得到的人。”

法默还面临一个更大的问题：她的患者死得不够快。他们有的钓鱼，有的开拖拉机，有的照顾孙辈。他们的长寿让公司忧心忡忡，因为医保是依据一个复杂的公式算出来的。联邦政府察觉到有时患者可能不会如预计的那样，在六个月内去世，于是，若一家临终关怀机构的所有患者平均在册时间超过六个月，政府实际上会要求该机构返还相关费用。

不过，法默的公司和许多竞争对手一样，都有办法钻空子，保住这笔钱。其中一种策略是“甩掉包袱”，业内委婉的说法是从临终关怀医院“毕业”。但在患者看来，通常更像是惨遭驱逐：失去尿布、止痛药、轮椅、护理和他们多半负担不起的医用病床。依据法默当时的计算，2007年，莫比尔分店的患者中，有70%是活着出院的。

还有一个保住医疗保险金的办法是，不断往名册上增加新患者。2008年的一天，“安宁关怀”面临可能要返还费用的危机，公司要求部分执行董事“招两位数的新患者入院，创造值得载入史册的一天”。短短一小时后，一封随之而来的邮件开始鞭策员工：“克服所有障碍，立即实现这一目标，你们的家人可都指望着你们。”

同年夏天，博林逼迫法默去游说肿瘤医生，将“还剩一口气”的患者移交给他们，也就是那些只有几周或几天可活的人。当时，法默59岁的母亲因患转移性结肠癌而生命垂危。法默知道临终关怀或许能帮到行将就木的人，但她所在的公司为了平账，不择手段地“追逐”这些人，仍然令她愤怒不已。压力如此之大，法默有时觉得自己恨不得掐死谁，但她还有两个年幼的孩子，不能辞职。况且，她丈夫已经先她一步这么做了，他们以前是“安宁关怀”的同事。那年早些时候，因为业绩指标问题，她丈夫与博林及其他主管发生了争执，离职后在威瑞森通信找了份薪水较低的工作。

法默的职场闺蜜道恩·理查森和她一样心灰意冷。理查森是一名优秀的护士，法默说她“像萝卜一样朴实无华”。她痛恨收治不符合条件的患者，也痛恨抛弃符合条件的患者。但她是个单亲妈妈，需要这份薪水。2009年初的一个晚上，两人偶然发现了一条出路。

当地新闻报道，两名护士指控所在机构“南方关怀”收治不符合条件的患者，窃取纳税人钱财。“南方关怀”没有承认任何不法行为，与司法部达成了近2500万美元的和解协议，检举机构的两名护士也分到了一杯羹——确切说来，是490万美元。法默和理查森早就不满“安宁关怀”让她们做的那些事了。这下，她们更意识到这些事可能违法。她们决定致电律师詹姆斯·巴格，他曾为“南方关怀”的其中一名护士代理诉讼。同年3月，在他的协助下，法默和理查森向阿拉巴马州北区法院举报，指控“安宁关怀”和“金质生活”涉嫌医保欺诈。该案后来的索赔金额高达2亿多美元，使之成为美国临终关怀行业有史以来影响最大的诉讼。

| 临终关怀的初衷与堕落 |

临终关怀的理念是20世纪60年代由西西里·桑德斯女爵士引入美国的，她既是个英国医生，也是个社会工作者。她愤慨于“忙碌大医院里的陋习”，提出了与之相反的做法——要治疗临终患者的“整体痛苦”，包括身体疼痛、精神需求和死亡焦虑。她在伦敦东区一家天主教贫民诊所里，践行和完善了这套做法。在一个试行项目中，桑德斯为临终患者配的药是由吗啡、可卡因和酒精调制而成的鸡尾酒，基酒可以用威士忌、金酒或白兰地，全凭患者喜好。初步结果令人震惊：癌症患者接受治疗前后的照片对比明显，昔日痛苦不堪的那些身影，如今都在织围巾、把酒言欢。

1969年，瑞士裔美国精神病学家伊丽莎白·库伯勒–罗丝发表了她开创性的研究——《论死亡与临终》。她的研究对象在芝加哥的一家医院里度过了他们最后的时光，其中一些人讲述了待在重症监护室，与家人分离的种种孤独与痛苦。这本书让许多美国人确信，医院里的临终护理不人道。库伯勒–罗丝和桑德斯提倡给予临终患者更大的自主权，尽量让他们自己决定要如何离开人世。1974年，美国第一家临终关怀机构在康涅狄格州开业；及至1981年，已涌现出数百家临终关怀机构。没多久，时任总统罗纳德·里根便意识到，这或许能为联邦政府节省开支——因为许多人临终前原本会接受昂贵却没有意义的住院治疗，于是，他批准医保报销临终关怀的费用。

