锚定看病难

2025年，北京要在新城区增加一批医院，提高“非中心”区域的人均床位数。

当北京市发改委公布这项新一年规划时，沈玫回望起2023年春天，自己在焦虑中来来回回翻查手机通讯录，想看看还有没有哪个遗忘了的联系人，有可能帮她80岁的母亲在北京找到一张住院床位。

从家乡河北保定市的一个县城到北京通州区不到200公里，开车两小时，沈玫幸运地在一个晚上12点通过手机程序成功捡漏，抢到了北京一家三甲医院神经内科的普通号。

到了北京的医院，沈枚才意识到，等待才真正开始，床位不知道什么时候能有。她找到医院门口的“黄牛”，报价“一张床位7500元”。

2023年，北京医疗机构床位数近15万张，每千常住人口实有床位6.35张，超过法国的5.84张、英国2.45张和意大利的3.16张。

然而，沈玫想在15万张床中等到一张不容易。那段时间，带着母亲辗转去过北京的五家医院，几乎每天都是在刚有一点希望和失望中反复被搓磨。

沈玫不知道的是，全国的空病床其实在增加。2016年全国医院病床使用率85.3％，到2023年已降至79.4%。

“13亿人要都挤到一个医院去，肯定是人满为患。”早在2015年原国家卫计委主任李斌就指出了中国的看病难，是去大医院看专家难。

就在这一年，国办发70号文件正式启动了中国“分级诊疗”改革，目标在全国形成一个“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式。

过去十年，改革一手“推优质医疗扩容”，让患者想去的大医院、想看的大医生变得更多；另一手“强基层”，努力提升患者家门口的小医院，能就近把病看好。

2024年6月，56岁的雷海潮出任国家卫健委主任，成为现任领导班子中最年轻的成员。一位北京卫健系统人士告诉《财经》，从2010年进入北京市卫生系统，“雷海潮分管过规划、医政、医管、卫生监督、宣传等，几乎全走了一圈”。

这位业界公认的“学者型”官员上任后连发三篇文章为“深化医改”的下一步划重点，未来五年是加快建设分级诊疗体系的关键期，目标就是大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决。

十年布局锚定看病难，2025年进入释放答卷的时期。

大城市的医院好

沈玫母亲的病情快速恶化，在住进北京一家二甲医院后，一度陷入昏迷，确诊脑梗，并有脑膜瘤。沈玫慌了，挂120通过急诊，住进一家三甲医院急诊治疗了一周，可还是没有病房，等病人症状有所好转，医生建议尽快转院。

沈玫河北老家的县人民医院是二甲医院，离家路程不到20分钟。如果找三甲医院，开车一个小时到保定市区，也有五家，但这些沈玫都信不过，她想带母亲到最好的医院看病，“我们那的人都到北京看病”。

早在2013年，就有日均70万外地患者涌入北京，河北患者更是赴京看病的“主力”，占外来患者的23%。

彼时雷海潮任北京市卫生局副局长，作为新闻发言人雷海潮在2013年初的一次新闻发布会上称，“北京2012年在21家试点医院推出医事服务费后，比较轻的患者放弃专家号，促进有限的专家资源高效率利用，看专家难问题有所缓解。”

此时的“医事服务费”，成为北京日后推动分级诊疗的一粒种子。然而，这个试点还不足以撬动全国患者的流向。

患者的身边并不缺医院。中国第六次卫生服务统计调查显示，90%的家庭15分钟内能够到达就近的医疗点。

然而，国家医保局数据显示，2023年全国跨省异地就医医保直接结算1.29亿人次，是2022年的3.38倍。到2024年，这一数据继续增长至2.13亿人次。

优质的医生集中在少数大城市的大医院，患者的需求却散落在社区和乡村。全国约有一半多的跨省就医患者流向了上海、北京、江苏、浙江和广东。

一位医保系统人士对《财经》表示，跨省就医患者增长的核心在于地区间医疗服务质量的差距。

国家卫健委对2022年度全国三级公立医院绩效考核分析，在各地医疗服务能力差距有所缩小的背景下，北京、上海、浙江等地的优质医疗资源仍相对较为集中，中西部和非省会城市三级医院的医疗水平相对较弱，华北、华东的三级医院综合实力仍明显高于其他地区。

让“金字塔尖”先分散开

迟迟等不到床位的沈玫，再次去找“黄牛”，这次报价是“床位1万元一张”。比起这些天的花费，1万元已不算贵了，她微信转账给“黄牛”。只是“黄牛”也没成功，将钱又原路退回来了。

2023年北京市新增4642张编制床位，几乎都在五环外。这一场优质医疗资源的外迁，随着2014年北京疏解非首都功能计划启动，大多聚集在三环内的顶尖医院，开始向五环外疏解，陆续到通州区、大兴区，甚至河北等地开办分院区。

沈玫母亲是这场疏解计划的受益者，她最终在北京六环外的三级公立医院北京怀柔医院获得了一张床位。

表：2010年-2022年中国公共卫生财政支出流向变化情况

图：全国诊疗量（门诊）各级医疗机构占比

北京用了至少两年，来完成这场医疗卫生资源疏解的前期规划，难题是医院都不想到郊区去。“这时，政府就要做出决定和姿态，自己办的公立医院首先要走，我们用这个来调动大家，形成资源进一步疏解的局面。”雷海潮曾说。

