神木以南：南北差异下的榆林医改

( 姜纯明和陪伴了他31年的老出诊箱 )

试点的扩展

陪伴了姜纯明31年的老出诊箱今年终于可以“退休”了。这个书包模样的人造革包包印迹斑驳，红色的“赤脚医生代表会议”字样清晰可见。姜纯明是米脂县卫校的第一批学生，1974年开始在张岔村行医，那时候张岔村卫生室还叫合作医疗站，是整个米脂县的试点之一，而像姜纯明这样，经由生产队推荐到县上接受了两年专业培训的年轻人，更是乡村基层医疗卫生工作被寄予厚望的中坚力量。村里另一名医生在1983年转行后，姜纯明就成了唯一的村医。如今的张岔村有村民560多人，54岁的姜纯明依旧是唯一的村医。

取代古旧出诊箱的是一个银灰色金属工具箱，同时到来的还有新的体重秤、检查床、药品柜和资料柜。35年以来，这是张岔村卫生室第一次彻底“改头换面”。姜纯明的兴趣全部转向了这些新设备，把裂开了大口子的老出诊箱扔到了墙角露天的杂物堆里。由省、市、县三级财政按照每个村卫生室3000元的标准配备的基本设施，足以让姜纯明这样曾经的“赤脚医生”们惊奇而欣喜。今年是榆林市农村医改的第四年，整个医疗卫生体系自上而下，覆盖到最终端的改变，正经由这些可触碰的物质载体，直观地显现出来。

其实榆林市的农村医疗改革起步并不算早。虽然2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民，但各省进展不同。榆林市卫生局局长王存田向本刊记者回忆：“陕西省的新农村合作医疗（以下简称新农合）试点从2004年才开始。”第一批选的试点只有三个：“延安的洛川、咸阳的彬县和商洛的镇安。”这三个地方分别位于陕北、关中和陕南，它们的共同特点是“地理位置上有代表性、卫生基础比较好、财政一般”。

到了2005年，陕西省的新农合试点增加到10个，基本上每个地市有一个，榆林也在其中。当时榆林市北部的好几个县都想争取做试点，王存田说：“靖边、定边和神木都很积极，尤其是神木，最早提出要求。”榆林市的第一个新农合试点也就给了神木。其实除了积极性，经济指标也是重要的考评指标之一，坐拥密集资源的神木县，随着能源价格的上涨，财政收入实现了迅猛增长。不止是神木，整个榆林市的财政也因为资源开发和能源价格的飞涨有了根本性变化。2003年，榆林市地方财政收入26亿元，自新中国成立以来第一次实现了财政收支平衡，告别了“端着金碗讨饭吃”的历史。

( 佳县县城与山西临县隔黄河相望，在榆“南六县”里，佳县的地方财政收入排位靠后 )

榆林市位于陕西省的最北部，与内蒙古和山西接壤，下辖12个县（区）。因为资源分布的不均衡，南北经济差异悬殊，但农业人口的比例都在90%左右。试点的推进按照经济发展程度，由北往南逐步扩大。王存田告诉本刊记者，榆林的新农合分四个阶段，“2006年，靖边、定边、府谷3县是第二批扩大试点县”，这三个同样是北部经济发展迅速的县。作为市政府所在地的榆阳区，当时虽然具备了相应条件，但未能入选，因为按照当时的国家政策，新农合的重点是农村，“区上不让搞试点”。“到了2007年1月，榆阳、绥德、子洲、横山4县区成为第三批扩大试点县”，除了榆阳和横山，其余两个都是南部县。榆林市原定计划是2008年12个区县实现新农合制度的全覆盖，但实际提前了差不多一年。因为2007年“两会”期间，陕西省领导高调做了承诺，所以全省新农合的进程开始大幅度提前。“两会”后，同年4月，“佳县、米脂、清涧、吴堡南部4县迅速被列入新农合试点新增县”，至此，榆林市实现了新农合制度的全覆盖。榆林市的节奏，不过是整个陕西的一个缩影。

榆林的设计

( 米脂县桥河岔乡卫生院路旁的这片空地是村民们农闲时下棋、拉家常的地方 )

