基于私有云的护理信息系统建设与实践研究

关键词：护理；护理信息系统；医院信息化

0 引言

当今卫生健康事业蓬勃发展，居民健康需求日益增高。与此同时，人口老龄化等问题不容忽视。在国家倡导全面推进健康中国建设的大背景下，护理工作起到关键作用。将临床护理与信息技术相结合，建设信息系统是医院实现护理信息化的重要方式[1]。《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》指出，信息技术与卫生健康服务深度融合，为我国护理高质量发展提供有力支撑。《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》指出要“以患者为中心”，夯实基础护理，提高护理质量。医院服务水平的重要指标之一是护理质量，对推动护理工作流程化、规范化具有重要意义[2]。医院致力于提高护理信息化水平，建设完善的护理系统，以期达到节约护士时间、提升护理效率、改进护理质量、增进护理服务水平并提升患者护理满意度等效果。

此前，医院已建成一套护理文书/移动护理系统。随着医院发展和技术成熟，现有系统无法满足临床要求，具体表现为：

1） 系统卡顿：医院业务量和复杂度上升，系统架构老旧，运行速度降低。

2） 操作烦琐：护理文书数据无法自动关联计算，需要重复录入数据，加重临床负担。

3） 未达到评级要求：电子病历六级等评审重视数据互联互通和智能化，现有系统设计无法满足。

4） 可配置度低：功能改造须修改程序，缺乏可配置项。

5） 维护困难：随时间推移，系统维护难度剧增。

6） 医嘱不闭环：医嘱执行过程无法做到闭环，不满足管理要求。

7） 操作不安全：使用他人账号密码也能登录系统并填写护理文书，存在安全隐患。

为解决上述问题，医院基于新技术和架构，全面升级现有护理系统，建设一套基于私有云的护理信息系统，做到紧跟步伐，助力医院护理事业发展。

1 整体设计

1.1 私有云方案

云技术对云中软硬件和网络等资源统一管理，组成资源池，用于数据处理和共享。实现软件应用与硬件设备的分离，简化软件重新配置过程，降低软硬件升级的成本。云技术有利于提升医疗行业的信息化水平[3]，随着技术的普及，越来越多的医院将服务器迁移到云上[4]。在院内组建私有云，信息系统可以根据需要申请服务器资源，而云平台则定期进行数据备份，以确保数据的安全性。私有云部署在院内，资源专有，服务稳定。医院可以根据需要调整云端策略，这种方案具有部署速度快、可靠性高、通用性强、扩展性好等特点[5]，能够更好地为医院提供信息技术支持。私有云结构如图1所示。

1.2 架构设计

系统主要包含2台应用服务器和1台数据库服务器，均部署在院内私有云。应用服务器的云方案为VMWARE，配置为16核32GB主机，拥有300GB全闪存储和Windows Server 2019操作系统；数据库服务器的云方案也是VMware，配置为16核32GB主机，拥有800GB全闪存储和Red Hat 7.6操作系统。系统采用C/S架构，PC和PDA端均在院内网上运行，数据库为Oracle，采用Java和C#语言开发。

应用服务器部署了Tomcat、Redis、Nginx 等中间件。科室电脑客户端和PDA端向主应用服务器发送请求，主应用服务器处理请求并将其分发给次应用服务器。应用服务器运行移动护理主服务、自动更新、第三方Web文书调阅、体温单、文书生成图片、消息收发、消息队列、弹窗与患者同步等服务，并通过Redis 缓存数据库，与数据库服务器保持数据同步。

系统主要部署在住院科室，电脑客户端为临床护士提供患者查询、医嘱执行管理、体征录入、护理文书、健康宣教等功能；PDA端提供患者查询、医嘱执行等功能；通过第三方Web服务在浏览器上调阅和归档病历、查询报告。

