​医疗卫生腐败的国际观察

（文 / 王家耀）

( 医疗腐败对人类造成的危害，远远不能用金钱来衡量 )

三联生活周刊:2006年透明国际的年度报告主题为什么选定医疗卫生行业腐败？

廖燃:透明国际从1995年首度发表评鉴世界各国腐败状况的清廉指数。但清廉指数毕竟是一个静态指数，无法全面反映出一个国家的腐败状况。为此，透明国际从2001年起出版《全球腐败年度报告》。透明国际委托盖洛普国际在全球44个国家进行调查，制作了一个“全球腐败趋势预测”，在2003年发布。在这个“全球腐败趋势预测”中，全球各国百姓列出他们最痛恨的腐败现象，按顺序分别是:政治腐败（老百姓对议员、政党、政客最不信任）;公共工程腐败;医疗卫生腐败;司法腐败。根据这样的排名，我们选定了这几年的年度报告主题，2004年是政治腐败，2005年为公共工程，2006年为医疗卫生，2007年为司法腐败。

三联生活周刊:现阶段国际医疗腐败情况如何？

廖燃:医疗卫生腐败是一个全球共同面对的毒瘤，它不但肆虐于发展中国家，在发达国家也一样猖狂。在那些由于实行民主化而导致政府管治机能衰竭的国家里更严重。

根据透明国际《2006年全球腐败年度报告》的资料，在美国，每年由于医疗卫生工作人员的欺诈或挪用专款造成的损失高达119亿至232亿美元;在英国，由于病人的欺诈在1999年就造成了3.05亿美元的损失，在2004年也有1.39亿美元。据美国两个最大的负责医疗卫生服务的机构(MediCare和Medicaid)估计，由于腐败造成的损失占它们年度预算的5%～10%。在哥斯达黎加，负责健康保险的官员鲸吞了芬兰援助的专款900万美元;在肯尼亚，从1999～2002年3年间，用于建造国立医院的费用，在采购过程中就被贪污了1200万美元。

( 英国1998年成立的“反欺诈行动部”在英国建立起一种以欺诈为耻的反腐败文化 )

全世界每年用于医疗卫生服务的支出高达3万亿美元，据专家推算，各国在医疗卫生方面的公共支出由于腐败而造成的损失一般占公共卫生支出的5%。从此可以推算出医疗卫生腐败所造成的金钱损失。在以上所举的全世界每年用于医疗卫生服务的3万亿美元支出中，美国占了1.6万亿美元，经济发展与合作组织的成员国占了1万亿美元。如果按照以上比例推算，发达国家由于腐败而造成的公共医疗卫生支出的金额数目远远超过不发达国家。但是，这不等于说，发展中国家蒙受的由于医疗卫生腐败造成的危害就比发达国家小。事实上，腐败所造成的缺医少药、见死不救、婴儿夭折、艾滋肆虐等等对人类发展造成的潜在的、深远的危害，远远不是用金钱数目能衡量的。应该指出的是，与公共采购方面的腐败相比，发生在医疗卫生行业的腐败具有金额相对较少，但社会影响更大、危害更深远的特点。

三联生活周刊:医疗卫生行业是生命的最后一道守护线，为什么却产生了大量腐败？

廖燃:孳生医疗卫生行业腐败现象的土壤是医疗卫生行业的独特条件:这个行业的最主要特征是它的不确定性，因为谁也不知道什么时候会得病、大规模的传染疾病什么时候会发生、某种药物或设备的疗效如何等等。在实践中，经常有医生跟药剂师和医药业者相勾结，给病患开出一些无副作用的、但疗效不明显的药，以延长患者求医时间和增加求医的次数等等。这些不确定因素就使医疗卫生行业有别于其他产品市场，无法像别的行业那样运用市场供需杆杠或行业规范来调节。

例如，人们常说“货比三家”，但却会“病急乱投医”，这就形象地说明当人们病了的时候，只想尽快痊愈，找名医，用好药，这种心理，把手术床上的病人变成了腐败医生手下待宰的肥羊和摇钱树。这种情况下，“消费者选择”就不会反映真正的市场价格和质量，“退出市场”的定律就不会发生作用。医疗卫生行业的不确定性使人们在通常情况下用以选择、监察、衡量某种服务的参照标准和机制难以发挥作用。由于健康的不确定性，人们必须投资健康保险，而健康保险政策的制定和给付制度，又成了滋生腐败的另一种温床。

