“接种全球”之困：当COVAX遭遇新冠“大流行”

“当浓烟已经从社区中央的一栋房子冒起，你觉得消防员应该怎么办？是啊，我们可以翻出图纸，挨门挨户地给每家都接上水龙带，再留几个老江湖待在住客最多的那栋房子里，直到消防车慢慢吞吞开到起火的房子门口。但你当真觉得这就是最明智的选择吗？难道不是应该首先扑救火情最危急的地方，阻止它蔓延吗？”

发出这些质疑的并不是一位消防专家或者市政工程管理员，而是北卡罗来纳大学教堂山分校副教授赞伊涅普·图菲克西（Zeynep Tufekci）。作为新冠肺炎“大流行”期间美国最敢于发声的社会评论家之一，图菲克西的文章曾经多次被世界卫生组织（WHO）官方网站引用；在接受本刊采访前，她刚刚完成了一篇批评全球疫苗供应状况的报纸专栏。“COVAX总的来说是一个好项目：注重公平，不以盈利为目的。问题在于他们的分配机制。”图菲克西在邮件中告诉本刊，“我们已经很清楚哪里在冒烟，当务之急是把水送去那里，而不是均分。”

几乎与此同时，在2021年6月30日的彭博新经济媒体论坛上，图菲克西批评的对象——“新冠病毒疫苗全球获取计划”（简称COVAX）联盟执行董事奥蕾莉亚·阮（Aurélia Nguyen）隔空回应了外界的质疑：“截止到6月底，我们已经向全球超过130个国家分发了9000多万剂新冠疫苗。”“可以理解，每个国家的政府都希望自己的公民首先获得保护。但我们正在经历的是一个全球性事件，它需要在多边框架下解决，这势必遵循一些看似反常的逻辑。”“我们正在考虑的不仅是当下，还有未来在面对类似的状况时，怎样做才是最明智的。”

作为和平时期全世界范围内规模最大的疫苗采购计划，诞生于2020年春天的COVAX创设了一项史无前例的机制：不依赖主权国家政府，自主筹款、自行向合规的医药厂商订购疫苗产品，随后根据WHO出具的分发优先度建议，将其提供给医疗条件欠佳的全球中低收入国家。根据联盟发起人在2020年7月公布的规则，任何一个主权国家、国际组织或者个人都可以向COVAX提供资金与实物（以承诺采购疫苗的形式）捐赠，以形成一个名为AMC（预购市场承诺）的资金池。COVAX联盟随后将通过定向谈判的方式与新冠疫苗生产厂商签署长期采购协议，以低于市场价的金额大量订购交货期从数月到两年不等的疫苗药剂。指定疫苗清单由WHO提供，目前列入了包含两种中国产品在内的6个品类。全球92个人均国民总收入（GNI）低于4000美元的国家其政府都可以向AMC申请接受疫苗分发，只须提供人员支持，不必再向COVAX联盟支付其他费用。

越过大部分主权国家和现存的国际组织，完全依靠市场机制以及个人的善意开展一场“为全球提供接种”的战役，这无疑是一种惊世骇俗的想法。但争议更大的还有COVAX联盟倡导的分发机制——按照2020年7月草签的协议，COVAX并不寻求替代各国政府自行启动的疫苗接种计划，也无意覆盖所有申请国的全民接种。它在第一阶段只会为受助对象国不超过20%的人口提供疫苗施打，优先面向医护人员、政府公务人员以及老年人等易感染群体，青壮年的接种顺位则被推后。至于在不同国家间分发疫苗的次序，同样不以该国当前的疫情严重程度为基准，而是参考了一份由WHO提供、综合考察了各国人口规模和一般医疗条件的曲线图。用图菲克西的比方来说，优先得到“水龙带”的未必是已经冒烟的房子，而可能是住客较多、年久失修的那一间。

