医生出走背后：叙利亚战后重建之困

编辑·徐菁菁在医院连续工作12小时后，扎因（Zayn）甚至连一顿热饭都吃不上。2024年12月8日，叙利亚前总统巴沙尔·阿萨德离开叙利亚，持续54年的阿萨德政权垮台。随着“沙姆解放组织”领导人艾哈迈德·沙拉（Ahmed al-Sharaa）组建的新内阁开始主导内政外交，叙利亚的公立机构虽保留着原有的建制，但还没有因为新政权的建立注入活力。

扎因所在的仁慈医院（Al Mouwasat Hospital）也不例外。这家医院隶属于叙利亚高等教育部管辖的大马士革大学医学系，财政来自中央银行，物资来自高教部和卫生部。医院负责行政的副院长胡桑·哈迪德（Hussam Hadid）在2024年12月接受《家园报》（Enab Baladi）采访时说，医院在阿萨德政府时期就面临着严重的医疗物资短缺，政权更迭后开始在电力、燃料、运输、病人和医务人员餐食等后勤保障方面处处短缺。

扎因是大马士革大学硕士三年级的住院医师，主攻胸外科。他告诉我，政权更迭的几天里，医院进入“紧急状态”，像战时一样全力接治冲突中的伤员。危机解除后，最紧要的一点是医院“没饭吃了”，一度依靠周边社区捐赠的食品，但无论如何都难以满足医院超过1700名医护人员的每日所需。

医生们的工作环境尤为恶劣。“住院医师值班睡的房间从没有人更换床单，到处都是臭虫，有时还有蟑螂。同事说见过老鼠，所幸我没见过。水龙头、电灯、开关、窗户和家具都有坏的，却没有人维修。有时我给患者做完手术，心里很有成就感，但回到房间想休息时却看到了一只蟑螂，心情又跌到谷底。想象一下我们每天都会经历这样的‘情绪过山车’。”

作为叙利亚最好的医院之一，仁慈医院在住院部收治的肿瘤和重症患者来自叙利亚14个省份，远至北部的阿勒颇（Aleppo）、东部沙漠里的代尔祖尔（Deir ez-Zor）和南部边境地区的德拉（Daraa）、苏韦达（Sweida）。扎因解释说，过去十来年的战乱严重破坏了这些地方的医疗系统，“那里的医生无法诊断这些重疾，所以他们要乘多达十几个小时的车，或坐飞机来大马士革看病，大部分住院患者来到医院时已是癌症晚期”。

令扎因遗憾的是，医院有时担负不起绝境求生的患者的信任。扎因说，同事们都把医院的B超机笑称为“洗碗机”，因为机器是医院上世纪80年代采购的，做B超时“像洗碗机一样吵”。在扎因的胸外科病房，患者难以在医院里做完所有的诊断和检查：“医院没有能用的核磁共振（MRI），没有多层螺旋CT扫描仪，唯一一台很老的CT机有时能用、有时坏掉。”

此外，医院由于试剂短缺，大多数时候无法给患者提供多项血液生化检测。“维生素缺乏的检测、激素检测、核酸检测、甲状腺功能检测、胸膜液检测等等，就连手术患者术前检测中的肝炎抗体检测有时都做不了。每天我们都要和医院生化室联系，‘这项检测能做吗？’若得到否定答案，患者就要把样本送去外面的实验室或私立医院，要多花很多钱。”

仁慈医院只是叙利亚崩坏的医疗系统的冰山一角。2024年夏天，我在叙利亚北部城市阿勒颇受破坏严重的老城里拜访友人阿碧儿（Abeer Betar）。盛夏的阿勒颇白天气温高达近40摄氏度，那时候，公共和私营电力部门能够每天为老城居民供电13～14个小时。因为用不上空调，我一杯一杯地喝着“瓶装水”降温。当我发现它们是阿碧儿的妹妹从自来水龙头里“罐装”之时，我已经出现了腹泻的症状。