40多年过去了，美国有半数临终病人在临终关怀中去世。他们大多死于自己家中。如果护理得当，临终关怀可以尽可能地减轻患者的痛苦，让他们与至亲共度有意义的时光：护士会上门为患者控制症状，护工会帮助患者洗澡、服药和做家务，社工会协助家属处理繁琐的行政手续，神职人员会提供力所能及的安抚，殡葬顾问会在患者过世后给予支持。2022年，我就临终关怀问题采访了150余名患者、家属、从业人员、监管人员、律师、欺诈调查员和研究人员，他们无不称赞临终关怀意义重大。但许多人也担心，赚钱容易、缺乏监管会使这个行业充满剥削和渔利。

让·斯通曾在医疗保险和医疗补助服务中心做了多年的项目整合高级专家。他说临终关怀特别难以监管，有三个原因：官方不希望公众认为他们在限制一项重要服务，很难追溯患者是否真的符合条件，以及没人愿意谈论生命的终结。虽然有1/4的患者是在去世前五天才开始接受临终关怀，但医保在这方面的大部分支出都花在了那些在册时间超过六个月的患者身上。据美国卫生与公众服务部监察处估计，2018年，临终关怀的乱账给纳税人造成了“数亿美元”的损失。斯通和其他我采访过的人则认为，实际数额还要高得多。

| 乱象丛生 |

一些临终关怀公司为吸纳新患者，不惜贿赂医生，请他们去拉斯维加斯的夜店寻欢作乐，酒水、保镖，一切费用统统包下。还有些营利性临终关怀机构更是胆大包天，或让员工的亲友充当假客户，或以免费止痛药为饵，钓瘾君子上钩，或假称这是免费家庭医疗服务，骗人入局，或窃取个人信息注册“幽灵患者”。一名29岁的孕妇去医院查血，竟发现自己已在密西西比三角洲的“启示临终关怀”登记入院。联邦调查局表示，在得克萨斯州弗里斯科市，一家临终关怀机构的老板为避免返还医疗保险金，指示员工给在册时间过长的患者服用过量药物。他给一名护士发短信：“你的患者最好撑不过明天，否则我找你算账。”这个老板最终因欺诈罪被判处13年以上监禁，但在他的认罪书中，并没有哪条罪名指控他谋杀患者。

进入这个行业并不需要医学背景。我接触的临终关怀机构老板有些是会计；有些是民宿房东；有一位是刑事辩护律师，曾替一名被判欺诈罪的临终关怀从业人员代理诉讼，后来自己也因涉嫌临终关怀欺诈而遭到调查；还有一个贩过毒的人，进入临终关怀行业后，诈骗了医保500多万美元，其间还经手了大量麻醉剂。

临终关怀机构一旦正式营业，就面临缺乏监管的问题。尽管患者普遍投诉护理质量低下，法规却只要求监察员每三年检查一次机构的运营情况。政府审查2012至2016年间的检查报告后发现，大多数临终关怀机构百弊丛生，没有培训员工、缓解疼痛和治疗褥疮等等。纵然如此，监管方却很少惩罚这些不良机构。根据政府问责局的数据，2014至2017年间，美国有4000多家临终关怀机构，政府只切断过其中19家的医保补助。

接受临终关怀须得放弃积极治疗，这可能会给那些尚未真正濒临死亡的患者造成麻烦。不久前，桑迪·莫拉莱斯刚从加州老年医保巡回服务热线专案经理的位置上退下来。她告诉我，一名癌症患者在不知情的情况下被人登记接受了临终关怀服务，失去了化疗的机会。还有些不知情的患者，没法做肾透析、接受乳房X光检查、报销救命药或进入肝移植等待名单。为解决寻常家庭的担忧，莫拉莱斯和她的社区搭档最近在全加州的老年公寓、图书馆和甜甜圈店里，张贴了英语和西语的警告。告示上写着：“你是否突然失去了看医生的资格？无法在药店买药？当心！你可能已经上当受骗，签了一项于你无益的医疗项目。”

临终关怀大多在私密的环境中进行，而那些想要抗议护理质量不佳的人，往往又因病情严重或顾忌太多而无法提出抗议，部分临终关怀机构就是利用了这一点。比如，有种增加公司收益的方法是，弃临终患者于不顾。2016年，《美国医学会杂志内科学纪要》上发表了一项针对60多万例临终患者的研究，发现12%的患者在生命最后两天没有得到临终关怀人员的探访。相比非营利性临终关怀机构，营利性机构的未到访率更高，确有其事的投诉也更多，而且一旦接近医保报销的限额，这些机构还会让大批患者出院。