​谁动了你的骨头(611)

( 2009年10月20日，英国骨质疏松症协会会长卡米拉在世界骨质疏松日前往一所小学参观，跳起了“有利于骨骼健康”的舞蹈，宣传预防骨质疏松 )

“中国速度”

2010年12月13日，在新加坡举行的第一届亚太骨质疏松大会上，一项最新公布的研究结果给“中国速度”赋予了另一层含义。“从1990到2006年，北京市70岁以上女性的髋骨骨折发生率增加了82%，85岁以上女性的增长率更达到惊人的442%，老年男性的情形也与此相似。”国际骨质疏松协会（International Osteoporosis Foundation）的发言人梅斯特里（L.Misteli）对本刊介绍道。

在中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员徐苓告诉本刊记者，这不过是被她形容为“亚洲风暴”的亚洲骨质疏松危机的一个最新例证。“一直以来，人们都有一种错觉，认为白种人比亚洲人更容易受到因骨质疏松而导致的骨折的威胁。但事实上，在最近这十几年中，欧美的发病率增长已经像太阳落山一样开始下降，而在东方，一轮发病高峰期正像红日喷薄欲出。”

根据国际骨质疏松协会2009年的数据，2006年，中国在治疗髋骨骨折上的花费达到了15亿美元，伴随着人口老龄化和生活方式西化，这一数字预计在2020年将超过125亿美元，到2050年高达2647亿美元。而从微观角度考察，“一旦发生髋骨骨折，平均住院天数为19～24天，超过了治疗乳腺癌、子宫癌、前列腺癌和心脏病的合计住院时间，即使在出院后，6个月内，也有半数以上的人无法自己穿衣，90%以上的人无法独立行走半英里以上，90%的人无法独立爬楼梯，1/6的人因并发症而死亡”。徐苓说，“而这些还都是美国的数据。由于中国的特殊国情，情况可能比这要严重得多，无疑会为家人带来沉重的护理负担”。

骨头的把戏

1993年，世界卫生组织的专家小组会议为骨质疏松下了一个定义：以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，并导致骨脆性增加，易致骨折的一种疾病。要理解这个定义，最好先了解一下，我们身体里那些骨头是如何构成的。

一个正常的成年人体内共有206块骨头。从质地上，它们可以分为两类：较为致密的皮质骨和相对松软的松质骨。从某种意义上讲，人的骨骼系统其实颇有面子工程之嫌。臂骨和股骨等长骨从外表看坚硬密实，但如果切开来观察横断面，里面却是空空如也，而脊柱和髋骨，更是60%以上由交错网状、酷似海绵的松质骨构成。

“当我们建一座房子的时候，通常要把它造得很结实，使其能够承受超过其最大负重很多倍的重量，但对于骨头来说，这却并非最佳策略。”美国克莱顿大学骨质疏松研究中心的罗伯特·黑尼（Robert Heaney）教授告诉本刊记者，“在其他条件相同的情况下，骨量越多骨越坚固，但这样却要占用大量营养物质和重量。自然选择使所有哺乳动物的骨强度和骨量达到了最优化。通过将骨的结构优化，更合理地分配骨量，同时具备修复损伤的机制，在发现骨结构受到疲劳性损伤后迅速发现并修复，哺乳动物的骨骼就可以在不那么结实的情况下适应相当高的强度，这是进化的一种妥协。”然而，一旦这种平衡受到破坏，比如骨量严重减少，骨损伤发生时不能及时修复，或是骨的结构遭到破坏，便会出现严重的问题——骨折。

这种在医学界被称为低创伤性骨折或脆性骨折的骨折与人们惯常思维中由外力导致的骨折有相当大的不同。“年轻人的骨折，所谓伤筋动骨一百天，虽然痛苦，但绝大多数情况下可以好起来，恢复如常。但这种因为骨质疏松而导致的脆性骨折，却是一旦发生便不可逆，很难再回到以前的状况。”徐苓强调说。

自从原始人类行走在东非草原上以来，我们的骨头便一直在玩着这种偷梁换柱的把戏。然而，直到100年前为止，这个戏法并没有出现太大的破绽。在几万年的人类历史中，骨质疏松和骨质疏松所导致的骨折从未成为困扰人类的主要健康问题。尽管40岁之后，骨量的丢失是一个不可逆转的事实——成年后，女性和男性的皮质骨以每10年3%～5%的速度丢失，女性在绝经期后受到激素变化的影响，更增加到每10年10%～20%，松质骨的丢失开始得更早，进行得更快，这也是为什么老年性骨折中椎骨骨折（表现为驼背）和髋骨骨折最为常见的主要原因——但是，骨量丢失并不意味着必然导致骨质疏松以及脆性骨折。美国纽约医药消费者中心（Center for Medical Consumers）的玛丽安·拿波里（Maryann Napoli）在追溯历史文献后发现，骨质疏松症真正进入大众视野的历史，不过始于上世纪80年代初。但在这其后的30年中，全世界的骨质疏松诊断率却呈现出爆炸性的增长。