距离COVAX计划投入全面运作已经接近一年时间，不同的观察者看到的是它的迥异侧面。奥蕾莉亚·阮以及她的同事们可以骄傲地宣布：截止到2021年7月6日，通过COVAX网络施行的全球新冠疫苗注射已经超过1亿剂次，AMC资金池收到的承诺捐款也超过了100亿美元，这使得联盟有望在2022年初完成向92个受助国分发18亿剂疫苗的第一阶段目标。在中国、印度以及G7集团成员国先后宣布加入向“疫苗池”捐赠药剂的行列之后，接受COVAX联盟援助的实际上已经不仅限于最初的中低收入国家，一些经济基础稍好、但采购疫苗偏晚的拉美和欧洲国家也申请了第一阶段分发。用前WHO官员、德国流行病学家克劳斯·斯托尔（Klaus St?hr）的话来说，“全球范围内，只有这一个组织在硬着头皮为那些负担不起疫苗费用的人们提供基本保护”。

批评者们同样给出了属于他们的理由。由于资金池规模偏小，COVAX联盟在和疫苗开发商进行谈判时缺乏足够的议价能力，这直接导致疫苗药剂的下单和交付时间严重滞后。WHO提供的数据显示，在全球前19.5亿个接种剂次中，只有4%（约7800万剂）是通过COVAX网络完成的，并且几乎都是牛津阿斯利康疫苗（阿斯利康制药承诺以成本价向联盟供货）。而在阿斯利康疫苗最大的生产国印度陷入“二次疫情”、并于2021年3月宣布暂停疫苗出口之后，COVAX的分发进度直接延迟了大约3个月。“救贫不救急”的顺位安排同样招来了层出不穷的质疑：当巴西和印度坐困于肆虐的“二次疫情”之际，COVAX联盟却在加紧向尚未出现医疗挤兑的加纳、乌拉圭以及多个巴尔干国家空运疫苗。“这在伦理和医学上都是完全错误的。”拜登政府的新冠疫情顾问委员会成员、宾夕法尼亚大学教授伊奇基尔·伊曼纽尔（Ezekiel Emanuel）评论说，“需求是有缓急之分的。”

问题在于，倘若COVAX提供的依然不是最完美的解决方案，那么更理想的行动“路线图”又在何处？

“听起来有些奇怪，但COVAX的理念实际上在新冠疫苗被开发出来之前就已经诞生了。”COVAX联合创始人伯克利的媒体助理詹姆斯·富尔克（James Fulker）告诉本刊，“如果非要给它定一个启动日期的话，那会是2020年1月23日。武汉宣布‘封城’，伯克利先生和哈契特先生第一次就出现‘大流行’的风险交换了意见。”

对阿尔卑斯山脚下的达沃斯“硬石”摇滚餐厅，塞思·伯克利（Seth Berkley）并不陌生。作为前美国疾控中心（CDC）流行病学家和洛克菲勒基金会健康科学部副总监，他在非洲主持过一系列艾滋病防治项目，因此成为了每年1月达沃斯世界经济论坛的常客。2020年1月23日武汉“封城”的消息传来时，达沃斯论坛刚刚进行到第三天，忧心忡忡的伯克利在“硬石”餐厅的酒吧遇到了另一位美国流行病学家，曾在小布什和奥巴马政府中任职的理查德·哈契特（Richard Hatchett）。两人参会的初衷都是为彼此主持的公共卫生项目募集资金，但在当天晚上的谈话中，他们开始讨论一个更加严肃的问题：若“大流行”在所难免，中低收入国家将何去何从？

