《作业治疗实践框架：领域与过程（第四版）》浅析

[摘           要]  2020年8月，美国作业治疗协会（American Occupational Therapy Association，AOTA）发布了《作业治疗实践框架：领域与过程》第四版文件（Occupational Practice：Domain and Process，OTPF-4），对作业治疗专业的范围和最新进展进行了详细阐述，通过对OTPF-4内容的解读分析，展示作业治疗的真实内容及本质内涵，旨在加深、更新对本专业的理解，帮助作业治疗教师更好地把握作业治疗教育方向，帮助作业治疗师更好地提供作业治疗临床服务，同时也为康复管理者帮助作业治疗回归专业初心提供蓝本。

[关    键   词]  作业治疗;作业治疗实践;领域与过程

[中图分类号]  R-33                   [文献标志码]  A                  [文章编号]  2096-0603（2022）10-0124-03

一、OTPF-4对作业治疗的定义

OTPF-4[1]沿用了世界作业治疗师联盟（World Fede-ration of Occupational Therapists，WFOT）2012年的作业治疗定义：“作业治疗是一门以客户为中心，通过有意义、有目的的作业和活动来促进健康与幸福的医疗卫生专业”;而作业是“人们独自或与家庭、社区成员共同进行的，使用时间、为生活赋予意义和目的的日常活动，包括人们需要、想要和被期望做的事情”。

OTPF-4认为，无论一个人处在哪个阶段，都无时不刻不在参与作业，无论能力如何，都有权利追求自己的理想作业。人们在作业参与中得到成长和发展，体验到身心的完整性，如果人们的作业生活丰富而平衡，在自我照料、社交等各个方面都有充分的参与，那么健康和幸福就会自然而然地得到维持和改善。

OTPF-4在“客户因素”的“身体结构”一节中指出，作业治疗师需要广泛了解身体功能及功能间的相互作用，但不是关注重点，其目的是为了明确功能对作业参与的影响，以最大限度地帮助客户参与。治疗过程关注的重点是客户目前能够做什么、想要做什么，以及如何努力去完成自己想做的事情，而健康是整个过程的副产品。

正如作业治疗的前辈Dunton教授在阐述作业治疗的目的时所说：“激发起人的兴趣、勇气、自信，通过健康的活动来治疗训练身心，克服躯体、心理、社会环境等各种障碍，就能重新为社会生产和发展做贡献。”Barton说：“作业治疗不是造物，而是造人。”[1]

正是这种对作业和健康之间相互关系的认知，将作业治疗和其他专业区分开来。

二、OTPF-4的主要内容

OTPF-4包含两个主要部分：领域和过程。领域是指实施作业治疗时需要考虑的各方面内容，包括作业、情景、表现技能、表现模式、客户因素;过程是指治疗过程中所采取的行动步骤，包括评估、治疗、结果。

（一）作业治疗领域

作业包含日常生活活动、工具性日常生活活动、健康管理，休息和睡眠、教育、工作、游戏、休闲和社会参与。

1.作业

针对业内经常混淆使用的“作业（Occupations）”和“活动（Activities）”两个术语，OTPF-4专门进行了区分说明：“作业”是客户在日常生活中参与的个性化、对个人有意义的活动，而“活动”是一种客观的、与客户自身的情景无关的行动，所有的“作业”都是“活动”，但“活动”不一定是作业。

作业和活动都可以作为治疗师的干预手段，所有的作业既是治疗方法，又是作业治疗所要达到的目的。例如，治疗师让客户进行“准备晚餐”这项作业，让客户通过切蔬菜等活动来改善手的精细运动功能，最终使客户真正获得了独自准备晚餐的能力，就达到了治疗的目的。

2.情景

情景是每个客户个体化背景的总称，包括环境和个人两种因素。客户要想实现真正的回归，必然离不开与外界的互动，因此作业治疗师不能只着眼于功能状况，还要考虑客户是否能在所处的情景中最大限度地发挥现有的功能。

环境改造就是通过情景层面提高作业表现的方式之一，例如在偏瘫患者家中的墙壁上安装扶手、与社区工作人员合作在小区内安装无障碍滑道等。

但OTPF-4中的环境因素不仅包括人们生活的物理环境，还包括社会中人们持有的观念、态度等因素。例如下肢截瘫患者可以胜任公司的文职工作，但基于一些担忧或歧视，公司不会聘用他们;再如，市政规划者在设计景区时，不会考虑残障人士的出行问题。

环境改造可以通过与工程师、社会工作者的合作来完成，社会对残疾人的态度和包容度等抽象的观念因素也是作业治疗师需要考虑的情景领域的一部分，需要通过宣教、倡议等方式，付出更大范围、更长时间的努力去做出改变。

3.表现技能和表现模式

表现技能包括运动技能、过程技能、社交技能;表现模式指客户在特定背景或文化规范影响下形成的习惯、例程、角色和仪式，体现一个人的生活方式，以及花在生产性、恢复性、休闲性等各种活动上的时间的比例。

作业表现不只由客户的能力决定，也会受到表现模式的影响，如果客户拥有足够的能力，但不在生活中恰当地应用，就可能会导致参与受限。例如，一位营养师不自己做饭，而是每天吃快餐;一个孩子通过玩游戏来锻炼手眼协调功能，导致过度沉迷游戏……都会影响健康状况或是降低其他作业的参与表现。

作业治疗除了帮助客户提升各项能力之外，也要了解客户在生活中是否真的会使用在治疗中习得和提高的技能，花在各项作业上的时间是否合理，帮助客户建立良好的习惯、例程，充分表达角色、履行职责，才能最大限度地促进健康、提高参与。