1.3 流程设计

护理信息系统主要业务流程包括：

1） 患者入院，护士查看患者信息、填写入院患者护理评估表，并进行入院健康教育。

2） 护士进行患者评估，录入生命体征，生成体温单。

3） 护士通过PDA 扫码，执行抽血、输液、口服药、输血等医嘱，并查看执行明细和医嘱闭环情况。

4） 护士填写患者转运交接单，并与护工进行转运交接，完成患者流转。

5） 护士定期进行护理巡视，关注患者状况。

6） 护士填写出入量记录单、血压报告单、护理记录单等护理文书，并定期进行护理交班。

7） 患者住院期间，护士查看患者电子病历和检查检验报告。

8） 患者出院时，护士进行出院健康教育，归档病历，并查看出院患者信息。

9） 护士通过手机扫码登录系统，完成CA认证，以确保医嘱执行和护理文书审核均由本人操作。

10） 系统自动提醒药物执行、用血、待办事项、过敏史、高危药物、新增医嘱、危急值等信息。

2 功能设计

护理信息系统的功能主要由系统管理、患者全过程管理、安全登录、辅助功能、医嘱管理、生命体征管理、健康教育与临床报告、护理文书以及其他功能组成。这些功能分别实现了账号管理、患者管理、用户登录、辅助提醒、医嘱管理、生命体征管理、健康教育与报告查询、护理文书、数据共享等功能。各功能模块覆盖临床护理业务，有助于减少护士的工作量，提升工作效率。系统主要功能见图2。

2.1 系统管理

包括用户账户管理、角色管理、权限管理、科室病区管理、病区用户权限关联配置、自定义菜单配置、宣教知识库配置、特殊字符配置和自定义快捷访问。

用户账户管理支持密码长度控制、强度校验和用户图片签名设置；角色管理支持创建系统角色，如护士、护士长、管理员等，并支持设置角色权限；权限管理支持用户权限的添加、删除和复制；科室病区管理支持科室和病区的添加、删除和修改；病区用户权限关联配置支持按病区批量配置其下所有用户的权限；自定义菜单配置支持定制界面菜单项；宣教知识库配置支持创建、修改和删除健康宣教模板；特殊字符配置支持特殊字符的新增、修改、删除和快捷录入；自定义快捷访问支持用户将常用功能添加到快捷访问工具栏。

2.2 患者全过程管理

包括患者信息、转科患者查询、床位分组管理、我的患者、患者流转核对、患者流转查询、等级护理巡视、患者转运交接、出院患者查询和患者护理病历归档。

患者信息支持显示患者基本信息，如姓名、性别、床号、护理级别、联系方式、住址、身份证号、主治医生、诊断、饮食、过敏史，并支持在患者简卡上以图标形式显示患者状态，如高温、过敏史、新病人、新医嘱、手术标识、欠费标志、高危、病重、压力性损伤、坠床/ 跌倒。转科患者查询支持查询患者转科流转记录，以及转科后科室查看患者转科前病历文书。床位分组管理支持将床位分配至护理组，使护士能在所属护理组开展临床护理工作。我的患者支持护士快捷筛选本人所管辖的患者。患者流转核对支持扫描患者腕带，核对患者信息，并记录患者出院、入院、外出检查、入手术室、出手术室、回病房等流转信息。患者流转查询支持查询患者流转记录。等级护理巡视支持扫描患者腕带或床头卡，记录护理等级巡视情况。患者转运交接支持针对危重、血透、急诊、介入治疗、手术和普通患者在临床治疗转运交接时填写转运交接文书，以及支持转运前科室填写转运交接文书，转运后科室检查并核对。出院患者查询支持根据病历号、姓名、时间查看已出院患者信息。患者护理病历归档支持护士手动归档患者病历，设定时间并由系统自动归档，并支持病历送出和逾期病历查询。

2.3 安全登录

包括时间同步、权限登录和异常操作记录。

时间同步支持用户登录时，客户端自动同步服务器时间；权限登录支持用户根据权限登录系统相应模块和科室，以及支持忘记密码找回；异常操作记录支持记录用户使用系统过程中的异常操作，例如医嘱执行选错执行对象。

2.4 辅助功能

包括系统升级提醒和提醒管理。

系统升级提醒支持系统版本升级后，在客户端提醒护士；提醒管理支持维护提醒事件，满足事件提醒条件时，PDA通过消息和振铃提醒护士。

2.5 医嘱管理

包括医嘱管理、药物医嘱、检验医嘱、输血医嘱、护嘱执行、医嘱执行提醒、医嘱执行统计和医嘱闭环查询。

医嘱管理支持原始医嘱查看、新医嘱提示、医嘱拆分、医嘱执行记录查看和打印、医嘱补执行；药物医嘱支持普通输液、静配中心配药输液、针剂用药、口服药等医嘱闭环执行，支持输液瓶签和针剂标签打印、收药核对、配药扫描、复核扫描、用药核对、医嘱执行与巡视、执行结果回写、输液量导入护理记录等功能；检验医嘱支持标本采集、标本送检、退检执行记录和信息回写；输血医嘱支持取血、收血、输血执行核对、输血巡视、血袋回收和输血执行结果回写；护嘱执行支持护理医嘱执行记录与结果回写；医嘱闭环查询支持医嘱执行工作量和闭环执行率统计。