2011年离开洛克菲勒基金会之后，伯克利加入了比尔·盖茨夫妇创立的全球疫苗和免疫事务联盟（GAVI）担任首席执行官。GAVI诞生的初衷是填补制药企业和政府之间的“中间地带”——基于逐利需要，大部分流行病疫苗的市场价格超出了中低收入国家的支付能力；而由WHO和其他国际组织主导的疫苗推广项目往往会陷入繁琐的官僚程序和文书工作当中，进展迟缓。GAVI试图用“市场+干预”的双重手段解决这一问题，它以五年为一个周期向各国政府、慈善基金会以及企业募款，接着和疫苗生产厂商展开谈判，通过竞品博弈、承诺长期订货等方式压低主要流行病疫苗的采购价格，最终将成品分发给申请受助的中低收入国家。这在肺炎、白喉、脑膜炎等儿童流行病的预防方面作用尤为突出。根据GAVI董事会2020年公布的数据，自2000年以来，全球超过8亿名儿童通过该组织建立的网络完成了免疫接种，减少了至少1400万例因急性流行病造成的死亡。儿童五联疫苗市场也因为GAVI的介入，在过去15年出现了显著的价格下跌。目前，全球接近一半的儿童免疫接种项目是通过GAVI来完成的，它还为欠发达国家提供了长期的医疗设备捐赠和医护人员培训。

“作为AMC资金池模式的主要设计者，伯克利先生认为GAVI现有的框架不仅适用于防治长期流行病，在应对突发事件时也会是一种好的风险分散策略。”富尔克告诉本刊。而伯克利在“硬石”餐厅偶遇的哈契特，需要的恰恰就是这样一种框架——早在2009年甲型H1N1流感病毒全球“大流行”期间，担任美国生物医学高级研究发展管理局（BARDA）代理局长的哈契特就曾经公开警告：无力在短时间内采购大批疫苗药剂的低收入国家将会成为“自由市场崇拜”的牺牲品。尽管H1N1病毒的低致死率在一定程度上缓解了他的担忧，但哈契特对“公平获取（疫苗）权”的强调还是引发了越来越多的关注。2017年达沃斯论坛上，盖茨基金会、惠康基金会（Wellcome Trust）以及一个多国政府财团决定共同出资4.6亿美元，在挪威奥斯陆设立一个“流行病防治创新联盟”（CEPI），专门资助研发针对新型传染病的疫苗，特别是列入WHO“蓝图优先疾病”目录的病毒疫苗。作为CEPI的首席执行官，哈契特扮演的实际上是疫苗研发机构和大型制药厂商以及国家监管机构之间的中间人角色：接受CEPI资助的研究机构必须承诺共享研究数据和知识产权，CEPI则负责为其提供临床试验、审批乃至投产方面的便利。在2020年1月23日与伯克利会面时，哈契特已经未雨绸缪地向三家专注于呼吸系统疾病疫苗研究的企业发放了资助款，可以说，他是当时全世界最了解新冠疫苗可能在何时问世的少数人之一。

一方是疫苗研发的推动者，另一方是经验丰富的疫苗采购组织者：哈契特与伯克利的夜谈，很快开始擦出火花。从达沃斯归来后，伯克利立即前往西雅图，说服其长期以来的资助者比尔·盖茨打开“资金池”，在GAVI现有的框架下设立一个新公司，专门负责向中低收入国家分发新冠疫苗。在CEPI和欧盟的深度参与下，2020年7月，这个名为COVAX的新项目开始投入运转。加拿大政府成为新公司的第一个大额捐赠者：2020年9月25日，特鲁多政府承诺认购总价值不低于2.2亿美元的新冠疫苗，今年6月又追加捐赠了1300万针药剂和8000万美元信贷额度。截止到2021年2月下旬，已经有30个国家的政府与COVAX签署了合作协议。同月，第一批60万剂阿斯利康疫苗运抵加纳首都阿克拉，加纳成为第一个通过COVAX接受疫苗分发的国家。