为了看病，我先去了阿勒颇的一家公立医院。医生告诉我，内科在内战中被炸毁后从未恢复，因此无法给我检查腹泻。于是我来到当地最好、叙利亚第二好的大学——阿勒颇大学的附属医院。我被安排进急诊，那里用围挡隔出了十余个小型候诊室，里面各有一张病床。年轻的医生先是判定我需要打一针减缓肠胃痉挛的药剂，我拒绝后，医生又提议做一次血检，再根据检查结果配药。医生拿来注射器。她没有戴手套，没有做手部消毒，便打开塑封的针管。在采完血，要将血液样本转进试管时，由于没有控制好力度，我的血溅到了她的手上。

即使没上过医学院的我也知道，那可能会导致医生的“职业暴露”。在阿勒颇拉肚子的危险性不容小觑——两年多前，叙利亚北部暴发了一场霍乱疫情，仅阿勒颇省就有超过2.2万病例。一时间，我的脑海被“霍乱弧菌”等传染性病原体的名字给占据了。我的翻译茉莉也愣住了，几秒钟后，她掏出一张湿纸巾问医生：“你要擦擦手吗？”

2024年，刚从大马士革大学医学系取得内科硕士学位并完成了住院医师培养的雅思敏·孔达尔吉（Yasmin Kondalji）对我的遭遇一点儿也不感到惊讶。她告诉我说：“第一年当住院医师时，我的高年级带教老师什么也没教我，包括最基本的抽血操作方法。他说，‘你自己想办法吧’。”危机蔓延

公共卫生系统的崩溃是整个叙利亚困境的缩影。

在地中海以东的阿拉伯世界，医学院是所有优秀学生的梦想：一个高中毕业生的高考科目平均分接近满分才能进入医学院。如今在英国伦敦国王学院冲突与健康研究中心担任卫生系统专家的叙利亚人阿卜杜拉卡里姆·艾克扎叶兹（Abdulkarim Ekayez）告诉我，医生是叙利亚社会里备受尊崇的职业——在医学院上学时，常常被人请教学习和职业规划问题，即使对方并不学医，“参加聚会时我也常被邀请发言，聊任何话题都可以”。

良好的医学教育体系和崇尚医学的文化让战前的叙利亚成为一个医疗系统完善、有健全医药产业链的国家，曾被称为中东医疗保健体系发展的典范：制药业满足本国90%的药品需求，有余力可供出口，医疗产业还因价格低廉，吸引了大量来自其他阿拉伯国家的医疗旅客；战前的2010年，叙利亚2234万人口中约有医生3万人。

2011年开始的内战击碎了这个国家的经济体系，原本稳固的社会结构不复存在。世界银行估计，2010年至2023年间叙利亚经济萎缩了84%。作为叙利亚经济支柱的石油出口和旅游收入在2010年到2021年间从184亿美元减少到18亿美元。

雅思敏来自叙利亚中部城市霍姆斯（Homs）。2011年，她考进复兴党大学（Al-Baath University）医学院，很快就亲历了霍姆斯长达六年的激烈战事。

等她2019年从医学院毕业时，叙利亚邻国黎巴嫩的银行出现大规模现金危机；同年5月，时任美国总统特朗普签署《凯撒法案》（《叙利亚平民保护法案》），授权对任何与叙政府有业务往来的外国个人和实体实施金融制裁。2020年新冠疫情、2022年俄乌冲突、2023年土叙地震……一连串内外部事件让叙利亚经济开始漫长而剧烈地“自由落体”，货币贬值和通货膨胀加剧，叙镑兑美元的黑市汇率在2019年初是500∶1，到2024年4月跌至14000∶1。

叙利亚政府为应对货币贬值不断上调公共部门工资，“第三年和第四年时，我的工资涨到了5万叙镑、7.5万叙镑，但随着汇率下跌，第三年月薪只值18美元，第四年只值15美元了。”雅思敏说。

