北京综合性医院：“非典”时期的双重角色

（文 / 贾子建）

( 宣武医院呼吸科主任聂秀红（前中）和同事们一起讨论患者病情 )

外松内紧

2月底的北京街头已经处处可以感受到“两会”即将召开的特殊氛围。解放军总医院（301医院）原院长朱士俊少将对这个时间会比普通人更敏感一些。从担任医疗处主任到升任院长的18年里，每到“两会”期间，解放军总医院就要担负起京西宾馆驻地首长的会期保健医疗任务。“那年也是要开‘两会’的时候，是3月2日。”朱士俊还清楚地记得10年前华北第一例输入性“非典”病例徐某从太原被转诊到解放军总医院的时间，这也是北京的医院中接诊的第一例“非典”患者。

3月2日凌晨1时，徐某被送入急诊科时的病情是“发热、待查”，随即住进了急诊科病房。第二天上午，急诊科主任沈洪为她进行了咽喉、淋巴检查，同时，X光片显示她的肺部有片状阴影。随即，徐某被转入呼吸科病房。3月3日，当呼吸科医生佘丹阳在询问徐某去过什么地方时，徐某回答：“广州。”这让佘丹阳打了个激灵，而与太原主治医生交谈后，用抗生素多天不见好的情形让她想到了“广州肺炎”。与此同时，徐某的母亲也发烧了。

“广州肺炎”究竟是什么？佘丹阳不知道，宣武医院呼吸科主任聂秀红当时也不知道。聂秀红还记得2月底电视中通报的这起“广州不明原因肺炎”的新闻。“专家说是衣原体引起的，可当时我就怀疑从临床症状来推测不符合衣原体感染特征，衣原体更像是继发性的。”聂秀红回忆道。但是无论业内还是上级管理部门都没有传达关于这种不明病症更丰富的信息，聂秀红这些呼吸科医生能比公众多知道一点的都是来自业内同学私下谈起的症状。

3月4日，301医院呼吸科主任刘又宁基本确定徐某的病情与“广州肺炎”有关，他迅速把徐某的母亲也接进病房治疗，同时，徐某的情况被迅速汇报到了医院管理层，医院又迅速向总后卫生部做了汇报。SARS当时并没有被列入传染病管理，处置完全取决于呼吸科医生们对这种不明病症严重性的判断。院领导听从了呼吸科转诊的建议，于是在总后卫生部的协调下，徐某在3月5日就被转入传染病专科医院302医院治疗。

( 301医院原外科主任蒋彦永 )

而几天后302医院医生、护士相继被传染的消息传回了301医院，院领导和更多的医生才意识到这种病的传染性有多强。朱士俊多年从事医疗质量管理研究，当时301医院刚刚通过ISO9000质量标准认证两年。“也正是因为我们的每个岗位都有明确的责任分工，从第一例病人开始，每个环节的接转意见都具体齐备。”3月9日，301医院成立了春季呼吸道传染病领导小组和专家组，一周后，他们建立了北京第一个针对疫情的发热门诊。

“预防传染病最重要的是隔离传染源，发热门诊的设置就是这样的考虑。”担负中央首长医疗保健任务多年，朱士俊经历的大事不少，1997年他亲手送别了邓小平。但是此次的不明突发疫情还是让他感受到相当的政治压力，301医院的工作也展开得相对积极。“当时的方针是外松内紧，毕竟是‘两会’，又是新旧领导人换届。上级下达的命令有两条：一是保证新领导人不戴口罩接触群众不能感染上SARS；二是要求医院的高干病区不能被感染。可当时有一位首长的秘书已经出现‘非典’症状，而我们这边还没搞明白病毒是怎么在上下楼之间传染的，压力非常大。”3月23日开始，相关医护人员开始先后进行隔离和医学观察，朱士俊索性清空了整栋招待所给医务人员居住。而高干病房除了例行消毒，也严格探视制度，甚至禁止外部人员探视。即便如此，到4月4日，仅301医院的病患也已经达到46例。

( 2003年4月30日，北京地坛医院一名“非典”重症病人终因抢救无效不治身亡，一位医生久久地站在他的遗体前 )

301医院仍然在正常运转，原本两三千人次接诊量的门诊部改造到6000人次后，仍然承受着每日上万的就诊人流。在医院内部，“外松内紧”下的信息控制也是由上到下相当严密的，呼吸科、急诊科等涉及科室的医务人员都被要求不得向外泄露信息。