一张优质医疗的网还要在全国层层铺开，让原来聚集在省会城市、超大城市中心城区的优质医院，向更多医疗资源薄弱地区疏解，就是先让“金字塔尖”分散开。

“国家队”最先被派到地方去带队，国家卫健委遴选了89家国家级高水平医院，到医疗资源相对薄弱的地区建设分支机构。为此，中央财政对每个项目给予5亿元以内的补助。

自2019年起，中央启动向地方医院输出品牌、人才、技术及管理资源的计划——国家医学中心和国家区域医疗中心。截至2024年底，已有13个类别的国家医学中心和125个国家区域医疗中心项目落地，覆盖除北京、上海、天津的所有省份。

对沈玫来说好消息是，“国家队”的医生们已经组团落地保定，河北省独占八个国家区域医疗中心。《中国财政》数据显示，河北省各级财政部门累计安排基础设施建设资金107.28亿元。

“国家队”主要输出专家资源。如2021年底宣武医院河北医院在石家庄落地，与河北医大一院共建，宣武医院派驻专家超60人。到2022年北京宣武医院门急诊中，河北患者比2021年同比减少36.85%。

除了国家级区域医疗中心，按规划，在省一级每1000万-1500万人口规划设置一个省级区域医疗中心，目前全国已建设114个。

各省细化加码。如四川将全省划分为成都、川北、川南等五大片区，分别发展重点专科，到2025年全省要设置50个省域医疗中心。顶尖的华西医院在广安市的分院，担起了川东片区心血管病、呼吸两专业的省域医疗中心。

到地市一级，每100万-200万人口，设置1个-2个三级综合医院；服务人口超过100万的县医院，要达到城市三级医院硬件设施和服务能力。到2023年，全国已经有1163家县医院达到三级医院医疗服务能力。

这波优质医疗资源铺开，最直观的扩容就是病床，且迅速席卷全国。国家卫健委数据显示，2023年全国新增床位42.4万张，其中三级医院新增26.5万张，占了一半多。

只是，沈玫要等的那张床，今后也未必变得容易。从2015年起，北京三级医院床位新增近3万张，排队的患者总会快速将新增的床位填满。

北京积水潭医院位于昌平区的新龙泽院区，于2021年底全面开诊，不到两年，800张床位使用率已升至91.3%。一些新增的热门科室病房，运营第一天就能达到120%床位使用率。

即便在全国床位最多的郑州大学第一附属医院，几经扩张，其五个院区已超1.2万张病床，可依然一床难求。整个郑州人均床位数位于全国前列，2024年每千人床位数9张，远超全国指导目标，到2025年实现7.4张-7.5张。

未来医改必须解决的一个问题是，医院有多少张床合适？这正是雷海潮研究的领域之一。雷海潮是上海医科大学社会医学与卫生事业管理专业研究生毕业。在中国知网上，雷海潮署名的论文有百余篇，多篇涉及医院规模控制。

在2024年第10期《旗帜》杂志，雷海潮发表的署名文章指出，对已经建设的区域医疗中心，坚决杜绝盲目扩大规模、举债建设、把设施建设视为能力建设。

家庭医生的分诊重担

2024年4月，上海市闵行区古美社区卫生服务中心副主任沈真原发现，来社区签约家庭医生的患者突然多起来，“平均每天得有100多人，从来没有增速这么快过”。

2024年上半年，北京、上海相继推出新政，将三级医院部分号源下放到社区卫生服务中心，由家庭医生将这些号给需要转诊的患者。目标就是让分级诊疗制度进一步落地：让患者能主动到社区医疗机构看病，然后把真正有转诊三级医院需求的患者“筛出来”，再分诊到医院接受进一步治疗。

这也是国际上发展相对成熟的医疗服务体系。在欧美国家，80%的疾病在全科医生那里得以解决。只有约20%的病人，需要转诊到专科或医院。

此前，大多数中国病人的首诊在综合性大医院完成，本该专治疑难杂症的专家，往往同样在做全科医生的工作。

签约家庭医生，是中国推进分级诊疗的重要一环。自2011年开始试点，五年后全国推进，想通过改变患者就医习惯，实现患者分流，提高医疗服务效率。

从2017年起，北京市的分级诊疗进入快速推动期，分梯度设立医事服务费。改革后，在三级医院看病，患者要自付10元到60元，在社区医院自付只需1元，老年人到社区1元都免了。约一年半后，北京三级医院门诊量下降9%，基层的门诊量涨了近30%。

“作为学者型的官员，雷海潮在改革方案的制定过程中，不是碎片化地提出某一个问题的解决方案，而是站在整个医疗服务体系的全局去看，就连这次改革对‘黄牛’的影响和反应都在考虑之中。”一位接近北京市卫健委人士介绍。

医事服务费设立的背景本是在北京医药分开改革中，对医院卖药不再挣钱的收入补偿，但最终借助这一个杠杆同时推进了医疗服务价格调整和分级诊疗。

医保部门为配合分级诊疗，不仅提高社区医院的报销比例，新增医保基金总额预算也要重点向基层倾斜。

财政也加大扶持力度，改善基层的就医环境。2019年，全国公共卫生财政支出流向基层医疗机构占比达到最高32%，是流向公立医院的3倍还多。