抗击病毒,没有国界的战争

1996年11月，秘鲁首都利马80公里外，“新生”组织成员怀抱一名晚期艾滋病患者去做水疗。“新生”是一家专门为低收入艾滋病患者提供帮助的独立组织。画面上的患者在当年12月16日去世

全球动员

6月18日，陈冯富珍在首尔召开专题记者会，发布了世界卫生组织（WHO）对韩国中东呼吸综合征（MERS）的调查评估结果。她提出三点内容：尚未发现病毒发生变异，世卫组织和韩国联合调查组也没有发现流行性病学意义上的病毒传播模式的变化；当前MERS疫情仅限于封闭场所，例如医疗机构，病毒发生社区传播的概率较低；最重要的一点，“MERS在韩国的疫情将被遏制”。陈冯富珍的发声是一针镇静剂。截至6月27日，韩国确诊182个病例。陌生疾病造成的恐惧效应远远大于数字本身。至6月初，韩国有近千所学校决定停课。

在职业生涯中，陈冯富珍无数次像这样站在聚光灯下。2003年，时任WHO总干事李钟郁博士找上她，请其协助改进WHO应对传染病预案。当时，她是香港特区卫生署署长，因在“非典”（SARS）爆发时的果敢备受瞩目。陈冯富珍后来回忆，李钟郁对她说：“只有你管理过危机。我有许多纸上谈兵的专家，我需要将军。”2005年，她成为WHO传染病监控及反应局局长。一年后，李钟郁突然逝世，陈冯富珍决定竞选WHO总干事。墨西哥前卫生部部长、哈佛公共卫生学院院长胡里奥·弗伦克的评价代表了一种广泛存在的看法：“我质疑她的宏伟改革愿景，但在集中应对危机方面，她是我们可能盼到的最理想人选。”

后来的事实证明，过去9年里，陈冯富珍和WHO在不断与突如其来的传染病危机斗争。2009年，她宣布甲型H1N1流感病毒在全球“大流行”。这是41年来WHO第一次发出这样的警告。这意味着疾病在大量国家的传播已经失控。这年7月，全球有140个国家发现了H1N1流感。

2005年修订的《国际卫生条例》赋予WHO宣布“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）的权力。“国际关注的突发公共卫生事件”意味着疾病的国际传播对其他国家构成公共卫生风险，需要采取协调一致的国际应对措施。陈冯富珍三次使用了这种权力。第一次是2009年的H1N1流感。第二次是去年5月针对脊髓灰质炎疫情——2013年，感染儿童和国家的数目几乎翻了一番，一些长期无发病地区再次沦陷。在中亚，该病毒从巴基斯坦传至阿富汗；在中东，从阿拉伯叙利亚共和国传至伊拉克；在中非，从喀麦隆传至赤道几内亚。而3个月以后，埃博拉以前所未有的凶猛势头肆虐了西非。

2009年4月29日，墨西哥首都墨西哥城的人们为防范H1N1流感戴着口罩乘坐公交车

一些人把陈冯富珍称为公共卫生史上最有权势的人。2005年重新修订的《国际卫生条例》将WHO的权限前所未有地扩大。WHO目前在全球设有6个区域分支，同时在各个国家和地区设有149个办事处。但这并不意味着人类做好了应对汹涌病毒的准备。美国宾夕法尼亚大学传染病专家哈维·鲁宾说：“埃博拉是一个例子，证明全球卫生治理体系失败了。”许多人都赞同这种观点。5月，陈冯富珍在世界卫生大会发表讲话时说，世界领导人应赋予WHO新的使命，使其能够在全球公共健康领域发挥应有的领导作用。新的改革进程已被推向了议事日程。

1948年，各国在联合国框架下建立了WHO这一世界上最大的政府间卫生组织。实际上，人类对传染病的联合治理在19世纪已经起步。从19世纪20年代到40年代，中东地区的亚历山大港、君士坦丁堡等地成立了许多由当地政府和欧洲成员组成的卫生委员会，控制霍乱随朝圣者的往来而传播，并威胁欧洲。1903年，欧洲国家牵头达成专门调整传染病跨界传播的《国际公共卫生条例》，成为历史上第一个主要的全球卫生协定。在此后不久的1907年，国际卫生办公室成立，用于搜集和传播全球疫情。1923年，国际联盟卫生组织成立。WHO正是在合并两者的基础上建立的。“如果一个国家的疾病监测系统和反应能力较弱，那么这将对所有国民的健康乃至全球公共卫生安全构成威胁。如果一个国家因其疾病防御能力薄弱无法监测和应对疫情时，那么就需要将国际预警和应对机制作为一种全球安全网来保护其他国家。”

2015年6月18日，世界卫生组织总干事陈冯富珍在韩国首尔MERS疫情新闻发布会上倾听记者的提问

1952年，WHO建立了全球流感监测网。这是全球卫生治理机制中最早、最完善是一个。它由分布在88个国家的117个国家流感中心和位于澳大利亚、日本、英国和美国的四个合作中心组成，就哪种疫苗能更有效地抗击流感病毒传播向各国提出建议。为此，各国流感中心每年都要搜集17.5万株流感病毒标本，WHO的合作中心会对标本进行分析，最终研发出一种能在大范围内投入使用的疫苗。