相比于普通医院的管理者，身为军人的朱士俊更具有政治敏感性和纪律性。他对原卫生部部长张文康在4月3日记者招待会上“北京市12例，死亡3例”、“已得到有效控制”的言论表示理解，这和医院“外松内紧”的应对方案如出一辙。朱士俊还记得蒋彦永向多家境外媒体披露北京“非典”病患的真实数字后，江泽民主席足足和他通了一个多小时的电话。“我告诉江主席，蒋医生的目的是好的，他公布的数据也是基本属实的，因为几家医院病例数字都有内部通报。但作为军人，他违反了纪律。”

( 宣武医院泌尿外科护士长韩景璐（右） )

对于301医院，虽然医疗用品和药品会出现一些物资供应紧张的情况，但仍然可以克服，而部队医院的纪律性也使得人员管理还远未到失控状态。

并不是所有医院的管理者都能如此从容，除了政策压力，还有确实的医疗压力，没有明确的医疗支持下，医院管理者除了自己想办法，就是尽量动用自己所有的私人资源。“救护车拉着‘非典’病人满街跑。”这是当年批评医院不作为的经典段子。而中日友好医院原副院长刘晓勤谈起此事仍然为医院愤愤不平：“卫生部要求中日友好医院是‘没有患者’，WHO要来检查，我们只能将我们感染的医务人员转诊到人民医院去。但是她们强烈要求回来接受治疗，所以下午医院又派救护车给接了回来。”事情的曲解也许是因为空荡荡的街道上过于刺目的救护车。

传染病与感染防护

3月19日和3月21日，中日友好医院和北大人民医院分别接诊了自己的第一例“非典”疑似患者，不同的是，人民医院的患者被放在急诊科观察室后迅速转去309医院，所以并没有引起疫情传播；而中日友好医院的患者则因为隐瞒了自己的接触史，无法满足临床确诊的基本条件而被耽搁在医院。刘晓勤回忆：“当时那位老人的症状完全符合‘非典’症状，但是并没有告诉我们她的儿子在香港，我们只能按照疑似把她扣下。急诊科里临时腾出几间病房作为隔离病房，大概七八张床位。”

人民医院原副院长王吉善坦陈，当年的第一例病患并没有引起医院的警觉。“也没想到立即建立一个隔离病房，如果我们在SARS病例出现之前已建立起隔离病房，一旦转送病人渠道不畅，可以解决一些问题，可能会避免这样的严重后果。”4月5日，第二例病患秦某出现在人民医院时，又出现了如中日友好医院的老者一样隐瞒传染病接触史的情况。然而在疑似的情形下，急诊医生并没有对秦某进行隔离观察，而是与其他病人一样，在急诊科监护病房接受输液抗炎治疗。直到4月7日，医院才从疾控人员那里得知秦某家中已有8人染病，“但是此时确诊申请转院已经转不出去了，专科医院已经人数饱和不肯接收”。临时由旧锅炉房改建的SARS病房在两天后启用，但是急诊室、留观室则已经在秦某输液时就形成了交叉感染的温床。

刘晓勤觉得如何应对只是管理者“一念之间”的决定，人民医院是比较“倒霉”的那个。王吉善认为经历惨痛的最主要原因确实是“思想上的毫无准备”。在第一例患者被转诊后，人民医院其实就作为“非典”型肺炎监测哨点医院，按北京市卫生局要求制订了针对性的工作预案，也举办了各种形式的专题讲座，“但仍然是泛泛的，形式上的”。从1950年建院，人民医院就没有设立感染科，也缺乏传染病防护的人才和知识。“当时社会的普遍认知是传染病已经基本被消灭，连地坛医院都传出消息要并入佑安医院了。”

事实上，早在3月中旬，聂秀红就受北京市CDC（疾控中心）的邀请到佑安医院参加了病情会诊，同时还有友谊医院和朝阳医院等多家医院的呼吸科专家。“当时佑安医院的病人有28例。病人的X光片除了肺叶边缘，几乎都是白色阴影，等于肺泡都被堵死了。”时隔两周第二次会诊时，聂秀红没想到的是佑安医院的病患以几何增速增长，而会诊专家只剩下两家。“因为朝阳医院的医生自己也被感染了。”凶猛的病情使得聂秀红要求组织会诊的工作人员迅速向上级反映。“他却说超出了他的职权范围，管不了。我说那就应该让你的上级再继续向上级反映。现在想想，疫情拖延和北京医院的多头管理也有关系，有部队的，有部属的，有市属的，结果是各自为战，互不通气。”