从榆林市中医学院毕业之后，薛秉胜于1996年分到清涧县的卫生系统，在基层工作6年后，调任榆林市卫生局的农卫科，对口负责的依旧是基层的农村医疗卫生工作。薛秉胜告诉本刊记者，自己赶上另一个好时机，2003年全国的新农合试点工作其实已经陆续开始。他在农卫科的工作重心，从这一年开始迅速转到新农合上。

新农合简单地说，就是一种以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。每年由中央、地方各级财政和农民自己分别拿出不同份额的钱来，组成一个新农合基金。然后依据设计好的一整套制度，合理分配使用这一笔基金，让参合的农民在就医时能报销相应比例的费用，享受到相对有效的医疗保障。新农合试点自然需要由卫生系统来推进，大的框架已经从上到下制订好了，但全国各地的情况差异太大，所以各个试点推行的时候，都需要因地制宜地做一些具体调整。市卫生局农卫科要负责的，就是为底下12个县（区）新农合政策的具体制订以及实际运转中出现的具体问题提供指导。

( 晚20点，米脂银城社区高佩芝夫妇办的社区卫生室里还有输液的病人 )

薛秉胜很快就发现，在整个新农合工作中，“筹资只是最简单的一环”。2005年神木试点的时候，新农合的筹资标准是人均30元，其中农民出10元，中央财政出10元，省、市、县三级财政按比例共同负担10元。因为需要农民负担的只有10元，所以筹资工作的难度不算太大，只是一开始需要费些工夫来做宣传，让农民能慢慢理解。“关键还是在于整个合疗资金如何分配、使用以及监管的制度设计。”

这是项全新的工作，谁也没有经验，薛秉胜们需要从零开始，从中央、地方的各种文件之中先寻得框架性的指导，然后结合本市各县的实际情况以及医疗数据汇总分析得出的结果，再来做更细致的规定。新农合制度设计中，各种指标的确立最为关键。它们包括报销的起报点、封顶线、报付比例等等。其中起报点和报付比例显得尤其复杂，在外省市，以及本省市、县、乡镇各级医院和村卫生室就诊的报销费用呈现几何级差，这种设计的目的，“就是通过适当的差异来引导农民就近医疗，实现医疗资源的合理分配”。王存田告诉本刊记者。

( 新兴的盐化工项目使米脂经济迅速发展，老城区往西，新县城里已是高楼林立 )

薛秉胜比较发现，陕西省的新农合试点，在制度设计上有几个显著特点，“首先是率先开始做单病种定额付费，第二就是‘直通车’报销”。薛秉胜解释说，前者是根据全省医疗卫生数据的汇总，选择出一些在实际治疗中方便诊断、具备可操作性的病种，根据医院的级别确定出包干费用，病人就诊可按不同医院的报付比例给予报销，如果费用超标，那么超出部分由医院自行支付。薛秉胜说：“单病种方案，不仅可以让农民看病心里有数，也可以控制医院的医疗，合理使用合疗基金。”而“直通车”指的是方便病人的报销程序，“病人出院当天，所有费用结算清楚之后，病人只需支付自费部分，由新农合报付的部分，由医院先行垫付，再与新农合基金按月结算”。在薛秉胜看来，这两项政策都是实实在在替农民着想，“不仅替他们节省了治疗的费用，也免去了结算费用时自己东奔西走的麻烦”。

2005年开始的神木试点，在陕西省的制度基础上，还体现出其他特点。当时许多新农合试点采用的是“住院报销加家庭账户”的模式，就是按合疗证设立家庭账户，账户上按比例留下一部分钱，农民在门诊时可以按比例直接销账，如果有剩余，可以累积到下一年。薛秉胜解释说，新农合设立之初，就是为了避免农民因大病返贫提供保障，所以在资金使用上倾向于大病报销，在设立了各级起报点之后，资金基本集中于住院报销。一方面体现了集中资金办大事的原则，但另一方面也带来了相应的问题，受益面过窄。后来统计的数据证实，住院报销模式下的新农合的实际受益面在5%以内。

( 米脂县桥河岔乡卫生院院长杜少平 )