20世纪40年代后期至80年代之间的几十年，人们对消除和控制传染病感到乐观。1955年，针对小儿麻痹症的沙克疫苗的问世。从1965到1970年，预防麻疹、腮腺炎、肝炎、水痘和风疹的疫苗也被研制出来。美国前首席卫生官威廉·斯图尔特在1967年称：“我们到了该合上关于传染病的书籍，并把我们国家的注意力（财力）转移到……慢性疾病上的时候了。”

18世纪末发明牛痘接种术的英国医师琴纳

全球卫生治理让这种乐观情绪达到了最高潮。1966到1977年，WHO发起了根除天花的全球计划。短短10年，天花成为人类历史上第一个，也是迄今为止唯一一个被成功根除的传染病。

美国疾病控制预防中心工作专家唐纳德·亨德森博士是这项全球计划的首席科学家。根据他的回忆，当时，发起根除天花全球计划的决定是充满争议的。一些人认为不可能完成此项工作。一位WHO官员向亨德森博士打赌说，如果印度的天花根除运动成功，他将要吃掉一个轮胎。一些国家不愿意提供更多的资金。WHO管理层的担忧在于，此前消灭疟疾运动的开展情况并不好，如果WHO再次失败，会造成非常恶劣的影响。

法国里昂巴斯德研究院西尔万·巴泽博士。正是他的检测验证了肆虐西非的是埃博拉病毒

选择天花是明智的。就防控而言，天花病毒具有其他病毒不具备的“优点”：它没有动物宿主，只要控制住人，就能够控制它的流行；它的症状非常明显，容易诊断和进行传染病学调查；它并不像流感病毒一样容易发生突变；自18世纪末英国医师琴纳发明牛痘接种术以来，疫苗已经非常成熟，接种一次可以确保10年。1950年以前，许多气候寒冷的国家已经使用疫苗成功地阻断天花传播。问题发生在热带国家——液体疫苗在热带气候中迅速失效。而这些国家缺乏从生产实验室到地区卫生中心的连续“冷链”。这一关键性技术也在50年代早期得到突破。冻干疫苗的技术使疫苗效力在37摄氏度里至少可保持4周。

1967年，全球计划开始不久，WHO的科学家们解决了最后的技术难题：用2英寸长，尾端有一双尖叉的双叉针，对皮肤做15次快速针刺进行接种。这种办法不但成功率很高，接种效率是过去的4倍，而且“多数地方种痘员能在10～15分钟学会正确技术”。“双叉针煮沸后几乎可无限重复使用——它们的成本每1000个只有5美元。”“一个接种员只需要几件装备：含100剂量冻干痘苗瓶、重组冻干痘苗粉的生理盐水瓶、供每晚煮沸针的锅和两个塑料管，一个装清洁针，一个装用过的针。”

2014年9月17日，第一位接受埃博拉疫苗注射的英国健康人志愿者罗斯·阿特金斯在牛津接受注射

1967年，许多热带国家在使用着冻干疫苗，但其效力和耐热性常不能达到WHO的标准。据估计，合格率只有15%。WHO采取了两项举措。它将把冻干疫苗生产手册广泛分发到疫苗生产企业，大大地简化了生产和检定方法，减少了出现错误的可能性。同时，WHO对疫苗生产企业提供了检定业务和顾问性指导。在加拿大和荷兰的WHO协作中心负责提供这些检定业务知识。到1970年，全部疫苗都符合WHO标准。1973年几个天花地方性流行国家的疫苗生产中心已能对本国供应优质疫苗，有些国家甚至可捐赠疫苗给其他国家。对那些缺乏生产能力的地方，WHO调配了疫苗资源，光是在南斯拉夫就有好几百万支。

但疫苗接种只是根除天花的步骤之一。另一个关键问题是，在1966年之前，各个国家在常规收集病例报告资料、确定疾病如何传播，或者评价疫苗控制效果方面的工作做得很少或者是根本就没有开展。以至于WHO专家委员会不能确切地得知到底存在多少个天花流行国家或有多少病例。传统医学教科书将天花的传播看作野火。传染性疾病监测的概念是在20世纪50年代才引入的。进行监测，找到并阻断传染源头的观念在当时并非常识。于是，WHO科学家们成立了一个顾问网络，帮助各国建立全面的监控和隔离系统。

亨德森博士印象最深刻的是在1973年末，世界卫生组织和印度政府制定了一个雄心勃勃的计划，在7天到10天内去拜访印度的每一个家庭。“如果我们可能比以前更加快速地发现病例，控制组就有可能打破传播链。”结果是，印度政府一周内报告了大约500名病例，但是搜寻组发现了1万名病例。后来，印度报告了在近20年中的最大病例数。

1980年WHO正式宣布成功根除天花前，监测工作一直没有停止。1975～1979年约有1.5万例可疑病例要借助实验室检查进行诊断。标本从现场送到位于日内瓦WHO总部的消灭天花工作组，从那里再运送到WHO的两个协作中心——美国亚特兰大和苏联莫斯科实验室。不管病例发生在哪里，日内瓦WHO总部的全球根除天花计划都能够追踪全部可疑的病例。

亨德森博士并不愿夸大WHO的作用。他最初并不情愿接受领导根除计划的挑战。主要原因之一是：“世界卫生大会只拨付了270万美元，根本不够购买疫苗所需的资金。”在WHO的日内瓦总部，他的团队只有9个人，“在这个领域我们全球雇员从来没有多于150名”。他精准地描述了全球卫生治理中的角色分工：“基本上我们只是作为催化剂，而工作由各国自己开展。”