医疗卫生行业的第二个特点:信息的不对称。健康保险业者对各种医疗设备疗效的了解、制药行业的人对各种药品的疗效，无疑要比患者了解的多得多。但在实现个人利益最大化动机的驱使下，他们会向患者隐瞒这些信息，利用这些本应该向患者公布的信息来牟取利益。这种冲突的利益和不对称信息是造成医疗腐败的关键。

作为一个医生，应该向病人介绍有效的医药和有效的治疗方案，但一些医生给病人开出的往往不是最有效的药，而是最贵的药。推荐给病人的治疗方案并不是最佳的治疗方案，而是花钱最多、能哄抬医院的营业额、能卖出医药代表要求帮忙推销的设备的方案。医生和护士在医疗卫生行业这个利益共同体里并不是独此一家。即便他们本人很愿意清廉，但在诸多利益的威逼利诱下，很容易失守，从而形成一种利益共犯结构。这就是医疗卫生行业腐败的第三个条件:利益共犯结构。医疗卫生行业是一个结构复杂，参与者众多的一种游戏:政府公共卫生政策制定者;医疗卫生服务费用的支付者（社会保险机构、私营或公营保险）;医疗卫生服务的提供者（医生、医院、药剂师）;医疗卫生服务的消费者（病人）;医疗卫生服务的供应者（医疗设备和医药工业）。这样一个紧密相连、共荣共生的利益共犯结构，可以密谋串联，扭曲市场供需机制，把公共官员拉下水。要打破这样一个利益共犯结构，清理医疗卫生行业的腐败就要建立透明和问责机制，建立公听会、公民咨询委员会等多种形式的监督机制。

三联生活周刊:您如何看待“哈尔滨天价医药费”事件？

廖燃:天价医药费事件暴露了中国医疗行业的一些问题:医疗、收费过程不透明，不公开，没有明码标价的收费制度;医院各部门任意处置权太大;“收支两条线”制度有重大缺陷，没有独立的会计监管;地方审计没有发挥监督作用，致使医院各级医务、财会人员胆大妄为。

三联生活周刊: 《2006年全球腐败年度报告》中指出，在英国，由于加强监管，从1999年以来，医疗卫生行业减少了腐败损失3亿美元。英国是如何加强监管的？对中国反对医疗卫生行业腐败有何借鉴意义？

廖燃:英国的国家健康服务部门（National Health Service）有120万雇员，年度预算为1250亿美元。过去，发生在这个部门掌管下的医疗卫生腐败层出不穷。为此，英国在1998年专门成立了一个“反欺诈行动部”(Counter Fraud Service)。里边有8500名各个行业的专业人员，他们从国家健康服务部门的预算与使用的每个环节着手检查资金的使用情况，要求所有收支都必须经审计，精确到1%以内。他们起诉了一批组成不法“卡特尔”以垄断药品高价的医药公司，涉案价值2.7亿美元。以刑事犯罪罪名起诉一名以假履历谋得国家健康服务部门董事会职务的高级官员;对以莫须有服务骗取钱财的医师处以刑事犯罪的处分，并处民事赔偿处分;这些医师，或是被吊销行医执照，或处以停业处分。

由于这些严厉打击，“反欺诈行动部”在5年间（1999～2004）有效减少病人欺诈金额1.66亿美元，减幅54%，减少医师欺诈43%，挽回损失3亿美元。但比金钱更重要的是，以上“执法必严”的行动造成了一种强烈的威慑效应，在国家健康服务部门里建立起一种以欺诈为耻的反腐败文化。

“反欺诈行动部”值得中国借鉴的经验有三点:（1）严厉打击人为哄抬、垄断药价的医药生产厂家;（2）以综合的方法处理腐败问题，凭借专家的准确分析判断问题所在，一经起诉，绝少逃脱可能，而不单单是靠“警察”方式吓唬人，“高高举起，轻轻放下”。（3）对以莫须有的服务欺诈病人或跟病人联手诈骗保险公司的医生处以刑事起诉、民事赔偿和人事开除、吊销行医执照的“三合一”的严厉处分，这种做法，目的是警醒和预防。中国检察机关已经建立了全国联网的“黑名单制度”，建议应该把向病人索贿的医院、医生列入黑名单，方便民众查阅，建立市场择优汰劣的功能，警示仿效者。■