“COVAX并不寻求取代各国独立的全民接种项目。”富尔克告诉本刊，“伯克利博士在去年的一次演讲中曾经指出，各国政府优先保护本国公民的想法无可厚非。问题在于，假如把抢购疫苗看作你死我活的零和博弈，我们最终获得的将是一个‘蝇王’（Lord of the Flies）式的世界。”《蝇王》是诺贝尔文学奖得主威廉·戈尔丁1954年出版的一部长篇小说，它讲述了在一场核战争中，一群懵懂的小学生试图在荒岛上建立秩序时，由于恐惧和贪婪最终堕入黑暗的故事。“富裕国家的政府当然有能力和疫苗生产商签订独占性协议，并在一个时期内吃掉市场上的大部分供应量。”在今年5月的一次访谈中，伯克利告诉美国彭博社记者，“这种做法的代价会呈现在别处：中低收入国家的易感染群体将在很长一段时间内处于无防护状态，全球有效免疫的实现因此被大大延宕。不幸的是，看上去大部分国家依旧更信任双边协议，2021年上半年它们的数量增加了好几倍。”

在COVAX项目的网站主页上，加纳是一个多次被提及的正面案例。这个拥有3100万人口、但人类发展指数（HDI）仅仅排在全球第138位的西非国家，在牛津阿斯利康疫苗投产后的第三个月就获得了COVAX提供的第一批针剂，全国新增病例的速度和致死数量因此出现了显著好转。截止到2021年7月第二周，加纳全国共确诊9.7万个新冠肺炎病例，累计病殁人数仅为802人。而人口与加纳接近、公共卫生条件远为优越的马来西亚，病亡人数却达到了7000余人。按致死人数占总人口的比例计算，加纳的抗疫成效甚至超过了韩国。

但批评者攻击的焦点恰恰也在于此——在第一批疫苗运抵加纳的2021年2月24日，该国单日新增新冠肺炎确诊病例数仅在600例左右，并没有出现严重的医疗挤兑或者大规模人道主义危机。在整个西非，加纳也一直都不是新冠疫情最为严重的国家。相反，承担牛津阿斯利康疫苗生产任务的印度血清研究所（SII）却身处一个医疗系统濒临崩溃的国家中：即使在第一波集中暴发已经结束的2021年2月，印度单日新增确诊病例数依然没有低于9000例，并且已经出现了传染性更强的“德尔塔”和“卡帕”变异毒株。3月下旬，就在加纳有限的新增病例数下降到日均仅有两位数之际，印度暴发了来势凶猛的第二波疫情，单日新增病例数一度高达40万人之多，但印度以及另一个出现大范围医疗挤兑现象的疫情重灾国巴西却没有获得优先疫苗分发。

COVAX联盟和WHO联手制订的那份分发优先度顺位表很快成为众矢之的，而伯克利被迫一而再、再而三地为其做出辩护。他通过富尔克告诉本刊：“流行病学是一个复杂的系统问题。一些地区的新增病例数量看上去处在持续上升的状态，但在整个变化曲线上，它的增速很可能已经放缓。疫苗要想取得最显著的预防效果，就必须分发到那些曲线刚刚开始上行、增速还没有达到峰值的地区。”不过，对于如何判断曲线是否正在上行、COVAX又是基于何种考量选择了加纳作为第一个受助国，富尔克始终语焉不详。而伯克利的副手和主要合作者奥蕾莉亚·阮在6月30日的采访中，提供了一种新的解释：“按照原定计划，COVAX将首先为各国20%的最易受感染群体提供疫苗，随后就会按照不同地区疫情的严重程度，将现有的供应量优先投放到新增病例数量最多的那些国家。问题在于，我们需要和许多国家的政府争夺现货，这导致第一阶段工作被延后了。”