家庭账户制度的初衷，是希望能让更多的农民成为新农合的受益者。但实践证明，这种模式在实际操作中非常麻烦，相当有限的报销比例也使得这项制度形同虚设。此外，账户资金可累积的规定，不仅与新农合资金必须当年消化的基本规则相悖，还带来了潜在的风险。事实上，2007年之后，卫生部就明确提出，不再提倡设立家庭账户。在这一点上，薛秉胜觉得，“一开始就只选择了住院报销”的神木，显然走在了前面。

不仅如此，在封顶线标准上，从神木试点开始，榆林市的标准就是2万元，超过了陕西省1万元的标准。薛秉胜向本刊记者回忆：“刚开始，省里面还是觉得榆林的标准一下子定得太高了，但榆林市坚持，标准高才能办大事，为农民解决实际问题。”榆林的底气来自当年的财政增收，2004年榆林当年财政增收14.3亿元，相当于“十五”初年的2001年全市财政收入的总和，财政收入在全省11个市区中仅次于西安、延安，位居第三。

合疗办的烦恼

在米脂县见到常建团的时候临近中午，拿着各种单据到他办公室里来的人还是络绎不绝。从米脂县卫生局副局长调任米脂县合疗办主任之后，常建团的工作量一下子猛增了若干倍，米脂县新农合试行的这两年，他的节假日几乎都泡汤了。

新农合作为榆林市“民生八大工程”的重点之一，从2005年开始摆上了榆林市政府的议事日程，相应的管理机构也自上而下设立起来。市政府层面，成立了榆林市新农合医疗协调领导小组，由主管市长任组长，领导小组下设办公室，设在市卫生局，增加5名编制，并将新农合工作列入考核各县区政府工作的内容。而各县区，也相应地建立起配套的新农合管理委员会，由县长任主任，分管副县长任副主任，卫生、财政、民政、计生、审计各部门的负责人共同组成管委会。管委会下设办公室和经办中心，榆林市要求，各县至少要抽调一名卫生局副局长来担任合疗办主任，同时给予相应的编制，配备工作人员。

常建团和榆林“南六县”的其他卫生局副局长一样，属于临危受命。榆林市新农合全覆盖的步子临时提前，留给他们的准备时间几乎是空白。米脂是2007年4月新增的最后一批试点县，最开始抽调出来的只有常建团和卫生局另一名从事统计的同事。任务下来后，他一时有些蒙，“根本不知道咋搞”，只好先出去“取经”。4月13日，他先去了神木，然后是绥德，而绥德的试点在4月份刚开始。常建团向本刊记者回忆：“看了一圈，就算是有了直观感受，马上着手开始搞我们自己的，一开始也只能是模仿，大的方面都是一样的，慢慢做起来以后，在细节上才逐步有了自己的特点。”

2007年的时候，榆林市的新农合筹资标准已经从人均30元提升到50元，其中农民依旧只需支付10元，中央财政承担20元，省、市、县三级财政共同承担20元。陕西全省地区经济差异很大，因此省市县三级财政共同承担的部分，根据地区贫富差异也有所不同。在神木那样的富裕县，这个比例是4∶3∶3，而在米脂这样的国家级贫困县，比例有所差异，市财政需要承担更高的份额，而县财政的支出相对缩减。当年米脂县参合农民超过16万人，应筹集到位的合疗基金有832.6万多元，实际到位808万多元。

米脂合疗办也于2007年8月8日正式成立，是隶属县卫生局的正科级事业单位，机构编制7名。除开正副主任，共有5名工作人员，他们要负责全部800多万元资金的合理支配和使用。这笔钱还在不断扩大，榆林市的新农合筹资标准在随后的两年中不断提升。2008年人均标准90元，农民依旧只负担10元，中央和地方各承担40元；2009年，人均标准100元，原本农民需要承担20元，中央和地方依旧各自承担40元，但榆林市财政额外多拿出了一笔钱，人均多支出10元，把农民的自付费用减少了10元。王存田对本刊记者解释说：“今年中央出台了要增加农民收入的政策，市财政多增加人均10元的投入，也就相当于让农民增加了10元的收入。”