为了贴补生活费，雅思敏有时要去私立医院轮班，时薪5000叙镑（约合人民币2.8元），一次24小时的轮班意味着收入12万叙镑（约合人民币67元）。但在2024年的大马士革，无论如何省钱，她每月的开销也要150万镑（约合人民币843元）。

在阿勒颇，我见到了纳赛尔和萨玛夫妇。纳赛尔是一名骨科医生，萨玛在阿勒颇省卫生局工作，也是一名儿科医生。

内战爆发后，阿勒颇被政府军和反对派武装一分为二，夫妇俩都没法到位于城市东部的诊所去上班，只能在政府军控制的西阿勒颇租下新的房产来行医。“2012年到2019年，整整8年都没有去看过我的诊所。等我回到诊所时，发现一切都被偷走了，包括器械和桌椅。”纳赛尔说。他将诊所重修起来，但运营仍然很困难。如今阿勒颇政府和私营电厂每天能为居民提供约半天的电力。2019年，纳赛尔翻修并重启了他的诊所，只收取2美元一人次的诊疗费，“但有些居民连2美元都给不起，我只能让他们能给多少就给多少。”联合国数据显示，2023年该国2300万人口中90%已生活在贫困线以下。

过去十余年里，公共卫生系统的崩溃已经让叙利亚深深陷入危机中，并产生了地区范围的溢出效应。

艾克扎叶兹告诉我，战前叙利亚建立了一套由政府主导的公立医疗系统，尽管存在地区不平等〔比如受到复兴党政府重视的西部城市塔尔图斯（Tartus）的每万人病床数比东部城市拉卡（Raqqa）高三倍〕，医院以外的初级保健系统也很薄弱，但由于医疗劳动力质量较高，加上免费向公众提供服务，医疗系统整体受到公众信任。与此同时，该国在传染病防治和免疫规划上表现很优异，战前麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗（MMR）接种覆盖率常年达到95%；传染病早期预警系统也很完善，麻疹疫情非常罕见；由于疫苗接种强制推行，脊髓灰质炎在1995年根除后，仅在1999年出现过输入型病例。

但据联合国儿童基金会引用的叙利亚政府数据，到2013年7月，叙利亚60%的公立医院和34%的医疗中心已遭到破坏；世界卫生组织估计，到2014年3月时，叙利亚整体疫苗接种覆盖率下降至仅52%。2013年10月，叙利亚暴发了脊髓灰质炎（又称小儿麻痹症，以下简称脊灰）疫情：一例由巴基斯坦输入的病例导致36名叙利亚儿童因感染脊灰病毒而瘫痪。纽约西奈山伊坎医学院公共卫生系助理教授安妮·斯帕罗（Annie Sparrow）指出，脊灰病毒传染性极强，每名瘫痪儿童背后都有多达1000名儿童悄无声息地被感染，他们可能会将疾病传染给他人，因此一例脊灰病例就足以引发公共卫生紧急状态。2014年，斯帕罗还撰文提到，当时的叙利亚每月数百例麻疹病例，伤寒、肝炎和痢疾也时有暴发，结核病、白喉和百日咳都在增加，超过10万名儿童患有利什曼病（寄生性皮肤病），其中许多疾病由数百万难民携带和传播到叙利亚境外。

在阿勒颇省卫生局担任疫苗规划处主任的萨玛告诉我，战争期间，她所在的医院开始接治以前没见过的营养不良儿童，拥挤的流离失所营地里也出现了很多结核病人。除了普通的肺结核外，骨结核、生殖系统结核等复杂的肺外结核病情也越来越常见。

萨玛在2019年到2022年间领导了阿勒颇省卫生局的疫苗接种工作组，她率领同事组成流动小队，负责为民众接种由联合国儿童基金会采购的疫苗，团队也有传染病医生负责疾病。例如，医生一旦发现结核病患者，就将他们转诊至结核病治疗中心。

那时的阿勒颇省仍处于割据状态，1.85万平方公里的地区分别由叙政府军、沙姆解放组织、土耳其与其支持的叙利亚国民军（SNA）和库尔德民兵分别控制。萨玛无奈地说，除了卫生局的汽车常因加不上油而推迟行动，由于割据状态，她和同事们的行动仅限于政府军控制区。