哈佛大学历史学教授埃雷兹·马内拉对这段历史的研究揭示了全球卫生治理的另一个特征：它从来不是单纯的卫生问题，政治往往是决定性的因素。“各国对根除天花表现出浓厚兴趣和大力支持，这部分是因为在60年代，许多国家刚刚获得独立不久。新的政治领袖热切希望展示他们有能力提高人们的生活水平和健康状况。”颇为讽刺的是，‘冷战’中两个超级大国的对立反而为根除天花提供了契机。“美国和苏联在第三世界展开了争夺‘人心’的竞争。他们都在国际援助上投入了大量资源，其中包括卫生项目。”美国向非洲西部与中部20个国家提供了顾问、设备和疫苗，帮助这些国家在不到3年半的时间里消灭了天花，其中还有6个国家属于天花严重的国家。在疫苗方面，苏联一国就捐赠了4亿多支。

主权优先？合作优先？

根除天花将人类制服传染病的乐观主义推至了最高点，但WHO宣布这一重大胜利后的第二年，艾滋病的出现就打破了“所有病毒都有治疗方法”的幻想。在过去30多年里，几乎每年都有至少有1种新发传染病。大约70%的新发传染病都是在人畜间传播的。一些人们曾经认为已经将其制服的疾病，如肺结核，则以高耐药性卷土重来。

“从19世纪开始，对公共卫生的全球治理其实一直非常不充分。这个系统只针对少数几种疾病，它的主要任务一直是防止亚洲、非洲和拉美发生的可怕疾病向欧洲和北美蔓延。”WHO人权和卫生法公共合作中心主任劳伦斯·高斯丁教授告诉我，“政策制定者在70年代的乐观主义其实是因为抗生素的力量。这种乐观是错误的。”

《国际卫生条例》的陈旧性和先天不足越来越明显。直到90年代初期，它还只要求各国对霍乱、瘟疫、黄热病进行监测和报告。事实上，在20世纪20年代以后，这些疾病都已经不会引起历史上那样的大危机了。1998年，世界卫生大会对条例进行了修改，将疾病覆盖范围改为六种综合病症：急性出血热、急性神经性疾病、急性呼吸道疾病、急性腹泻病、急性黄疸综合征以及其他必须通报的疾病。

1994年，一些医学专家举行会议，在全球建立了联系公共卫生专家的电子网络，用于监控新发疾病。美国国防部也在1996年建立了“全球新发疾病监测和反应系统”。在新发疾病的监测方面，WHO并没有走在前面。不过，90年代以后，电子邮件和互联网对全球卫生监测体系产生了重大影响。WHO的信息来源从单一依靠各国政府变得多样化起来，卫生专业人员、非政府组织的代表都被纳入进来。WHO自此开始接受数十种疾病的信息。到2011年，大约有65%传染病爆发的第一手报告不是各国的官方报告。

2005年，世界卫生大会对《国际卫生条例》进行了大规模修订，这被视为全球卫生治理领域的里程碑事件。这次改革的直接动力是2002年11月开始的“非典”（SARS）。新型传染病的突然出击在37个国家造成了8273例感染，致死775人。

在WTO的框架下进行传染病治理，实质是以《国际卫生条例》这个国际法约束各国的行为。而国际法的根本问题在于其效力是由参与国的投入决定。主权国必须自动放弃在处理本国疫情的部分主权转而寻求国际合作。20世纪，大多数国家并不认为《国际公共卫生条例》、世界卫生大会执委会和其他专家委员会的决定具有约束力。普遍存在的担忧是如果公开疾病爆发信息，也许会招致其他国家对其货物和公民的禁运。

“非典”的爆发使各国坐到谈判桌前，愿意把更大的权力让渡到WHO手里。新修订的《国际卫生条例》明确WHO可以采纳非官方渠道信息源，根据流行病学原则进行评估，然后就此与当事国进行交涉。各国有义务通报任何会引起国际关注的公共卫生突发事件，“不论其起因和来源如何”。新条例也明确了各国应当建立何种应急机制。它同时规定，每个成员国要派遣一人，组成《国际卫生条例》专家组，专家组组长和其他专家任命“突发事件委员会”委员，该委员会就是否存在“全球关注的突发公共卫生事件”表态，提出被称为“临时性建议”的必要控制措施。

2009年3月，墨西哥政府和非政府组织的监测系统发现了超过预期的呼吸道传染病案例。根据2005年《国际卫生条例》的要求，墨西哥和同样出现了流感流行的美国向国际社会进行了通报。根据条例第49条，WHO在4月25日宣布H1N1的流行已经构成了“全球关注的突发公共卫生事件”，开始协调在世界范围内的诊疗设备和抗病毒药物调配，呼吁各国和企业捐赠疫苗，为95个欠发达国家提供了两亿剂疫苗。

H1N1流感是对2005年《国际卫生条例》的第一次被用于应对全球公共卫生紧急事件。令许多人失望的是，这次全球治理尝试引发了持续广泛的争议。

WHO和成员国之间关于警告级别的分歧很快就公开化。4月29日，陈冯富珍宣布H1N1型流感的警告等级为五级——这是分级警告制度创设以来发布过的最高级别。但墨西哥自行调低了首都墨西哥城的流感警告级别。5月底，日本的感染人数急剧增加，WHO再次考虑发布六级警告，但日本政府对此表示反对。各国的出发点很简单：提高警告级别将使低迷的经济雪上加霜。