常建团计算过，2008年，米脂全县的地方性财政收入不过2015万元，而当年到位的新农合基金已经达到了1568多万元。2009年，合疗基金已经超过2000万元，而地方财政预计的收入大约是2700万元。这些数字在与神木和米脂毗邻的佳县更加引人注目，这个与山西邻县隔河相望的小县城，没有能源，只盛产红枣，可地方缺乏成规模的精加工企业，享有盛名的红枣更多还是以低廉的批发价流向中间商。所以佳县不仅历来是国家级贫困县，放在榆林的“南六县”里，也是垫底的。佳县在2007年4月进入新农合试点，当年筹集到的合疗基金是952万多元，而当年的地方财政收入也不过1158万元。到了2008年，合疗基金是1756万多元，而当年地方财政收入只有1400万元，合疗基金已经超过了全县的地方财政收入。“这个差距还在扩大。”佳县合疗办主任闫继耀告诉本刊记者，“2009年，合疗基金已经超过了2000万元。”

闫继耀和常建团因此都有着相似的感慨，“许多人都以为我们合疗办是有钱又清闲的地方，管着和县地方财政收入相当的钱，只用坐在办公室里看看文件，签签字，其实根本不是这么回事”。“这么一大笔钱，谁都会盯着”，这些关注就像舞台上的大型聚光灯一样，把合疗办放在了无所遁形的位置上，他们说：“更加每个细节都不能出纰漏，这是关系到农民的事情，一旦出事，任何事都是大事，所以平时开会，领导强调的都是时刻要警钟长鸣。”

资金的运作

闫继耀的办公室里堆着几十个白皮纸箱，虽然上面都写着“黄河滩枣”，但里面装的，其实全都是合疗资金报付使用的档案资料。那些还只是2008年的，2007年的堆放在另一间小屋里。常建团的办公室也差不多，文件柜里也是满满当当。每一笔合疗资金的报付，都需要有一套完整的资料，从病例、处方到收费单据、合疗证复印件，一项也不能少。

因为陕西省实行的是“直通车”报销，所以各县合疗办只需要每月与各级医院的合疗科进行结算。医院把这一整套的资料交上来，而他们需要一项项核对，不仅要校验真假，还需要按照报付标准来进行重新核算。比如榆林市规定，新农合基本用药必须参照《陕西省基本医疗保险和工商保险药品目录》，儿童用药放宽用药范围，但采取价格控制，各县都要推行价格控制用药，单价40元以下的药品为常用药，40元以上的为自费药，使用时主治医生必须征得患者或家属同意并签字。此外还有更详细的比例规定：自费药品不能超过总药费的10%，药费不能超过总治疗费的45%，大型设备检查阳性率不能低于75%。超过百分比都有相应的罚款。

常建团感叹，虽然合疗办是管钱的单位，但实际运作中，“根本见不到一分钱”，合疗基金通常都是分几步到位，首先是各乡镇负责收集农民自筹资金，这笔钱收上来后，先打入一个收入专户，等中央和地方各级财政的钱陆续到位，再转入另一个由财政局管理的财政专户。等到参合农民发生了实际医疗费用，需要报销的时候，由合疗办按月一笔笔与预先垫资的各级医院结算清楚，统计出来，打报告，财政专户再将钱拨付到另一个支出专户中，直接拨付到各级医院。

不仅如此，常建团告诉本刊记者，合疗办为了保证资金的正常运转，还必须额外做大量的统计分析工作。他顺手从桌上一大摞的文件中抽出一张统计表，上面是2009年3月米脂县全部10个乡镇卫生院的报付情况。罗列的栏目，不仅包括就诊人数、报付总额，还细致到住院天数、药品费用、人均住院费用和日均费用和药品所占费用比例。这些数据，都是每月资金风险分析的依据。很简单的道理，“一开始谁也不知道医疗费的支出究竟是什么样子，可再怎么样，也必须保证合疗资金能使用到年底，而且按照国家的相关规定，当年资金需要当年消化，不得累积。”常建团说，“这也就要求我们自己必须对资金做到心中有数”。

当各县的合疗办在制度设计和具体运转上遇到问题的时候，薛秉胜所在的农卫科就成了问题汇总的地方，他也得以从全市的层面，更清楚地看到新农合的摸索进程。薛秉胜觉得，“就是因为前期的风险控制做得很好，所以榆林各县的合疗基金从来没有出现超支的状况”。不过，不超支只是一个方面，按规定，合疗资金中需要抽取10%作为风险基金，统交省卫生系统管理，风险基金分3年提取，每年提留比例为3%，剩余的钱需要在当年基本消化。这就让各县的合疗办又多了新的任务，“二次报销”。