但随着战事平息，叙利亚在国际媒体版面上渐渐被遗忘，只有世卫组织等国际机构在积极介入每一场公共卫生危机。艾克扎叶兹指出，从公共卫生视角来说，一切危机地区都应被关注，“因为传染病可能会在世界上任何一个角落暴发，随后可能会引发全球流行病……除非每个人都安全，否则没有人会安全”。出走

所有公共卫生专家都明白，叙利亚公共卫生系统的重建，需要的不只是钱。世卫组织叙利亚办公室发言人哈拉·卡巴什（Hala Kabash）告诉我，如今该国缺乏从资金到燃料、电力、医疗设备、基础设施等等一切必要资源，但这些都是物质资源，“只要有资金支持，就可以逐步建设或更换。最为关键的是医疗人力资源（HRH）”。

按照叙利亚医学学制，医学生硕士期间要进行四年的住院医师培养，方可成为一名执业主治医师。但开始培养不久，雅思敏很快就发现，和自己同期入职的同学越来越少。“第一年结束后，内科80名住院医师少了一半。第二年又少了25%。第三年疫情不能出国，情况才好一点。有时你去轮班时，发现同事没有来，一问才知道他们已经在德国了。离开的人留下的轮班和工作量会落到你的身上。”雅思敏说，阿拉伯人的风格是偷偷做事但不说，“所以有时候，友谊会变成‘恨’”。

2024年4月，德国医学协会统计称，该国的叙利亚医生数量达到6120人，比去年同期增加了近800人，是所有外籍医生中最多的。2015年，时任德国总理默克尔决定向叙利亚难民敞开怀抱。到2024年，在德国的叙利亚人接近100万。

除了承担道德责任外，默克尔也为严重老龄化的德国考虑到了未来劳动力的补充——据估计，到2030年，德国医疗系统将有11万人的缺口，在初级医疗保健系统、乡村地区和德国东部地区尤甚。德国本土医护人员中，一些即将退休，一些因他国高薪吸引而流失。因此德国一直从罗马尼亚、保加利亚和希腊等国招募医生，后来，因战火逃离故国的叙利亚人接了棒，德国政府一度向后者发放短期技术签证，帮他们避开拥挤的难民申请流程。叙利亚政权更替后，德国内政和国土部长南希·费泽尔（Nancy Faeser）对媒体说：“如果现在在此工作的叙利亚人全部离开我国，整个卫生部门都会崩溃。”纠结几年后，雅思敏也决定去德国。在德国的叙利亚医生们形成了一整套“传帮带”流程，移民路径非常清晰。她学习了德语、申请了签证，在硕士毕业并完成住院医师培养的2024年夏天买好了去德国的机票，并在抵达北部城市曼海姆前就租好了房、约好了来接机的朋友。

为了搭乘2024年10月10日飞往德国的航班，雅思敏提前一天从叙利亚霍姆斯出发，坐车到黎巴嫩首都贝鲁特。那是以色列和黎巴嫩真主党战事升级的第22天，新一轮以军攻势已在黎巴嫩造成超过2100人死亡。10月9日晚的贝鲁特，空气是紧绷的，路上几乎没有一辆车，街上也没有人。这让雅思敏想起多年前的霍姆斯围城战——那时候的霍姆斯各街区根据“安全”与“交火”与否，被分割成无数个小岛，许多人在街上被杀害、在空袭中丧生，死者里有她的同学。

第二天清晨，雅思敏登机，从飞机的舷窗里远远望到了达希耶街区几座建筑物因刚刚被轰炸而升起的浓烟。

抵达德国曼海姆后，雅思敏继续学习医学德语和德国医疗体系，等通过医疗德语C1考试后，就可获得临时行医执照，在医院实习；她同时等待叙利亚的硕士论文得到认证，再通过德国医疗系统的考试便可开始执业；若论文不通过,要重新进行住院医师培养。但即使只是一名“学生”，雅思敏每月也能拿到3000欧元的工资。