另一面，世界卫生组织、联合国粮农组织和世贸组织等都声称猪肉和猪肉制品不是H1N1的传染源，但20个国家仍禁止进口墨西哥、加拿大和美国的猪肉和猪肉制品。WHO强调不建议针对甲型H1N1流感采取任何旅游限制，却无法阻碍许多国家对墨西哥实行禁飞。

矛盾直指传染病全球治理的核心问题：在控制疾病全球传播的过程中，究竟如何实现“最大限度的保证安全、最小程度的干扰国际交通运输和贸易”。

1349年，黑死病在西欧流行一年，造成30%～50%的人口死亡。商人在这种疾病的传播中起到了重要作用，因为他们在黑海周围的港口受到了鞑靼族人的传染。威尼斯和米兰首次阻止来自疫区的船只进入他们的港口。拉古萨共和国（the Republic of Ragusa）规定，疑似被感染的旅行者将会被隔离40天。英文“隔离”一词就源出拉丁语和意大利语中的“四十”。到19世纪，各国都在港口和边界设立了形式各异的检疫控制系统。

19世纪，各国开始进行传染病防治合作，考虑制定国际规则。但这并非完全出于卫生需求——英国是全球机制的最积极推动者，其动机是：将近3/4穿梭于欧亚之间的船只都属于英国，各国各自为阵的检疫隔离破坏了国际贸易的顺畅进行。1903年制定的《国际卫生公约》的主要目的就是在阻止疾病从发展中国家蔓延到工业化国家的同时，协调不同的隔离措施，确保工业化国家的海上利益免遭损失。

在此之后，《国际卫生条例》几番修改，但都强调避免对国际交通和贸易的不必要干扰。从全球治理的角度来看，其背后的博弈是：如果不对各国的检疫隔离设置限制，那么为避免经济损失，疫情国家天然具有隐瞒信息的动力。20世纪《国际卫生条例》的一个永恒争议是：各国是否有权采取比条例规定更严格的措施？在2005年版新条例的谈判过程中，各国达成的共识是：它们可以采取更严格的措施，但需要和WHO的官员进行商讨。也就是说，国家的立法主权还是占了上风。

WHO作为疫情严重性的评估者，被推到了风口浪尖上。最初，一些专家批评WHO对疫情的反应不够迅速，没有给予足够的重视，错失了防控良机。但令人没有想到的是，H1N1这种新流感与过去的流感不同，虽然它的流行范围更广，但被证明绝大多数人的症状都比较轻，治疗有效，死亡率低。各国又因此怀疑WHO反应过度，影响了世界经济复苏。

到2010年1月，曾经为6000万国民都预订了H1N1疫苗注射的法国，仅仅接种了500万，迫切希望能够取消5000万支的预定，并能将剩下的几百万份额转卖其他国家。荷兰需要出售1900万支疫苗。德国同药品制造商进行谈判，希望它们能接受自己的5000万支疫苗，瑞典、西班牙和英国也面临一样的情况。美国已经将到手的2.51亿支疫苗中的1.6亿支分配到了私人医生、医院等一些医保机构，它仍然可能面对疫苗的大量积压。各国政府为疫苗的生产投入了数以十亿计的资金，仅仅是法国就投入了12.5亿。人们开始思考：到底谁应该来为这些资金的投入负责？

由47个成员国组成的欧洲理事会（Council of Europe）召开了听证会。理事会质问专业人士，WHO是否有权力宣布“大流行病”。他们认为，这一决定在全球造成了180亿美元的经济损失。他们甚至怀疑，制药企业对WHO的流感预警产生了影响。WHO官员福田敬二否认这种指控。他坚称，WHO的决定是基于科学证据。

WHO的尴尬显示了传染病全球应急的另一根深蒂固的矛盾：传染病的爆发需要全球体系做出快速反应，但这种反应往往基于对疾病的十分有限的认知，对于新型传染病和那些不断变异中的病毒来说尤其如此。“我们有线索，许多线索，但可靠的结论却很少。”陈冯富珍后来说，“宣布流感大流行的决定是一种责任，一种义务。”

埃博拉警报

2014年8月8日，陈冯富珍宣布西非的埃博拉疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”。“那是在第一起国家传播发生4个半月之后。”WHO人权和卫生法公共合作中心主任劳伦斯·高斯丁回忆，“而‘医生无国界’组织在6月21日已经警告说埃博拉疫情‘失去控制’，呼吁‘大规模部署资源’。当时，WHO官员承认危机紧急，但担忧对提高疫情警告级别可能会对受感染国家的经济和政治产生不良后果。”

然而此后，在为期一年的疫情控制工作中，WHO不得不采取了有史以来规模最大的应急行动。今年5月8日发布的新数据显示，主要疫情国几内亚、利比里亚和塞拉利昂累计发现疑似及确诊埃博拉病例2.6648万例，其中1.1007万人死亡。劳伦斯·高斯丁指出，根据3月份的估计，埃博拉疫情耗资60亿美元，造成的经济损失至少为150亿美元。几内亚、利比里亚和塞拉利昂预计未来几年会需要45亿美元的复苏经费。

