医保个账改革大考

酝酿多年的医保个人账户改革，2023年2月初，在中部重镇武汉落地时被推上热搜，也让这场牵动全国3.5亿职工利益的再分配，更为清晰地摊开。

这次改革的重点是单位医保缴费的30%不再计入医保个人账户，这意味着每人的账户每月汇入的钱少了约一半。那30%的钱，被全部被计入新增的门诊统筹基金，大意就是谁有病谁用，以降低部分患者“因病致贫”的风险。

自1998年中国职工医保制度建立起，就由统筹账户和个人账户构成。个人账户里的钱，可用在定点医院、药店的自付费用；而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院直接结算。

20年来，虽多次提及改革，但改革的大幕到2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》才拉开，要求各统筹地区推进落实，可设置三年左右的过渡期。

到2023年各地已陆续启动医保个账新政。即便在新政制定过程中，多位学者建议直接全部取消个人账户，考虑到对“既得利益”的触动阻力，国家医保局最终谨慎地选择了这种方案——先减少一半。

多年延续的返款到个人账户，已成为公众一个固定的心理账户，突然将这项权益置换到门诊看病，公众长期形成的心理账户产生震动，即便是那些将会因新政明显受益的老年、慢性病患者也感觉自己遭受了损失。

学者眼中一项完美的政策，在自上而下落地时却遭遇各种“水土不服”，几乎让武汉这个千万人口的城市管理运转方式都在经历一场大考。

“如同医保门诊统筹改革的落地，不是依靠医保一个部门就能推动的，中国医疗体系的诸多问题，都需要更高层次的规划和统筹。”武汉大学公共卫生学院副教授王全说。

受益者的担心

2月1日，武汉市正式实施职工医保门诊共济。因为听力下降、视力老花，史国一直使用数字按键的老年手机，对新政策的调整，他是断断续续用老同事的智能手机看的网络消息。

“去年就听说要扣钱，我当时想肯定是骗人的。”史国了解最新政策后，诉求就是“改回去”，不用门诊报销，按原来一样发钱就行。

2022年，武汉市基本医疗保险参保人数1096.65万人，减去此前公布的城乡居民参保人数463.04万人。据此估算，武汉职工医保的参保人数在500万水平。

改革后，武汉市医保局数据显示，武汉职工医保的个人账户年均减少1373元，退休人员个人账户年均减少1992元。

钱一下就少了三分之二。67岁的史国医保卡中，每个月原来会打入232元，新政落地后要减少到76元。“吃亏了”，史国手里夹上了一支烟，开始把这些天新学习的数据“组织”到一起。

“这些钱我平时都用在药店买药，刚改完的时候（2月初），说药店不能报销。现在（2月中旬）说药店能报销了，也只报50%，有的报销30%，有的不能报销。而且要500元以上才能报销，大医院要700元，我连这个起付线都达不到。”史国告诉《财经》记者。

史国自己的账本虽有诸多错处，但仔细核对下来，多年没去医院看过病的他确实是“损失”了。

患有高血压的史国，原来不能享受医保对慢病患者的门诊报销，因为这个政策只覆盖部分重症患者，所以他一直是在药店买药，每个月30多元，一年将近400元。

长期用药的副作用，史国每年还要犯上三次胃病，每次发病后至少要吃五周三盒药，每盒约50元，一个疗程不到160元。“如果不是得太厉害扛不住了，我都不会吃胃药的。”史国的眼睛发炎了也不去医院看，偶尔吃一点消炎药，选最便宜的乙酰螺旋霉素，4元一盒。

林林总总算下来，史国每年买药花费约900元。他没有算清楚的账是，他其实已经达到武汉门诊报销的起付线了。

按照湖北省统一要求，门诊统筹的起付线标准，退休人员不高于上年度平均工资的0.8%，就业人员不能高于1%。按照2021年武汉市就业人员平均工资98483元计算，起付线的上限前者是780元，后者是980元。

武汉市医保局在设定起付线时，已经考虑过要让大多数人能够享受到新待遇。因此，退休人员的一年看门诊累计的起付线设定在500元。

根据2021年武汉市医院门诊费用发生额测算，退休职工能有124万人享受报销，占比达94.3%。而在职员工的测算数据是，只有56.4%的人就诊达到起付线，覆盖到193万人。

只不过，对很少去医院的史国来说，扣除退休人员报销起付线500元，即便按照最高的报销比例84%计算，他常规买药能报销约336元，是否会享受更多待遇是未知数，但他一年的个人账户里已经确定要减少1872元。

让史国更担心的是，要想在医院看病来补回“损失”，意味着花更多的钱。退休的胡斐就遇到了这样的困惑，因为心脏不舒服，在新政执行后已经去三甲医院看过两次病了，花了760多元，还没有享受报销。

“第一次就花了680多元，做了一个胸透和一个肺功能的检查，我以为可以报销了，结果人家说这里面有自费的项目，还没到起付线，但也没有说哪个是自费的项目。”胡斐带着检查的片子换了一家医院，医生开了85.52元的药，结算单显示还是没能享受到报销福利。

不仅是老年人，即便是年轻人，也少有人能摸清楚医院的各类服务项目、药品哪些可医保报销，哪些是自费，这些通常只在医院发票上详细显示，需要患者单独索要，所以大多患者并不知道哪次门诊看病能累计到医保的“门槛费”。