她正在一天天适应“正常的生活”——交通便利、物品应有尽有、日常没有各式各样的空袭和轰炸。搬进公寓时，雅思敏领来吸尘器打扫房间，因为机器很脏，她拆掉部件清洗，却一度装不回去了，“当时我特别着急，我心里一直想，‘要在停电前装回去、把房间打扫完！’然后我突然意识到，在德国不会停电！”有时听到一声巨响，雅思敏会突然感到害怕，“那是轰炸吗？但朋友提醒我说，那只是普通的烟花而已”。

一切都让她常常后悔为什么不早一些来德国，“我表弟也在医学院读书，我常常和他说，快来吧，别再浪费时间了”。

雅思敏告诉我，和她同期开始住院医师培养的同学，已有75%离开了叙利亚。我问雅思敏：“你考虑过留在叙利亚的同胞们怎么办吗？”雅思敏说，每次提起去德国的计划时，她的爸爸都会问同一个问题。“我的回答是，修复一个破败的系统不是我的责任。在叙利亚发展自己的职业所需要的自驱力‘太高’——没有经济激励，没有主管要求，只能靠自己学习、阅读，自己思考自己的发展。我要为自己的生活和未来考虑，要‘及时跳下一艘要沉的船’。”出走的人们并没有完全放弃这个国家。

艾克扎叶兹是最早离开叙利亚的医生们之一。内战爆发时，艾克扎叶兹刚从阿勒颇大学医学院毕业，开始神经外科的住院医师培养。2012年反对派武装进入阿勒颇后，他开始穿越战线，偷偷为反对派控制区的患者提供医疗服务，后来还参与建立了反对派一侧的野战医疗点。

但随着对峙局面固定下来，“偷渡”不再成为可能，和他一样频繁前往反对派控制区的同事们陆续被逮捕、折磨甚至死亡。海外叙利亚人成立的人权医生组织（PHR）统计，从2011年到2024年3月，至少有949名叙利亚医务人员在冲突中丧生。

对峙日益激烈，“不选边站”的人身风险增加，艾克扎叶兹决定中止住院医师培养，在后来成为反对派“最后堡垒”的伊德利卜省的野战医院服务。亲历脊灰疫情暴发后，他开始为救助儿童会（Save the Children）担任叙西北部的疫苗接种协调员。当时，叙利亚反对派在国际支持下建立了传染病早期预警系统（EWARN），并成功筛查出当年的第一例脊灰病例。也在那时，艾克扎叶兹决定放弃神经外科专业，转行公共卫生。他逐渐发现新专业需要更多的知识，于是决定前往英国学习。

2017年起，艾克扎叶兹先后在伦敦卫生与热带医学院（London School of Hygiene & Tropical Medicine）以及英国伦敦国王学院取得了公共卫生的硕士和博士学位。2018年，他加入海外叙利亚医生组成的叙利亚公共卫生网络（Syrian Public Health Network，SPHN），号召同僚们关注祖国在医疗系统濒临崩溃时的情况，自那以后，每当叙利亚暴发霍乱、结核、新冠等疫情，或土耳其、叙利亚两国大地震后急需干预或援助时，他们会及时评估局势、发布研究报告，并公开呼吁国际社会支持。

SPHN也将发展“健康劳动力”作为最重要的任务。艾克扎叶兹说，战争和经济衰退等外因是他们无法左右的，但SPHN尽可能地提供机会，让叙利亚境内的医学生和年轻住院医师与海外医学专业人士结对，后者为前者的研究、执业提供远程指导。唯一的问题是，阿萨德时代政府军控制区的年轻人害怕与海外叙利亚人往来，因此他们提供的“结对”多在西北部反对派控制区或北部库尔德人控制区；而SPHN倡导的项目多数未能得到前政府的批准，行动非常有限。