仔细审视埃博拉失控的整个过程，全球卫生治理中的许多问题集中浮现出来。

2014年3月21日，在日内瓦的世界卫生组织总部，战略卫生行动中心的气氛凝重。流行病学专家们环绕在一张马蹄形的桌子前审查世界各地发来的新报告。过去几天，专家们怀疑在西非出现了出血热疫情。凌晨2:13，中心收到法国里昂巴斯德研究院西尔万·巴泽博士的邮件，他正在检测无国界医生组织从几内亚搜集的血液样本。当时，根据已知的报告，这种不明身份的线性病毒已经在几内亚造成疑似病例49例，另有29人死亡。

2004年，世界卫生组织成立了战略卫生行动中心，以在全球范围内应对突发的公共卫生危机。2009年，它是抗击H1N1流感战役中的“全球指挥部”。从接到首批疑似H1N1流感死亡报告起，战略卫生行动中心就进入全天24小时工作状态。来自疾病监控、成员联络、实验室测试、现场支持、信息管理和疫苗研制等方面的100多名专家直接参与应对疫情，每12小时轮班一次，处于“每周7天、每天24小时”工作状态。这个“全球指挥部”没有窗户，到处是高科技设备。来自世卫组织193个成员的音频、视频和其他数据能够即时反馈到电脑显示器上。卫生专家不断与各国卫生部门联络，了解疫情最新变化，还通过网络和卫星监控其他国家任何不寻常的病例。

直到2014年3月21日19：06，巴泽博士发来邮件：“结果确认，病毒是埃博拉。”

后来的传染病学调查显示，这一官方确诊到来时，埃博拉已经在几内亚肆虐了4个月之久。在几内亚南部密林中的村庄梅利亚都，2013年12月，一名两岁的男孩艾米尔出现发烧、呕吐和便血的症状。他在12月28日死亡，可能是这次埃博拉爆发的第一名受害者。他的家庭成员、一名照料过他的护士、医生和其他几个医护人员很快也死去了。但在当时，人们并不知道这种病症究竟是什么。

病毒找到全球传染病防控的最薄弱环节发起攻击。西非从未发生过埃博拉疫情，当地医疗机构对这个病症一无所知。它所呈现的发烧、呕吐和便血症状与当地常见疾病极为相似。2014年1月，当地一名卫生官员和“无国界医生组织”的人员调查了连续死亡事件。他们认为是一种和霍乱相似的腹泻。病人出现的连续打嗝的特殊症状被人们忽略了。

匹兹堡大学医学中心生物安全中心主管托马斯·因勒斯比（Thomas Inglesby）认为：“在2013年12月份第一个病例发生与2014年3月份最终确诊之间，如果已有快速诊断的方法能用于许多疫点中的任何一个……可能会有一个惊人的好效果。”但在西非，这是个不可能的任务。

1995年世界卫生大会对《国际卫生条例》进行了一个关键修改，将传染病防控的主要战略从针对码头、机场和边界的“入口控制”转变到“源头控制”。2005年的新条例对各国的疾病监控和应急体系进行了明确要求，但其效果令人沮丧。国际专家委员会的评估显示，直到2012年中期，只有58%的WHO成员称它们已经制定计划，将完成《国际卫生条例》的核心要求。只有22%的国家已经完成了体系的建立。WHO并没有能力和权威强制推行它的规则。而对一些不发达国家来说，监测和应急体系的建设是奢侈的。

“利比里亚、塞拉利昂和几内亚是全世界卫生系统最孱弱的国家。”高斯丁指出，“WHO要求，成员国平均每10万人应该有223名医疗人员。但这三个国家只能达到这个标准的1/5到1/10。十分有限的医疗力量还主要集中在城市。”在为数不多的医院，设备和人员的匮乏是家常便饭。停尸房里的尸体经常堆积如山。水和电都无法得到保障。常见的情况是，2～3个病人需要使用同一张病床。人们的常识是，不到万不得已，不轻易去医院。

尚未被官方确诊，病毒就已经乘坐摩托车，沿着尘土飞扬的道路进入利比里亚。梅利亚都村所在的森林地区，恰好是三国交界之地。三国之间的边界形同虚设，人们一直以来习惯于跨越边境谋生。3月中旬，居住在利比里亚的德瓦·约瑟夫接上住在几内亚境内的患病的姐姐塔芭，将她带到了利比里亚的一家医院。3月20日，塔芭死在了医院的休息室。埃博拉病毒确诊后，医院人员在互联网上看到了相关报道，才意识到塔芭的死因。很快，包括妹妹约瑟夫在内的一些人开始生病。

约瑟夫在3月26日回到医院。但医院没有任何防护装备。为了防止病毒在医院内扩散，医院拒绝约瑟夫留下，她被送回到家里，接受针对发热症状的治疗。更大的不幸发生了，几天后，怀着求生的渴望，约瑟夫乘坐一辆出租车，奔赴居住着100万人的首都蒙罗维亚。

埃博拉确诊之初，WHO向几内亚派驻了38人，包括传染病专家、后勤专家、数据管理专家。人们后来批评说，鉴于西非的卫生基础条件，WHO必须发挥更大的作用，但它并没有及时投入足够的人手和资源。高斯丁指出：历史上，WHO的长项是技术能力，它有自己的专家和外界的专家网络、合作中心。但2011年5月，WHO的预算被削减了5亿美元，致使总部裁员300人。其应急反应部门失去了2/3的雇员。非洲分支原有的12名应急反应专家如今只剩下3人。