2.6 生命体征管理

包括体征录入、体征批量录入、体温单、对外接口、体征异常查询、体征趋势图、漏测查询、体征待测提醒、录入数据有效性校验、体征异常警示范围、满页提醒和体征异常提醒。

体征录入支持患者体征信息的床旁实时采集，例如体温、脉搏、呼吸、心率、出入液量、血氧饱和度、血压、血糖、身高、疼痛、各种引流管、体重、排便次数等；体征批量录入支持将同一时段采集的多个患者体征信息批量录入系统；体温单支持体温单修改、预览、打印、输出为PDF；对外接口支持提供数据接口供第三方系统调用；体征异常查询支持查询指定时间段内体征异常的患者信息；体征趋势图支持动态查询患者生命体征并显示单个生命体征的趋势图；漏测查询支持查询大便、体重、血压、体温等体征的漏测信息；体征待测提醒支持维护体征待测规则和检测时间点，提醒护士做体征测量记录；录入数据有效性校验支持判断录入数据有效性，例如体温只能录入数字；体征异常警示范围支持设定单个体征的异常值上下限；满页提醒支持患者体温单满页时显示满页提醒标志；体征异常提醒支持提醒查看体征异常的患者，例如体温、疼痛、血压、排便次数异常。

2.7 健康宣教与临床报告

包括健康教育、检验报告查询导入和检查报告查询导入。

健康教育支持标准健康教育知识库，针对患者不同病症进行床旁宣教；检验和检查报告查询导入支持在护理文书中导入患者的检查检验报告并标记异常值。

2.8 护理文书

包括常用护理记录单、常用告知书、交接记录单、评估工具、文书集成、文书统计质控、文书通用功能和个性化需求。

常用护理记录单支持一般护理记录单、危重护理记录单、出入量记录单、血压测量记录单、皮试记录单、手术护理记录、血糖单的录入、修改、预览和打印，同时支持数据共享和自动计算，支持血糖批量录入和血糖趋势图；常用告知书支持压力性损伤风险告知书、跌倒/坠床风险告知书、VTE风险告知书、非计划拔管风险告知书的录入、修改、预览和打印；评估工具支持出院评估与指导、评分趋势图、护理评分查询与汇总；文书集成支持通过Web服务将移动护理体温单和文书共享给第三方系统进行调阅；文书统计质控支持护理文书工作量与耗时统计，同时支持护理部和护长对护理文书质控审评；文书通用功能支持文书必填项校验、暂存和快速录入。

2.9 其他

包括医嘱执行数据共享、体征数据共享、护理文书数据共享、单点登录和护理CA。

医嘱执行数据共享、体征数据共享和护理文书数据共享支持将医嘱执行数据、体征数据和护理文书数据共享给第三方系统；单点登录支持系统采用统一登录和身份角色识别机制，实现与医院门户系统的单点登录对接；护理CA支持用户绑定CA key、审核护理文书时扫码并完成CA认证。

3 应用效果

目前护理信息系统已建设完成并投入院内使用，具有较好的效果。总计完成全院约90个住院病区的新版移动护理/护理文书系统切换。新版系统更易使用，模块化的设计降低了日常运维成本并提高可配置度，系统整体速度上升，移动护理与护理文书系统报障数降低约40%。实现输液、检验、输血等医嘱执行闭环和查询，整体闭环率约为91.28%，闭环轴示例见图3。上线提醒功能，实现用血、药物执行、高危药物、过敏史及新增医嘱自动提醒。上线护理CA功能，简化系统登录方式，确保护理文书审核等操作的安全性。实现病历归档无纸化。减少了临床护士的工作量，提高了护理质量和工作效率，使护理部和科区护长更精准地获知临床工作情况，辅助决策并提高管理水平[6]。降低了服务器和系统运维成本，更好地为临床提供服务。

4 结束语

医院护理信息化建设尤为重要。成熟的护理信息系统能够为临床护理工作带来有效帮助，提升患者就诊满意度和护理服务水平。智能化的护理系统保证了护理信息的完整性、准确性和规范性，为护理科研提供数据基础[7]。目前护理信息系统仍有改进空间，例如进一步减少系统故障频率，节省临床时间；增加更多种类的智能提醒，简化临床工作；继续提高闭环执行率，保证护理服务质量；加强护理信息系统与院内各系统的联通和业务交互，形成高效的体系化架构，为患者和医护人员提供更好的服务与支持。护理信息化建设需要明确总体建设思路，优化顶层设计，明确建设要点[8]，结合医院护理实际情况，建设满足医患需求的系统，提供稳固的信息化支撑，使信息技术在医疗卫生领域发挥更大作用。