北京的大型医院中，人民医院急诊病人的数量多年来一直排在全市前三位。“我们的院区就这么大，平均每天要有六七千人走来走去。”2002年被封闭、改为留观病房的急诊科天井也是为了满足病人的需求。“病毒传播要达到一定密度，呼吸道传染病最重要的是通风。但是冬天总不能让病人暴露在室外输液。”原本在休假的王吉善4月中旬回到医院时，急诊科已是一片混乱。最初护理秦某的15名医务人员从4月9日开始陆续发病。

王吉善代表医院管理层把指挥小组定在了急诊科。但是当疫情在医院内部扩散时，管理者的工作完全陷入了被动。急诊科的医生只得堵在门口不让病人继续进入，而170多人的临时工跑得只剩下30多人。4月14～18日是人民医院接收发烧病人最多的几天。23张SARS专用病床住满了病人，因为达不到隔离和通风条件，隔离病房先后有七名医护人员被感染。“急诊楼道里也住满了SARS病人，最多时院内120名SARS和疑似的病人不能与普通病人及时隔离。”王吉善回忆。4月22日，负责手术室供应工作的医务人员出现肺部阴影，致使医院的14间手术室被污染，“因为这个原因，现任院长王杉当时提出主动要求整体隔离”。

“焦头烂额”是王吉善形容当时能想到的词。“转诊时病人都不肯上救护车，不知道要被送去那里；后来说转诊的都无需再个人支付治疗费用，大家又不管什么病都往车上挤。”朱士俊还记得当时王吉善辗转多人从被隔离的医院中送来的亲笔信。“SARS该怎么治谁也不知道，听说病人的血清有效，他就拜托我能给一些，但是我也不确定血清有没有传染性，不敢给他用，只答应派去专家会诊。”

信息的不公开政策使得疫情扩散后，医院仍然无法拒绝就诊患者。王吉善认为，当时医院就是过于考虑对社会的影响，而在疫情早期决策不定，在隔绝传染源方面做得优柔寡断。而不能公开的信息也使得紧缺的医疗物资和药品无法得到有力支持。“那时候急诊室里每个病人的诊断书上都写的是‘肺炎’，只有医生知道大多数是SARS，而医生用的隔离衣只是那层外科手术服。”

对于1986年入职的贾克宝来说，传染病就已是当年教科书上的知识。贾克宝认为，综合医院医务人员基本防护知识和对病症的认知敏感度都几乎为零。即便是在传染病专科医院，消化道和血液传染病的发病率也远多于呼吸道传染病。泌尿外科护士长韩景璐是宣武医院第一批进入重症病房的护理人员，防护流程是在进入病房前才接受的集中培训。

SARS爆发一年之后，讨论了十几年的《传染病防治法》正式出台。国家又相继拨付大量资金建立CDC网络。刘晓勤和朱士俊都对这种投入表示了忧虑：“基层CDC人员培训还远远跟不上设备配备的速度。”而作为重要传染源和治疗机构的综合医院却并没有得到更多支持。1999年聂秀红到宣武医院担任呼吸科主任时，呼吸科就因为工作任务重、传染率较高而少有医生愿意来。“现在这种情况没有任何改善。”即使是对呼吸道疾病的科研投入，呼吸科也没有因“非典”而增多。相比于“三高”和肿瘤疾病，呼吸道疾病往往发病晚，而后期医生能够采取的治疗手段又比较有限。“现在甚至连哮喘都没有被卫生部列入慢性病名录。”让聂秀红感到欣慰的是，越来越多的公众开始懂得呼吸系统的基本防护，“然而卫生部门给予的支持还远没有达到像肿瘤病那样普及”。

医院改造

刘晓勤想出一本影集，收录所有“非典”期间他拍摄的那些患者和医务人员。已经过去十年，他觉得还不是时候。“一个农大的学生是在我们医院去世的，父母都没见上最后一面。他临终前我刚好给他拍了一些照片，现在公开的话对父母的打击太大了。”所以他还想再拖几年，好像时间越久，带给在世者的伤痛就越能够减轻。自认为一辈子没有得到什么荣誉的刘晓勤在“非典”中因两件事出名：一是他为时任ICU主任尹培刚抓拍的照片成为众多媒体宣传抗击“非典”医护人员的典型；一是因为主持改造中日友好医院隔离病房，他被WHO官员称为“传染病病房隔离改造专家”。