相比之下，一位68岁的武汉脑梗患者在当地一家三级医院门诊看病，花费了7150元。在新政前，这笔钱要完全自费。如按照现在门诊统筹报销，减去“门槛费”500元，按三级医院60%的报销比例，这一次看病他即可报销3990元，而他仅拿出个人账户年入的1404元放到了统筹门诊账户。

“大部分老年人即使是短期来看，也是会从这次改革中受益的。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群在调取某个城市约500万职工个人账户数据后，发现在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。

如果参照武汉市的退休员工个账情况，这意味着即便是相对“健康”的60岁人群，也有大部分人，每年个人医保账户都要花2000多元。

王超群对《财经》记者分析，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看几次病就用完了。依靠个人账户，不能解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

这也是为什么此次没有像很多改革政策一样选择“老人老办法、新人新办法”。王超群解释，这次改革真正要解决的就是老龄化社会后，老年人普通门诊看病保障低的问题。

全城动员的推行

从2月初，武汉的社区工作人员主动上门为老人做新政策的宣讲，还发布在抖音、小红书、快手这些大家常用的平台上。医院、药店在显眼的位置也张贴了海报，不少还专设咨询台。

“政策上写的都是医保能报销多少。为了让患者更好理解，我们都把这个数字转换一下，直接告诉老人，你要出多少钱。”一家武汉定点药店的工作人员告诉《财经》记者。

表1：武汉市单位职工医保个人账户划入比例调整前后

其实，这一新规从征求意见稿发布，已过三个年头。最近不仅武汉，四川、黑龙江、西安等多地医保部门，也开始密集发声解释改革带来的利弊。

然而，改革的阻力还是“如约而至”。在多位学者看来，此前的宣传工作不足，是导致大家有情绪的原因之一。

“地方官员觉得那是国家推行的政策，就把那个标准答案在网上一贴，可退休的老人哪会看什么网？”一位医保政策研究者对《财经》记者直言。

这次改革触动的还有灵活就业人员，如武汉在职灵活就业人员的“个人账户”被完全取消了，这笔钱原来叫做门诊和购药补助。“我心里一万个不愿意。”武汉一位59岁的出租车司机就是以灵活就业形式参保的。因为平时很少去医院，也不吃药，这位司机说自己个人账户上还有4000多元，在他看来就是，“交了这么多年的钱，马上要退休了，连钱都不给我了”。他没有看懂对钱去向的解释。

此次武汉新政中公务员和普通职工无差别。一位当地知情人士说，熟悉的公务员都扣了4000元，而门诊统筹的封顶线才3500元，意味着他们在这次改革中，是绝对的利益损失者。但官方并未详细公开公务员缴费待遇情况，含糊的回应，导致在2月中下旬《财经》记者采访过程中，不少市民仍然认为公务员被特殊对待。

一位武汉药店经营者表示，“并不完全是宣传没做到位，其实在2021年国家发布文件的时候，我们就按照要求大规模宣传了一波，但是没有动到每个人的钱的时候，没人真的在乎你在宣传啥。”

不久前，医保牵头紧急出台一系列配套措施，地方政府希望能借此增加公众改革利益获得感。自2023年2月13日起，武汉市连续扩增5000多家药店纳入医保门诊统筹，报销待遇与二级医疗机构比例相同，以解决患者去医院就医不易的问题。

2月15日，国家医保局印发的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求：加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。

可是四天后，2月19日上午，一位药店负责人还是在焦急地等待武汉市医保局的答复，他的药店已经被纳入医保门诊统筹快一周了，患者可以拿着处方来买药，药店直接和医保结算。可是，“什么样的处方是合规的，外地的行不行？如果患者拿来的是医院违规开的处方，最后会不会处罚药店？药监说电子处方合规，为什么现在医保局说不行？”他期待更为细致的方案下发。

为什么别人的待遇更好？

尽管知道新政的益处，武汉居民方可依然不满，因为她还弄清楚了南京市的调整水平，“门诊不仅没有起付线，报销上限也比我们高很多”，方可希望能有更好的待遇。

表2：武汉市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准

网络上不乏将武汉与南京、广州等城市医保门诊统筹待遇对比的情况。武汉科技大学金融证券研究所所长董登新分析，中国医保现在大多为县市统筹，国家医保局要求门诊报销比例不低于50％。报销比例若要进一步提高，取决于地方财政实力、医保统筹基金积累情况。

《财经》记者整理对比部分与武汉同为副省级城市的门诊统筹改革方案发现，造成武汉居民与其他地区对比后心理落差的原因有：一、武汉原本的个人账户水平待遇较高；二、改革后武汉门诊统筹的起付线和封顶线不低；三、武汉是此前没有实行过门诊统筹的城市之一。

更重要的是，有人担心，改革和待遇差异是因为医保统筹基金的钱不够用了。

医保待遇是以收定支、收支平衡为原则，就是筹资水平确定待遇支付水平。同样是副省级城市，南京所在的江苏省医保基金“富裕”情况在全国都属前列。中国社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震的研究显示，2020年，全国医保基金累计结余排名前五位的省份分别是上海、广东、浙江、江苏、四川，这五省份的结余款就占到了全国总结余的48.3％。