在这30年中，到底发生了什么？

现代化的果实

在亚太骨质疏松大会上，与北京老年人口髋骨骨折发生率调查数据一道公布的，还有两项数据：在该项调查跨越的十余年间，北京65岁以上老人的数目增加了一倍，而轿车的保有量，从每百人4辆，增加到了18辆。

这指向导致骨质疏松的最重要两个风险因素：老龄化与生活方式改变。

医学界公认的骨质疏松风险因素共有11项——疾病、绝经后雌激素不足、年龄超过65岁、种族、体形瘦小（小于57公斤）、母亲有脆性骨折病史、长期服用类固醇等药物、不良生活习性、低钙饮食、运动过少或过于剧烈、日照不足。在这11项风险因素中，有些是不可变的，比如绝经，但有些则是可变的，并且在半个世纪以来经历了巨大的变化。平均寿命的延长使得更多的人有可能活到骨质疏松症高发的年龄阶段，而以车代步、大规模脱离体力劳动、远离日晒风吹的现代城市生活，一方面减少了人们从阳光中获取维生素D的数量，另一方面，用进废退的进化模式也令久坐办公室的人骨矿沉积率显著下降。

“承受一定的重力对骨量的获得非常重要。”加拿大马克马斯特大学的肖恩·戴维森（Shawn Davision）说，“在太空失重环境下的宇航员的骨量会迅速丢失，长期卧床休息的人，身体惯常承重部位的骨量明显丢失，而颅骨的骨量则有所增加。”你的骨头比你想象的更加聪明鸡贼——虽然有时候看上去这不过是自作聪明——当它认为没有必要时，会自动减少那些不需要承重的部位的骨量。一个在后信息革命时代每天在办公室里坐上8小时，在汽车里堵上2小时，然后回到家在电视机前再坐上四五个小时的人，即使在青壮年骨量的巅峰状态，可能也比不上一个六七十岁还要每天下地劳作的农村妇女。

然而，除了上述两个相对明显的因素之外，低钙饮食却是最容易令人迷惑的一项风险因素。

纵观人类历史，没有任何一个时代的人像现代人这样大量地享用着肉、蛋、奶及其制品，但可悲的是，如果单从钙摄入的角度评判，也没有任何一个时代的人在食物丰足的情况下却面临如此严重的钙缺乏危机。“高等灵长类动物和农业革命之前的人类饮食中的含钙量很高，这使得人类和大多数哺乳动物都没有形成有效的利用和保存食物中的钙的机制，钙吸收的效率非常低，肠内净吸收率只有10%到15%，”罗伯特·黑尼说，“与之相对应，由于原始陆生动物摄入钠的机会非常小，因此肠道钠吸收率几乎是百分之百。”然而，在现代农业革命迅速颠覆了延续数万年的膳食结构传统的背景下，这种在进化中形成的聪明把戏反而成为人类的阿基里斯之踵。

罗伯特·黑尼发现，只有在人生长最迅速的幼年期、青春期和怀孕期，肠道的钙吸收利用效率才会提高，而在其他生长阶段，效率却会变得相当低下。比如，摄入含300毫克钙的牛奶，能够为人体吸收的平均只有10%，也即30毫克，其中还有近15毫克左右会通过尿排泄掉，仅存15毫克用于弥补皮肤的钙丢失和维持骨骼代谢。随着年龄增长，钙的吸收率下降，消耗却在增加，这直接导致体内钙储备量减少。一名女性在绝经前3～5年时，体内的钙储存量已经呈负值，一方面是现代人以精制食物为主的饮食结构中钙的摄入量比以前显著降低，而另一方面，以高钠和高蛋白质为特点的现代能量密集型食物，却严重妨碍了钙的吸收。“在肾脏，钙和钠共用一套离子转运系统，因此，从尿中每排泄2300毫克钠就伴随着20毫克到60毫克的钙被排出体外，而每摄入1克蛋白质，在体内代谢后，便会使尿钙丢失量增加1毫克。”罗伯特·黑尼说。发表在《美国临床营养学杂志》（American Journal of Clinic Nutrition）上的一项研究表明，当摄入盐和蛋白质较低时，一个成年的绝经前女性只需每日摄取450毫克左右的钙即可维持体内钙平衡，而当盐和蛋白质摄入较高时，她可能需要摄入2000毫克的钙。此外，即使当每日钙摄入量低到不足以维持骨量时，通过尿排泄出的尿钙量依然保持在相当高的水平上。

所有这一切，使现代人变得越来越脆弱，而这种脆弱具有强大的传染性，随着全球化的脚步逐渐侵蚀到地球各个角落。

从风险到市场

如果骨质疏松只是一种风险或疾病，它绝对不会变得像今天这样炙手可热，成为世界卫生组织及各国健康政策制定者关注的优先度最高的几种健康问题之一。“只有当一种风险可以被商业化手段控制或操纵时，才会形成真正有意义的市场。”巴菲特的这句名言同样适用于骨质疏松的治疗领域。