这并不完全是推脱之词。随着一系列发达工业国，包括美国和欧盟国家先后宣布加入COVAX，这个起初架构明晰的采购—分发网络如今已经和各国自身的疫苗采购行动杂糅到了一起，变得难以调度。赞伊涅普·图菲克西注意到：“拜登总统在5月中旬宣布将向COVAX捐赠2000万剂强生、莫德纳、辉瑞三个品牌的疫苗，同时还会继续提供6000万剂阿斯利康疫苗的库存。这批库存是根据特朗普时代制订的‘曲速行动’（Operation Warp Speed）计划，直接向印度订购的。但因为阿斯利康疫苗在早期接种中出现了凝血障碍病例，美国政府在收到成品后直接将其封存了起来，没有纳入本国的全民接种计划。而这批疫苗在几个月前本来是可以大大缓解印度和巴西的二次疫情的。”伯克利同样对此感到愤慨，他通过富尔克告诉本刊：“拜登政府在2021年1月执政之后的前100天启动了美国的全民接种计划，宣布将为所有12岁以上国民提供疫苗注射，这是一种极大的资源配置失衡。当中低收入国家的医疗工作者正徘徊在危险边缘时，美国政府却绕过了多边机制，将宝贵的现货疫苗优先用在受感染风险不高的儿童身上。还有数以百万计的阿斯利康疫苗仅仅因为存在小概率风险，就被遗忘在仓库里无人问津。要知道一直到6月中旬为止，许多低收入国家的疫苗接种率只有0.7%！”

英国乐施会（Oxfam）卫生政策顾问、非营利组织“人民疫苗联盟”（PVA）发起人之一安娜·梅里奥特（Anna Marriott）察觉到了COVAX的内在逻辑悖论。她告诉本刊：“COVAX试图创设一个不依赖主权国家的疫苗供应网络，但它收到的大部分捐款和物资依然是来自发达工业国家。这意味着所谓多边框架非但没能成为双边模式的竞争者，反而被后者裹挟了。只有在优先满足了本国需要的情况下，发达国家才会把剩余的资金和疫苗提供给COVAX；至于加入COVAX的分发网络，对它们来说不过是买了一份聊胜于无的保险。而COVAX本身的资金池规模是无法和主权国家相提并论的：在与疫苗制造商谈判时，它得到的绝不会是最理想的条件。”

对这项善意的批评意见，伯克利表示了赞同，他通过富尔克告诉本刊：“我们的筹款团队在过去一年收到了超过100亿美元的捐赠意向，但已经获得落实的仅有1/3左右。当我们开始和制药企业展开谈判时，却发现现货已经被主要大国的独占性合同‘包场’了。今年1月，COVAX和辉瑞制药签下了订购4000万剂新冠疫苗的订单，这在他们今年的总产能中仅占不到2%，但最早交货时间要等到8月初。5月份和莫德纳签署的一揽子疫苗供货协议更是要到10月份才能启动交付，因为之前的产能已经被许诺给了美国和欧盟的政府订单。最坏的情况还是发生了：太多的双边协议控制了整个现货供应链，COVAX得到的只有关于未来的承诺。”

而COVAX及其创始组织之一GAVI掌控力最强的印度工厂，偏偏面临的又是另一种形式的阻碍。

几乎从GAVI诞生的第一天起，关于“利益共谋”的揣测就出现在了全球医疗界。2011年，无国界医生组织（MSF）在一份研究报告中批评GAVI为了提高十三价肺炎球菌结合疫苗在非洲的纸面接种率，不惜向葛兰素史克（GSK）和辉瑞两大疫苗生产商提供巨额补贴，导致相关疫苗的采购成本甚至高于市场零售价，完全违背了降低成本的初衷。由于肺炎球菌疫苗的采购支出在GAVI的五年计划中占到总预算的40%左右，仅此一项造成的浪费就高达数十亿美元。在2019年夏天的另一份报告中，MSF还批评GAVI过于依赖欧美传统制药企业及其疫苗产能，结果非但没能达成“既快又省”地推广免疫计划的目标，反而巩固了老牌药企的准垄断地位。