常建团和闫继耀都觉得，“二次报销”更为复杂，“到底选择哪些人作为二次报销的受益群体？”卫生系统的看法一开始都各不相同，有人提议应该考虑那些情况特殊，遗失了单据或者没有选择定点医院的人，也有人提议，应该是家境困难，医疗费支出大的家庭，每一种听起来都很有道理。米脂确定的二次报销标准是住院费1万元及以上的人群。常建团很清楚，医疗费用支出的高低与现实的家境贫富不能画等号，但新合疗必须考虑到实际执行过程中的可操作性，尽可能做到在标准层面“一碗水端平”。就像薛秉胜感受到的，虽然农村工作是最要求公平公正的，但毕竟没有绝对的公平，“新合疗制度只能尽可能完善地搭建起一个整体公平的框架，保证在制度约束下个人机会均等地受益，还有其他的财政项目，比如大病救助和民政其他的救济款项，可以成为这个制度下新的补充，共同达到覆盖面更广的相对公平”。

复杂的监管

虽然是星期六，但佳县合疗办的办公室还是准时7点半就开门了。扫地、擦桌子，从进门开始，李毅霞就没闲过。“合疗办是个窗口，什么时候都得有人。”李毅霞已经习惯了这种节奏，“农民不分周六周日，到县城里办个事不容易”。她是佳县合疗办的稽查员，总共7人编制的佳县合疗办，稽查员只有3个。他们的任务，不仅包括对全县各级定点医院的报销账目做核查，还需要沉下去，不定期地到底下的乡镇卫生院做实际抽查。

为了合疗基金的风险控制，榆林市和各县都制定了相应的惩罚标准，除了药费标准和检查阳性率标准之外，甚至还细致到住院日均费用。米脂的标准是乡镇卫生院日均费用100元，县医院200元；而佳县的标准是乡镇卫生院100元，县医院300元。以一个季度为周期，取平均值，医院超出部分，每超1元处罚100元。这些标准是依据各医院前3年的数据汇总得来的，薛秉胜说：“虽然不能说绝对正确，但至少可以在一定程度上确保合疗基金得到最合理的使用。”

每个月的25日到下个月5日，都是李毅霞最繁忙的时候。定点医院的报销单据都上来了，而合疗办必须在下月底之前完成结算，把钱打到各医院的账上。除了这些大额往来，还有那些因为各种原因，在非“直通车”的外省市医院看病，需要新农合按比例给予报销的额外单据。忙到半夜对李毅霞来说是常事，尤其是年底，“基本上都要凌晨1点才能睡”。

榆林市的新合疗工作一开始就制定了一个原则，合疗办工作人员必须对定点医院分片包干，“沉下去”监管。对于这个原则，薛秉胜一开始也有疑虑。他觉得，原本合疗办的人手就很紧张，还要这样“沉下去”似乎不太科学。可这个制度实际运作起来之后，薛秉胜发现，这个原则不仅必要而且非常有效，可以从源头上保证新合疗制度的顺利运转。

米脂县桥河岔乡卫生院院长杜少平从业30年，他原本已经就职县医院，因为大女儿毕业分配到了桥河岔乡当老师，1999年他也主动申请调任桥河岔乡卫生院，如今女儿早调回了县城，可他还和老伴坚守在乡里。1999年的桥河岔乡卫生院，和绝大多数的乡镇卫生院一样破败不堪，医疗设备只有“老三件”：听诊器、血压计和体温计。门诊病人一年才几百人，而且绝大部分只是买药。而他的工资，财政只能保证50%，剩下的需要自谋出路。

随着新农合的试点，杜少平感受到了真切的变化。榆林市从2004年开始，市财政每年拿出1000万元，投入到基层乡镇卫生院的建设，此外还有不同数额的专项医疗设备基金。乡镇卫生院的人员工资，也从2004年开始，全部进入县财政预算，全额支付。与此同时，乡镇卫生院的人员培训也在同步进行，各乡镇的医生们轮流到县里和市里接受全科培训。王存田把这些步骤形象地解释成“先搞好基础建设，然后稳定人心，再培训人才，循序渐进，这样才能彻底改变乡镇的基础卫生医疗状况”。