4月初，组建医疗队支援北京胸科医院的任务派到了刘晓勤头上，他被任命为医疗队队长。虽然信息尚未公开化，卫生部和北京市卫生局已开始在郊区二级医院设立“非典”专科医院，派驻医疗队去参与治疗。“出发前，我们所有人在医院拍了一张合影。”106人组成的医疗队带着悲壮到达胸科医院时心情变得更为悲凉。“胸科医院的隔离防护条件非常差，污染区和清洁区的隔离居然只是一道屏风。”当时北京友谊医院的医疗队已经进入工作，修整间的中日友好医院医疗队每天都能听到病区传出的医护人员感染的消息。“当时胸科医院的死亡率很高，夜里运尸车在不平滑的地面上撞出吱吱嘎嘎的声音，令人毛骨悚然。”4月28日半夜，中日友好医院接到改造为“非典”专科医院的通知，医疗队撤了回来。

从传染病医院到郊区二级定点医院再到大型三甲医院，卫生部门的治疗策略也是逐渐摸索的过程。在“非典”疫情初期，朱士俊就并不看好转诊传染病医院的治疗方式。“非典”造成的是身体多功能衰竭，重症都是数症并发，综合性医院有多学科的专家，治疗效果会比传染病专科医院更好。正是因为不愿意将本院的一位医生转诊，朱士俊还在事后接受调查。聂秀红在长辛店医院的状况与胸科医院类似。“二级医院医护人员的水平有限，那段时间死亡率很高，最简单的，很多护理人员连呼吸机都不会用。”聂秀红告诉本刊记者，因为对病情的恐惧，有的病人甚至企图跳窗户逃跑。

卫生部直属中日友好医院和北京市属宣武医院被分别定点为“非典”专科医院。“医院管理者需要承受的压力有多大？当时没有人知道‘非典’什么时候会结束。”刘晓勤认为，“非典”初期患者在多家医院间转诊、造成病毒传播，也是因为医院本身都不愿意接诊此类病人。“都说医院是公益性的，但是真正来自公共财政的投入也就只有5%左右。医院的收入是医院管理者必须要考虑的问题。中日转为‘非典’专科医院，一天的收入损失有2000万元。”定点医院的消息一出，宣武医院就有个别医务人员提出离职。“很长一段时间，听说我们院长都总是一个人背对着门口坐在办公室里。”韩景璐说。

限定5月4日开诊的中日友好医院因为增加ICU病房延迟到5月8日。除去转病人的时间，留给刘晓勤的改造时间是7天。建院于1984年的中日友好医院几乎完全照搬了一所日本医院的建筑设计，宽大的走廊连接病人能去的任何地方。7天里，每一层病区都被近10厘米厚的铝合金框玻璃隔离门区分出污染区、洁净区。原有的中央空调系统被封死，病房重新安装分体空调。大功率排风扇创造的负压使得风向只朝单一方向流动。“隔离就是连天花板里的线路、管道周围都要完全封闭。”

医疗人员的行动路线、饮食、医疗垃圾乃至尸体的运输路线，刘晓勤都有精细的规划。“谁也不能出错，哪怕一个点出了问题，所有的工作就都等于零。”医务人员还好说，勤杂人员往往缺乏足够的医疗防护知识，这搞得刘晓勤每天精神都很紧张，因为小状况不断。即便是对医务人员，刘晓勤也专门设置了监督岗。“一天不干别的，就在隔离区盯着医务人员穿脱衣服，身上哪怕一件内衣都不能留。”

“如果出现类似当年的疫情，还是很有可能在急诊科爆发。”王吉善说。虽然应急机制的完善会使应急反应的速度变快，但是传染源仍潜在。就诊患者过于密集的情况并不能完全依靠新风系统等先进设备来改善。几家受访三甲医院的门诊量均已远超设计门诊量。“不解决医疗资源过分集中在大型综合医院的问题，综合医院成为传染源的隐患就始终存在。”朱士俊告诉本刊，“要真正解决突发公共卫生问题，最终还是指向医改。”

（感谢实习记者周翔对采访提供的帮助） 时期医疗非典医院传染病刘晓勤综合性急诊室北京角色双重