透明国际如何与各国政府开展合作？

廖燃说，透明国际并不直接跟各种政府开展合作，但我们在各国推动的各项工作都积极争取所在国政府的理解和支持。例如在2004年南亚海啸和2005年巴基斯坦地震发生后，我们积极呼吁受灾国合作及援助机构警惕援助资金被贪污、挪用和化公为私，为此，我们积极推动召开了两次国际会议，这些会议都得到了所有受灾国政府的支持和积极参与。

透明国际在2001年起即开始在中国与清华大学廉政治理研究中心建立合作关系，他们一方面翻译出版了透明国际重要的出版物，把透明国际推动的项目积极推广到中国，另一方面积极把中国反腐败方面的经验介绍给国际反腐败运动。他们在过去几年里，代表中国积极参加了所有重要的国际会议。未来，我们将会在该中心的基础上，筹办透明国际中国分会。

由于中国的经济总量不断增加，因此，它对国际经济活动的影响日益加剧，整个国际反腐败运动没有中国的参与是不可能的。透明国际每年发布的清廉指数，反映了世界各国商人对中国腐败状况的观感，与此同时，透明国际密切观察中国反腐败运动，对中国在反腐败运动中创造的新经验，予以充分肯定。例如中国在医疗卫生、教育和建筑领域采用黑名单制度、三峡工程和北京奥组委在监督奥运工程中推广总结的一系列新的监督方法、中国推广的建筑有形市场、村务公开、政务公开制度、广东和上海推广的信息公开立法、湖南大学建立廉政学院等等，透明国际都在一切合适的场合予以公开肯定。

透明国际是一个以反腐败为使命的非政府组织，它的专业和中立立场、不卷入个案调查的原则，使得它能与世界上所有政治制度的国家开展合作。透明国际从成立那天起，就把联合公民社会、私营部门及各国政府、议会及司法部门，结成强大的统一战线，在国际和国内两个层次，从行贿和受贿两个方面，同时打击和制约腐败。透明国际把自己的功能和作用定义为桥梁和催化剂，一方面，透明国际跟所有愿意反腐败的部门合作开发或分享它研制出来的反腐败工具;另一方面，向国际社会传达来自反腐败战线的声音。

透明国际的最大局限性是它的资金来源，透明国际每年的运作所需经费要700万欧元，这笔数目全靠募捐而来。透明国际还有很多很好的理念，却由于缺乏经费而无法实现。■

医疗卫生行业腐败的表现形式

廖燃认为:医疗卫生行业腐败可能包括:

政策制定过程中发生的腐败:向制定公共政策者和医务专业人员行贿，以达到政策倾斜自肥、鲸吞虹吸公款的目的;各级卫生官员或医院管理人员往往会从医疗卫生公共支出里或者各种收费项目里进行贪污，这种行为可以发生在中央也可以发生在地方。

公共采购过程中发生的腐败:在采购过程中以串标形式或贿赂、回扣形式攫取合同，导致物品或服务的价格增高、降低标准或质量。除此之外，医院投资建设楼房、购买昂贵的高新技术设备等采购也是滋生腐败的温床和陷阱。

支付程序中发生的腐败:为某些特别的病患伪造保险文件或挪用医院预算嘉惠于亲朋好友，向保险公司、政府、病患收取不合理的费用或编造子虚乌有的服务来收取费用;编造发票、收据、会计报表、虚拟“幽灵病患”;以提供、输送不当利益或回扣的手段收买医师来推荐、转介病患;提供不必要的诊断治疗，巧立名目多收费。

医药生产供应链中发生的腐败:盗窃药品或各种医疗设备，或窃为己有，或转手倒卖;各级官员为批准新药、新产品，为通关或为制定价格会索取费用;为维持垄断高价而收买医师、药剂师，人为编造新药测试结果;变更医疗卫生服务和设备的供应等等。

提供医疗服务中发生的腐败:向病患或家属为本该免费的服务索取费用、或为符合质量要求的服务提供额外费用。■