WHO的经济困境，特别是应急反应上的捉襟见肘是由多方面原因造成的。它的财政收入主要有两个渠道：一是各成员国根据财富和人口计算所缴纳的会费（评定会费），另一是带有附加条件的自愿捐助，这类资金主要来自发达国家、跨国制药企业以及基金会等。一方面，2008年经济危机后，捐款国大幅度削减了自愿捐款额度；另一方面，世界卫生组织的预算收入主要以美元结算，支出则主要是以瑞士法郎结算，美元对瑞士法郎持续贬值，结果造成世界卫生组织的购买力大幅下降，在其业务有增无减的情况下，该组织的财政危机成为一种必然。

更重要的是，作为联合国体系的一个部分，WHO的会费一直受制于联合国会费难题。过去十几年，会员国会费一直没有增加。1998年７月至2003年担任WHO总干事的布伦特兰曾建议增加各国缴付的会费，以便缓解财政危机，但建议遭到了美国、日本以及德国等主要会费大国的反对。这些国家认为，任何联合国组织都不得违反联合国总体上会费的零增长原则；如果增加各国对世界卫生组织的会费，先例一开，那么其他联合国机构也会效仿。受制于此，WHO对捐赠的依赖日益严重。2012到2013年，自愿捐赠占WHO总预算的76%。但这些捐赠大都带有明确的指向和目的，其用途并不能由WHO决定。

原来，WHO的传染病反应部门还有用一支人类学家组成的队伍，用来帮助医疗工作者和政策制定者克服文化障碍。这支队伍的消失让人们在此次埃博拉疫情中付出了代价。

从16世纪到19世纪，西非人民一直被劫持作为奴隶贩卖到欧洲和美洲。法国殖民时代，几内亚森林地区的居民被迫为殖民者修建公路，收集橡胶。加上缺乏卫生知识，人们对于外来的医务人员的出现存在深刻的戒备心。今年4月4日，在几内亚马桑塔，愤怒的人们追赶一支埃博拉监测小组，劫掠了医生无国界组织的治疗中心，使这个治疗中心关闭了一星期。同一时间，WHO的专家在首都科纳克里搜寻一名感染的妇女。他们半夜里在一间破旧的房屋里找到她。女人躺在地上的一张毯子上，已经十分虚弱。但当医生对她进行检查时，她的家人和邻居在房屋周围聚拢，人们开始谈论病人进了埃博拉治疗中心就很少能够回来，拒绝让医生带走病人，情势濒于失控。医生连续两天尝试将病人带回医院都失败了。直到几天以后，病人的家属将濒死的妇女送到了治疗中心。这位妇女最终活了下来，但被延误隔离已经造成了十几人的感染。

埃博拉病毒虽然凶险，但仍具有弱点。受到传染的人只有在病症出现后，才会传播病毒。健康人群会因破损的皮肤或黏膜直接接触埃博拉病毒感染者的血液、分泌物（如粪便、尿液、唾液、精液）和体液污染的物品而感染。不同于SARS和流感，埃博拉病毒病并不通过空气进行传播，这在一定程度上降低了该病的传播风险。但在西非，人们习惯亲自照料病人，并徒手清洗死者的尸体。医疗人员试图制止这些行为，同样受到了不同程度的抵制。

“人们已经习惯了一种特定的生活方式。”利比里亚总统瑟里夫总结说，“关于不要接触死者、注意洗手，如果有人生病，不要接近他们的各种办法，对于人们来说都是陌生的，完全与我们的传统和文化不符。”到了4月中旬，人们开始建立社区志愿者队伍和当地居民沟通，追查病例。

后来，原本应该最早出现在县城的人类学家也加入了进来。塞内加尔人类学教授切克·易卜拉欣玛·尼昂2014年7月在WHO的邀请下前往塞拉利昂。他回忆：“抵抗是人们在其尊严受到威胁时为确认其地位而采取的方式。没有人愿意死于埃博拉。如果村民说：埃博拉不存在。埃博拉是西方人送给我们的毒药。你就说好，之后你会明白他们不喜欢我们对待他们的方式。一旦得到了倾听和理解，社区便放下心来，暴力行为也减少了。我们受到了良好接待。我们从此中学到了什么？我们认识到必须首先让人类学家去接近社区，没有警笛，没有通告，没有个人防护装备，作为社区的成员，而不是探访者。我们穿的服装与他们一样，并以同样的方式保护自己。”

回到2014年5月，WHO没有发动更大规模动员的一个重要原因，是在当时看来，WHO介入后，疾控工作的效果似乎很好。

2014年4月中旬，几内亚在3天内确诊了29个病例。而5月3日到7日，只出现了5个。在首都科纳克里，医生们已经超过10天未曾发现新病例了。4月30日，几内亚总统赴日内瓦向WHO咨询，他的信心多于忧心。他对外宣称：“这个时刻，我们掌握了局势，我们会把握住，未来不会再有更多新病例。”

利比里亚的工作也卓有成效。4月9日，在发现第一病例的10天内，利比里亚很快找出了12个被传染的病人。到4月底，第一个人的21天过去，没有新发案例。5月22日，利比里亚度过标志性的42天，疫情被宣告终止。事实上，5月6日，一些慈善组织已经开始结束在利比里亚的应急行动。5月，WHO部署在利比里亚和几内亚的工作人员只留下了29个。该组织的工作重心开始转向5月19日就要召开的年度世界卫生大会。在大会上，总干事陈冯富珍发表了一个演讲，提到埃博拉疫情正在过去。