（二）作业治疗过程

作业治疗的过程包括评估、治疗、结果。

评估包括作业概况和作业表现分析，作业概况通过直接询问问题，获取客户与作业相关的历史信息，例如，客户曾经参与过哪些作业，寻求治疗的目的和主要关心的问题是什么，价值观和兴趣如何等，以此来初步了解客户的情景、客户因素和表现模式。作业表现分析则是通过观察客户实际完成某项作业的过程，来评估表现技能的高低，并根据发现的问题选择合适的量表进行进一步的更加细致的评估。

根据评估结果确定作业需求，即客户完成一项作业所需的条件有哪些，制订满足这些条件的治疗计划，然后实施治疗。治疗可以是直接面向客户的，例如在康复科治疗室进行ADL能力训练，也可以是间接对客户有益的，例如向市政规划部门倡议，在地铁站等公共场所修建更好的无障碍设施;可以对某个客户进行单独治疗训练，也可以开展团体治疗训练。

在整个治疗过程中和治疗结束时都要对客户进行再评估，多方面衡量客户通过作业治疗取得的进展。

尽管提高客户独立完成作业的能力是作业治疗的目的之一，但OTPF-4对“独立”给出了新的定义，并非是身体必须与环境或物体接触才是“独立”，客户在经过改造的环境里行动、使用设备进行辅助，或是指示他人代为完成某项活动，只要客户对目前的状态感到满意，都可以算作是拥有独立生活的能力。

OTPF-4还引入了患者结果报告（Patient Reported Outcome，PRO），将其作为结果评定的方式之一，PRO是指“直接来自患者的、没有经过临床医生或其他人员描述诠释的所有健康报告”，可以包括外貌、信心、幸福感、生活质量等多个方面的改善。因为评估量表显示的治疗进展与客户主观认为取得的治疗进展通常并不一致，因此需要使用PRO来了解客户经过治疗后的主观感受。

三、作业治疗的受众

国外的作业治疗文件通常将受众称为客户（Client），之所以不用“患者（Patient）”这个词，是因为作业治疗的对象也包括健康而有需求者、亚健康人群、患者的家人及其利益相关者。

OTPF-4将作业治疗的受众分为三个层面：个人（Person）、团体（Group）、群体（Population），个人即客户本人，也包括其照护者;团体是个体的小范围聚集，如家庭、班级;群体是拥有某种共同点的人群集合，如某校的所有学生、某社区的所有卒中后幸存者。

治疗可以从三个不同的层面出发，利用各种平台的资源来取得治疗效果。以患糖尿病的中学生客户为例：个人层面，对该学生进行医学知识教育，培养定期检测血糖的习惯;团体层面，以校内所有糖尿病患者为治疗对象，治疗师与校方合作，购置血糖监测设备，由校方来对所有患者进行统一的指标监控;群体层面，以所有在校人员为目标，向校方建议提供多样化的食物选择，满足各种不同的需求。

医院里开展的都是针对个人的治疗，相对于此，团体层面的介入要求治疗师找出成员面临的共性问题，提供通用的解决方案，提高效率的同时也能节省资源;群体层面是更宏观的介入角度，通常是通过争取推行某项政策、改造城市社区环境等手段，来为特定群体争取利益。

四、讨论

由于我国的作业治疗学起步较晚，专业水平有待提升，因此面临诸多问题，例如，设置专业作业治疗室的机构少、开展的业务基础单调、作业治疗师人数少、专业教育薄弱、患者接受认可度低等[2-3]。但作业治疗专业有着良好的发展前景。随着康复医学在国内的发展，越来越多的医疗及康复机构将综合康复治疗师细分为物理治疗师、语言治疗师、作业治疗师、假肢矫形师等亚专业，向更完善的康复医学体系推进[4]。2019年，中国康复医学会作业治疗专委会发表了适合我国国情的《作业治疗实践框架》[5]，梳理了作业治疗的定义、范围、流程，使国内的作业治疗体系更趋成熟。

同时，在加速外科康复等与临床科室越来越深入的合作中，作业治疗起到了缩短平均住院日、增强患者出院后的安全意识、提高医疗服务满意度等积极作用[6]，作业治疗不仅仅对于患者躯体功能的促进有明显帮助，更重要的是其充分关注整体的人，关注其生活活动和社会参与，并充分考虑人与环境的互动[7]，也越来越受到医务人员、患者及家属和社会的重视和认可。

随着社会需求的提高，作业治疗专业将面临新的机遇和挑战。自2012年以来，国家层面发布了多份文件对作业治疗的内容进行规定、要求和支持，如卫生部发布的《康复医院建设标准》[7];国家卫健委在2020年3月印发了《新冠肺炎出院患者康复指南（试行）》，为患者的回归、生活、活动赋予更现实的意义[8-9]，作业治疗的角色尤为重要。运用更适应当地文化环境的作业治疗策略[10]，有助于实现作业治疗的科学价值。OTPF-4为我们提供了一个工作蓝本，帮助治疗师突破观念和场地的限制，更好地开展治疗工作。只有积极提高从业人员素质、专业技能水平，才能为民众提供更好的作业治疗服务。

参考文献：

[1]The American Occupational Therapy Association.Occupational Therapy Practice Framework：Domain and Process—Fourth Edition[J].The American Journal of Oc-cupational Therapy，2020.

[2]丹羽敦，戴东.作业治疗的特性与日本作业治疗的现状[J].中国康复理论与实践，2002（9）：57-59.