在叙利亚国内，国际组织还勉力支撑着叙利亚千疮百孔的卫生系统。

红十字国际委员会（ICRC）叙利亚代表处公共关系官员娜德拉·布尔哈尼（Nadera Burhani）告诉我，ICRC为整个国家进口了90%的净水氯化盐。在叙利亚人主要慢性病之一的糖尿病方面，ICRC提供了全国所需20%的胰岛素，以及为诊断和随访准备的实验室设备和耗材。在阿勒颇，ICRC和叙利亚红新月会（SARC）合作建立了一家为截肢人士提供免费假肢和康复服务的诊所。

世卫组织负责对外关系和治理助理总干事卡塔里娜·博伊姆（Catharina Boehme）告诉我，该组织在叙利亚的办事处一改其传统职责，成了一个亲力亲为甚至为临床护理提供支持的机构，人员队伍达到200人，并且有望扩充到400人。

这些都只是重建的起点。毕业于大马士革大学医学系牙科专业的巴哈·阿尔丁·阿尔哈法尔（Bahaa Aldin Alhaffar）如今在瑞典卡罗林斯卡医学院学习公共卫生。在他看来，各种组织能做的无非是“大海里的一滴水”，更重要的是让整个叙利亚医疗体系“现代化”：叙利亚政府管辖地区的公共卫生法律和条例体系在上世纪70年代建立后几乎从未修改和更新，难以用全球通用的现代公共卫生术语去描述它的许多功能。“比如，公立医院的医生能否去私营医院执业、能否自己开立诊所？我国的法律几乎没有规定，只要求医生签署一份书面说明提交给医院。没有监管，公立医院医生会把大部分精力给予能为他们带来利益的私立医院。”在2025年1月，艾克扎叶兹在近10年后第一次回到叙利亚，人生第一次把这个国家的14个省份都走了一遍，他对眼前百废待兴的景象感到惊讶：“腐败是最主要的问题，因为医院高层的腐败，药品无法从卫生部门送到医院，或是被医护人员偷走；设备处处短缺，医院的电脑甚至还在用2000年初的Windows XP系统……”他和同僚们希望将他们的专业知识运用到新国家的建设里来：一旦度过政权更迭的应急响应期，他希望新政府重新思考针对卫生系统的GDP投入比例，并从头开始制定最基础的法规，“比如初级医疗保健是什么意思、能提供哪些服务、需要哪些人员和设备……这些都是我们尚不具备的”。

与此同时，叙利亚新政府宣布要在今年2月给公共部门雇员涨薪400%，这一轮涨薪将耗资1.65万亿叙利亚镑，按当前汇率计算约为1.27亿美元，这笔钱或从叙利亚国库和外国援助、投资以及解冻的叙利亚海外资产里来。美国南佛罗里达大学全球与国家安全研究所研究员阿尔曼·马哈茂迪安（Arman Mahmoudian）认为，叙过渡政府或将依靠刚刚访叙的卡塔尔和土耳其提供的援助款项，还可能通过来自叙北部和东部的矿产和农业产品换取收入；尽管美国政府在2025年初宣布在未来六个月内允许与叙过渡政府进行一些能源和附带交易，但西方对叙利亚的制裁难以轻易解除，除非沙拉照其指示，真正建立一个“多元化、政治包容”的新政府。

扎因听说了涨薪的消息。他是朋友圈子里唯一一个还在叙利亚的人。他之所以还能坚持这份医生的工作，除了吃住都在父母家外，也多亏了他的音乐特长。他利用业余时间教小朋友声乐、在大马士革歌剧院和合唱团表演。他不知道这笔新政府许诺的资金是否会真的到他手上。眼下，扎因只盼望在辛苦工作一天后能在医院吃上饭。“若在高强度工作后连能量都补充不上，医生们就没力气再帮助别人了。”扎因说。

（感谢茉莉对本文的翻译协助；应受访者要求，文中扎因、雅思敏·孔达尔吉、纳赛尔、萨玛为化名） 医生叙利亚