科学家们的乐观基于历史经验。3月23日，WHO宣布埃博拉疫情爆发时，发言人格雷格里·哈特尔在“推特”上说：“从来没有一次埃博拉爆发的感染病例超过一两百例。”两天以后，世卫组织将疫情定为2级。他在推特上补充说：“埃博拉一直都是地区性事件。”

世界卫生组织病毒性出血热协作中心主任、美国人皮埃尔·罗林博士曾在乌干达、苏丹和民主刚果处理过10次埃博拉危机。3月底，他被派往几内亚领导工作。5月初，他返回美国，全然没有预料到日后会发生什么。一个月后，他被派回几内亚，空空荡荡的病床都被填满了，人们所能做的是“不断计算尸体的数目”。“这一场前所未有的大爆发；它从来没有发生过，那个时候，我们未知的东西太多了。”但他承认，人们疏忽大意了，他应当对西非的文化特点有所认识，意识到对埃博拉传染路径的追踪有许多漏洞，病毒的消失并不意味着它已经离开。

埃博拉惩戒了治理环节出现的所有疏忽。3月14日，一支由WHO几内亚办公室和几内亚卫生部派出的由6名科学家组成的队伍赴几内亚森林地区探查神秘出血热。正是这支队伍采集的血样使埃博拉得到官方确认。实地调查的第五天，调查小组从村民那儿得知，一名37岁名叫希亚的妇女在3月3日死亡。科学家们随后在报告里说明，希亚并不住在几内亚，她住在邻近的塞拉利昂村庄里。另一个信息是，村民们说，在塞拉利昂，另一名年轻女性也出现了相似的症状。她是希亚的女儿。

参与报告写作的传染病学家艾曼纽尔·赫雷兹博士称他曾经向WHO和几内亚卫生部发出过警示，说病毒可能已经越境到塞拉利昂，但他不清楚为什么这一情况没有得到重视。几内亚疾控中心主任萨科巴·凯伊塔说他收到了报告，但是并没有阅读，而是选择完全依赖WHO的信息：“他们是我们、塞拉利昂和利比里亚之间的联络人，我们存在语言障碍。”对此，WHO几内亚代表拒绝向媒体发表评论。而塞拉利昂方面则表示他们没有印象收到过任何关于两个可疑案例的信息。

在无人知晓的情况下，3月19日，希亚的一名姻亲死在了塞拉利昂的医院。她去世前，密友努玛看望了她。努玛是当地传统医师，有很高的声誉。努玛在3月底发病。她就在家里接受治疗，她的姐妹、孙辈和邻居都曾经围绕在她床边。她在4月8日左右死亡。去世的当晚，人们都来哀悼她。根据传统，他们掀开盖在尸体上的毯子，抚摸她，向努玛告别。一个女人帮她取下了手指上的多个戒指。第二天早上，4个朋友用毛巾和香皂为她清洁了身体。接着，遵照当地穆斯林的习惯，还有一轮清洗。另外四个人去除她的衣服，扎紧她的头发，将一杯水淋在她的口鼻耳和脚上，为她裹上白色的棉质裹尸布。几百个悼念者目睹了这个过程。两个男人将她的尸体抬到100码以外的灌木丛中安葬。亲属们在努玛的房间里待了好几天，接着他们中的许多人都病倒了。根据WHO的估计，西非大约有20%的埃博拉死亡是由于传统丧葬造成的。

直到5月24日，利比里亚欢庆击败埃博拉后的两天，塞拉利昂终于确诊了第一例病例。但为时已晚。哈里森·萨基拉在利比里亚边境村庄一个军事学校当校长。5月末，他步行两小时到塞拉利昂探访他生病的母亲。看到母亲饱受腹泻和呕吐的困扰，他决定去买些药。他在一条两边都是高高象草的小路上走了一英里，用一根原木穿过一条溪流，乘独木舟顺着马科纳河进入几内亚。在短短几个小时内，他的足迹就覆盖了3个国家。萨基拉照顾母亲的第三天，母亲濒临死亡，他又走到利比里亚买了一条羊毛毯子为葬礼做准备。葬礼后，他花了好几天时间访问亲友，接受人们的悼念。第四天，他启程回利比里亚，他感到发烧，关节疼痛，开始腹泻。平时两个小时的步行路程花费了4个小时。就这样，埃博拉重新点燃了利比里亚。

严阵以待

从6月到9月中，利比里亚、几内亚和塞拉利昂的埃博拉病例都出现了每三周翻一番的井喷式增长。8月8日，WHO宣布埃博拉病疫情已成为“国际关注的公共卫生紧急事件”，明确指出专业行政机构可以发出限制旅行的建议，并且动员各国和组织提供所需要的资源用于疾病控制。9月18日，联合国安理会被迫第一次就公共卫生危机召开紧急会议。大会全体一致通过一项决议，宣告此次埃博拉爆发是“对国际和平和安全的威胁”，同时呼吁世界各地输送更多的医疗工作者和物资到利比里亚、塞拉利昂和几内亚，不要对这些国家实行隔离。美国驻联合国大使萨曼莎·鲍尔注意到，该项决议的提案国共有130个，为安理会历史之最。为应对埃博拉造成的食品危机，世界粮食计划署和联合国粮农组织发动紧急项目向三国的9万个家庭提供援助。

在情况最为严重的利比里亚，国际组织和中国、美国、德国等国家成为资源的主要提供方，也是检测与救治埃博拉病毒病患者的主要力量。利比里亚指挥协调体系的每个功能单元均有国际组织和部分国家人员直接参与和监督指导，但其主要负责人均为利比里亚政府官员。