根据医药市场调查公司IMS的数据，2009年，全球骨质疏松治疗药物的市值便已达到96亿美元，并有望于2016年达到167亿美元。每种骨质疏松治疗药物上市后，销售率的平均年增长率为8.2%。对于一个仅有不到30年历史的治疗领域来说，这一表现相当惊人。

作为一种给现代人的健康带来极大威胁的疾病，骨质疏松的风险其实主要在于它的悄无声息，容易被人忽视。一旦发现并及早开始治疗的话，现代制药业在过去的20年中，已经给出了相当令人满意的多种解决方案，这与许多困扰现代人的慢性复杂性疾病的状况截然不同。

截至目前为止，防治骨质疏松的药物主要可以分为三类：最基础、最经济、最为人熟知的钙和维生素D补剂；占据最主要市场份额的抑制骨吸收的双磷酸盐、降钙素、雌激素和选择性雌激素受体调节剂（SERMs）；代表最新方向的促进骨形成的甲状旁腺激素（PTH）。而在这些药物之中，诞生于16年前的双磷酸盐类药物，又以其独特的作用机制，成为诺华、默克、礼来等制药业巨头的研发和推广重点。

“事实上，直到今天，对于双磷酸盐类药物的确切作用机制，医学界还有很多未知，但它的确相当神奇，”徐苓对本刊记者介绍道，“一方面，它可以抑制破骨细胞的形成，另一方面，被破骨细胞吞噬后，它还能导致破骨细胞凋亡，此外，它可以附着于骨头表面，影响破骨细胞活性及接收骨吸收的信号。更重要的是，一旦进入骨骼后，双磷酸盐可以停留5年到10年的时间，不断参与到骨吸收和骨重建的过程中去。”目前市场上的几种主流双磷酸盐类药物，在临床试验中均显示出将骨质疏松女性骨折风险降低50%以上的作用。而新一代通过静脉给药而非口服给药方式的帕米磷酸和唑来膦酸，更是可以实现每3个月给药一次或一年给药一次，令治疗的依从性显著改观，对于病程慢、药物起效慢、疗程长、至少需要用药一年以上才能达到降低骨折风险目标的骨质疏松药物治疗来说，无疑十分重要。

然而，这种16年前一经问世便成为骨病治疗领域的明星，并因为有效逆转了欧美骨质疏松及脆性骨折发病率增长趋势而被大加赞扬的药物，却在2010年受到了前所未有的质疑和抨击。这一年，发表在《英国医学杂志》（BMJ）上的几项研究陆续指出，长期使用双磷酸盐类药物——超过10年以上——可能导致下颌坏死，食道癌的风险也有略微提高，此外，关于双磷酸盐类药物长期使用者中可能发生罕见的股骨骨折的报道也开始浮出水面。由于骨质疏松类药物在过去的20多年中一直是各药厂广告投放量最高的产品类别之一，这引发了新的阴谋论：骨质疏松，到底是一种现实存在的危险，还是一种被夸大、编织、推销的牟利手段？

玛丽安·拿波里便是这种阴谋论的支持者之一。在早些时候发表于《美国护理杂志》上的文章中，拿波里指出，在美国的临床实践中，医生常常在厂商的诱导下将骨密度作为衡量是否应当开具骨质疏松治疗药物处方的唯一依据，但事实上，骨密度的高低往往与是否骨折并无确切联系。此外，许多研究过于夸大药物对相对风险的降低，而对绝对风险故意忽略不提。她所举的一个例子便是，某种药物的临床数据显示，可以将髋骨骨折率降低50%，但事实上，在全部参与实验的人群中，服药组实际发生髋骨骨折的比例仅有1%，而安慰剂组的髋骨骨折发生率也不过为2%。

不过，玛丽安·拿波里的意见并没有得到主流医学界的支持。在接受《洛杉矶时报》采访时，美国国立骨质疏松基金会（National Osteoporosis Foundation）的负责人菲力希亚·克斯曼（Felicia Cosman）指出，服用双磷酸盐后出现负面事件的，主要是那些实际上并不应该服用此类药物的仅有轻度骨量丢失问题的女性。这与雌激素替代疗法当年所引发的争议恰好形成呼应：由于期待某种药物的神奇魔力可以扩展到所有人身上，在不正确的时间给不正确的人使用不正确的药物，反而导致真正需要这些药物的人因为莫须有的证据而面临更大的、本应可以避免的风险。事实上，一个医学界公认的教训便是，过去10年在欧美本来已经得到控制的女性骨质疏松发病率的回升，正是因为雌激素替代疗法风波后众多绝经期女性放弃HRT的余波。而在克斯曼和徐苓看来，以个性化的、适度的治疗手段遏制已经现实存在、不容争辩的骨质疏松危机，或许，是我们这些已经被现代化生活扭曲了的现代人的最好选择。■ 骨头