作为对批评意见的回应，从2019年秋天开始，GAVI开始将越来越多的订单和资金扶助转移到全球第一大平价疫苗供应商——年产能可达15亿剂的印度血清研究所（SII）手中。SII也是第一家签约生产牛津阿斯利康新冠疫苗的制药企业（自2020年6月起）。由于阿斯利康制药公司承诺以成本价向COVAX提供现货，它很快就成为了联盟最重要的供应商，一度占据新冠疫苗订单总量的95%。运往非洲、巴尔干以及南亚的新冠疫苗都是在SII的浦那工厂生产。2020年底，GAVI还专门从AMC资金池中拨出3亿美元给SII，用以购置生产新冠疫苗所需的设备和招募人手。按照SII方面的估计，整个2021年阿斯利康疫苗的产能将达到单月1亿剂，其中半数留作印度本国自用，其余半数纳入COVAX的“疫苗池”。COVAX为92个中低收入国家的易感染人群实施接种的第一阶段计划，仅需这一供应商就可以实现。而在今年2月，SII实现的实际产能是7000万剂。

但形势在一个月后就发生了变化。随着印度的第二波疫情出现剧烈反弹，莫迪政府在3月底发布了停止疫苗出口的临时禁令，直接导致COVAX的接种计划出现了高达2亿剂的缺口。尽管COVAX在5月21日紧急和美国强生公司签署了购买2亿剂新疫苗的协议，但交货时间需要延迟到今年12月。哈契特对此给出了语调低沉的评论：“疫苗生产高度依赖少数国家的现实最终结出了苦果。在这种情况下，没有人是绝对安全的。”

无论是GAVI、CEPI还是COVAX，都不得不面对这样残酷的现实：与数十亿人的生死存亡密切相关的疫苗行业，同时也是全世界资本密集程度最高、利润最为丰厚的产业之一。拒绝放弃专利保护的辉瑞制药公司在今年5月的一份财务报告中预测，整个2021年，公司可以从新冠疫苗业务中获得260亿美元的收入，莫德纳预测的同类收入则是190亿美元。和这样诱人的前景相比，COVAX不到100亿美元的资金池实在太小了，它还面临着来自国家力量的竞争：整个“曲速行动”期间，美国政府投入了超过120亿美元的预算，以“边研发、边生产”的模式支持药企迅速供应新冠疫苗现货，对存在技术缺陷的产品则不惜弃置甚至销毁。如此可观的成本是COVAX及其支持者根本不足以匹敌的，毕竟，每年通过CEPI发放的研究经费，不过是数亿美元而已。

实际上，在过去5年的实践中，CEPI在和药企巨头打交道时已经遭遇了一连串令人沮丧的失败。由于研究实力最强的强生、辉瑞、日本武田三大制药公司拒绝放弃专利保护，CEPI被迫在2018年底修改了资助章程，删去了有关知识产权共享的条款。《纽约时报》因此批评CEPI已经被大型制药企业所绑架。类似的情形在疫苗产业的市场前景面前只会变得更加频繁：国际货币基金组织在今年3月估计，未来5年全球范围内和疫苗有关的产业存在高达9万亿美元的增长空间，而与利润挂钩的海量投资显然不是道义热情足以支持的。

伯克利和哈契特依然在四处游说。在今年5月的一次国际会议上，哈契特提议在CEPI框架下发起一项总额为35亿美元的募款计划，以建立一个针对不同病毒家族的“疫苗种子库”，在日常时期就为对抗未来的流行病做好准备。WHO成立的一个独立研究小组则认为，至少需要三倍于此的资金，才能涵盖目前的大部分流行病病原体，并且需要由全球大国共同提供担保。无论如何，新冠肺炎“大流行”的来袭至少使我们再一次认识到了全球医疗系统存在的显著缺陷，而“除非每个人都能获得安全，否则无人可以独善其身”（伯克利语）。

（感谢斯蒂芬妮·巴克、詹姆斯·帕顿等为本文提供的帮助） 阿斯利康疫情问题疫苗