8月下旬，布鲁塞尔航空公司、英国航空公司、法国航空公司、尼日利亚阿瑞克（Arik）航空、阿联酋航空公司等均宣布停飞西非四国的航班。韩国航空公司则宣布停止飞往东非国家肯尼亚的航班。此外，南非宣布禁止所有来自几内亚、利比里亚和塞拉利昂的旅客进入其领土。WHO多次发布报告强调，不建议对有关国家采取旅游和贸易禁令，敦促相关国家取消禁飞令。WHO明确指出，关闭边界不但起不到作用，而且会把疫区国家推向人道主义危机，阻碍国际社会抗击埃博拉疫情的努力，并造成粮食及物资短缺。在这一背景下，8月28日，西非多国卫生部长在加纳开会，同意解除旅游禁令，重开已经关闭的一些国家边境，停止实行飞机禁飞令。比利时布鲁塞尔航空公司恢复飞往利比里亚、塞拉利昂和几内亚的航班。很快，布鲁塞尔机场有约50吨的紧急医药用品被运送到重灾区。

8月和10月，西班牙和美国出现埃博拉感染案例，暴露了西非以外地区也并未做好防控的准备。美国得克萨斯达拉斯一家医院的急诊工作人员误诊了首例埃博拉患者，一位来自西非的利比里亚人，在来到美国后不久就发病，医院的两个护理人员在照顾他时染上了疾病。为此，美国政府迅速调整了疾控方案。从10月21日起，任何来自受埃博拉影响的三个西非国家——塞内加尔、利比里亚和几内亚——的旅行者，只能通过５个指定的机场进入美国。这些旅行者一旦到达机场，将与其他到达机场的旅行者隔离开来，进行体温检测，并接受美国海关和边境保护局官员的询问。任何可能有埃博拉病毒暴露史或有发热、埃博拉出血热等症状的旅行者，将被转交给疾控中心工作人员，由工作人员来决定旅行者是否应该送往医院进行进一步的评估，或转送至当地卫生部门进行随访监护。所有旅客必须提供他们在美国停留期间的联系信息，鼓励他们在出现发热或其他症状时寻求医疗帮助。美国疾控中心建立了快速反应团队，可在数小时内被派驻到医院。团队包括感染控制专家和埃博拉出血热治疗和护理专家。此外，美国国防部长下令军队组建一支医疗队，在需要的时候协助民用医院处理埃博拉病例。医疗队由20名急救护士、５名传染病专科医生和几名传染病防控措施培训专家组成。

今年5月9日，WHO正式宣布利比里亚的埃博拉疫情已经结束。从现在看来，西非的疫情已经进入尾声。但未来如何，依然是一个未知数。科学家们关心：埃博拉病毒是否正在变得更具传染性或致死性？病毒是否正在发生一些改变，使自己能够避开诊断性测试或疫苗？已经进行的一些研究显示，病毒的基因组变化很快。《科学》去年底的一篇文章指出，科学家们必须加快研究速度，而前提是国际社会的更大投入，和卫生行政部门的全力支持。

WHO负责卫生安全的总干事助理福田敬二说：“埃博拉疫情突出暴露了我们的弱点，我们还有许多工作没有做。”一个共识是：传染病全球卫生治理体系必须改革。埃博拉可能代表一种未来的“常态”：陌生的病毒在卫生基础条件最差的地区暴发，科学尚未掌握它的快速诊断、治疗和免疫方法。

事实上，近20年来，全球卫生领域的投入呈现出爆发式的增长，从1990年的57亿美元增加到2010年的267亿美元。一方面，各种非政府组织越来越活跃。另一方面，许多国家都在发展自己的全球卫生治理战略。2009年，美国奥巴马政府宣布了“全球卫生倡议”。该倡议计划在2009～2014年6年内划拨630亿美元，致力于发展一个全面的美国全球卫生战略，并使其成为美国提供对外卫生援助的主体框架。从实用主义的角度看，各国的全球卫生战略是一种重要的外交工具，其目标是实现自身的经济、政治和安全利益。美国提供的绝大部分对外卫生援助资金都是通过双边机制来运作，能够确保所提供的卫生援助被运用于符合其政策偏好的目的国家和优先卫生项目。在奥巴马政府所建议的全球卫生预算中，美国官方卫生发展援助总额的70%都是针对艾滋病的治疗项目。一个重要原因在于，在全球五家最大的抗艾滋病药物生产商中，美国就占了三家。但对于WHO视野的全球卫生治理而言，当务之急是提高发展中国家的卫生基础建设水平，这也是埃博拉疫情留下的教训。

“各国发展自己的全球卫生治理战略是一个件好事，但是我们必须拥有一个中心权力部门以形成合力，”宾夕法尼亚大学传染病专家哈维·鲁宾说，“没有一个能够解决争议、执行强制措施的领导机构，各国的努力只会限于无序，充满鸿沟与矛盾。各国必须更好地平衡主权利益和国际合作的关系。在下一次瘟疫到来前，它们必须达成一些具有约束力的共识。”

（参考资料：《因病相连：卫生治理与全球政治》，马克·扎克、塔尼亚·科菲著，晋继勇译） 疫苗事件传染病战争疫情问题疫苗抗击没有病毒埃博拉病毒流行性感冒国界陈冯富珍公共卫生流感症状