杜少平的乡卫生院陆续拿到了30多万元的建设资金，也陆续从市里得到了X光机、显微镜、心电仪和血常规化验等设备，现在，他的卫生院已经能够提供相对丰富的服务。按照米脂县新农合的报付规定，村民就诊乡镇卫生院，起付线为80元，报付比例高达75%；而就诊县级卫生院，起付线是300元，报付比例65%；到市级医院，起付线800元，报付比例45%。所以随着新农合的推广，到杜少平的卫生院来看病的人数也明显增加。但杜少平很快也发现了自己要面临的问题。为了拿到预先垫付的报付补偿金，他不仅需要向县合疗办提供包含病例和处方在内的一整套规范档案，在款项支付之后，还必须每月做出一个公示表格，详细地列出患者、合疗证号码、病种、治疗时间、总费用和补偿金额。卫生院一进门的墙上，就贴着这些表格，来就诊的病人可以清楚地查看。杜少平向本刊记者感叹：“医院的财务和运转情况，甚至包括治疗，这下全变得通通透透了。”

榆林市对于村卫生室的投入从今年开始，每个卫生室的标准是3000元，省财政承担1000元，其余由市县共同承担，榆林的政策又对“南六县”做了倾斜，2000元都由市财政支出。这笔资金是为了给从今年开始试点的门诊统筹打基础。薛秉胜向本刊记者解释：“门诊统筹是对住院报销的一种补充，目的也是为了扩大新农合的实际受益面。”“门诊统筹和以前试行的家庭账户有类似之处，都是提供一个门诊报销的比例，区别在于，门诊统筹的资金也必须当年消化，不能累积。”

榆林市的门诊统筹从今年5月1日开始，报付政策倾向于村卫生室和乡镇卫生院，以米脂为例，报付比例是人均筹资标准的20%，今年就是20元，以家庭为单位，如果一家5口，那么报付的封顶线就是100元。每次门诊报销的比例，村卫生室为40%，乡镇卫生院为35%。其实算下来，单次门诊，农民能报付的比例还是很有限。但就为了这有限的比例，合疗办需要承担的工作量又加倍了。虽然钱少，但报付的文件一样也不能少，而且合疗办需要沉下去监管的层级，又多了村卫生室这样一个部分。

但对于乡村医疗的变革来说，门诊统筹具有更深远的意义。这是村级卫生室在新合疗改革中享受到的第一轮政策，各村卫生室的医疗能力也就必须得到相应的增强。普惠医疗的层级开始惠及最基础的卫生系统层面。姜纯明的村卫生室是米脂最早的试点之一，按照常建团的想法，这个事情不能急，只能“成熟一个，推广一个”。常建团也会觉得有些头痛，“那些赤脚医生们根本就没有写病历的习惯，而门诊统筹的报销，同样要求有完整文件，这也等同于乡村卫生室一级规范医疗的开始”。6月4日来到张岔村的时候，姜纯明村卫生室的重新装修也接近尾声。虽然他依旧没有接班人，但他并不担心，“现在政策这么好，等到我真的退下来，一定会有年轻人来接替我”。

事实上，在完成了新农合一系列规则的制定之后，王存田发现，“其实各县的合疗办在某种程度上，做了许多规范医疗的工作，承担了应该由医政部门来完成的工作”。而这些复杂的工作，各县全部要由合疗办的寥寥几个人来完成。闫继耀和常建团都给上级打了好几次报告，要求增加编制，这是一个复杂的程序，他们要的人员都还没有到位。闫继耀计算的比例，是“合疗办至少要按照每1万人配1人的比例来给编制，才勉强够用”。而现在，他们有的，依旧只是7个人。

薛秉胜因此感慨，与城镇职工的医保相比，“合疗办是以最少的人员，管理着最庞大的资金，为最广泛的群体服务”。即便如此，因为各项制度前期就做到了规范到位，目前榆林市各县合疗办的资金都没有出现问题，闫继耀和常建团更是自豪，县里纪检和监察都来查过他们的账目，“什么问题都没有，在年底的评选里，合疗办是资金公开做得最规范的单位”。■ 医疗乡镇卫生院医改南北差异以南南北医保报销范围财政制度差异米脂农村榆林神木