三明医改这九年

2011年8月，已到知天命之年的詹积富，从福建省药监局副局长任上，重返闽中故里——地级市三明担任副市长。多年之后，人们才明白，这一调动对中国医改的意义。

2009年4月，新医改在全国范围内启动，是年，“财政+医保”新增资金8500亿元，取消药品加成。在那之后，增量改革成为医改主战场，政府以增加投入的方式补贴老百姓，以及医疗机构失去药品加成后的损失，以求缓解“看病难、看病贵”痼疾。

但是，12年下来，10多万亿元砸下去，痼疾依旧。

詹积富的药方迥异。他从存量着手，先压虚高药价、堵浪费，再把节省下来的大部分资金交给医务人员，以大幅增长的阳光年薪替代见不得光的回扣。

新医改前后若干年间，发改部门单兵突进，数十次行政降药价，真实药价却越降越高;三明医改，从医改部门数十年来的不当管制切入，医疗、医保、医药三医联动，终于触及了此前未曾动摇过的“以药养医”根基。

一时间，医药代表逃离三明者众，少数骨干医生成为阶下囚，一个药品耗材销售收入仅占福建全省3%的地级市，竟引发行业震动。此后，成立国家医保局、组织药品耗材集采等全国范围的医改举措，均脱胎于三明。

三明医改进入第十个年头后的2021年3月23日，习近平总书记来到三明市沙县区总医院视察，称赞三明医改敢为人先，要求各地因地制宜借鉴三明医改经验。

6月17日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》公布，第一条即是进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。

通知提出，在三明市建设全国深化医改经验推广基地，加大经验推广力度。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，以降药价为突破口，同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革。其中，推进药品耗材集采，深化医疗服务价格改革和人事薪酬制度改革，推进医保支付方式改革和推动公立医院高质量发展，完善分级诊疗体系，推进医联体建设，坚持预防为主、加强公卫体系建设等，全部与三明医改紧密相关。

从卫生、人社部门以及部分省市最初的不理解，到国务院副总理力挺，再到最高领导人一锤定音，敢啃硬骨头的三明医改终成全国样板。

即使如此，三明医改仍在路上。一方面，3.0版三明医改从治疗为中心转向以健康为中心，这在全球范围内尚无成功先例;另一方面，近十年来的三明医改，在增量改革方面着墨甚少。

医改这一世界性难题，在三明是否能够最终攻克，尚待时间检验。

三医联动

2011年，福建部分城市医保基金穿底，其中，三明医保基金穿底5000万元，一时间愁煞了时任市长邓本元。

这部分亏空，要由财政兜底，但三明是经济欠发达地区。

邓本元找到分管农、林、水的副市长詹积富想办法，詹积富的“开价”直接削了市长和市委书记的权：改变医疗、医保、医药分属不同副市长管辖的局面，由自己统管医改。

三明医改的最终拍板权，由市政府常务会议和市委常委会移至市医改领导小组，组长詹积富说了算。

他有切肤之痛。此前四年间，他担任省药监局副局长，同时也是省药品招标办副主任。招标前，整包整包的现金就会送到他办公室，他不肯收，也实在看不下去那些乌烟瘴气。彼时，省级招标是业界笑柄，量价不挂钩、中标价依旧虚高数倍乃至十数倍，詹积富写了个改革方案。

但是，多部门讨论的时候，“你改一条他改一条，全改没了”。当时跟着詹积富在省药监局工作的现任三明市尤溪县副县长汪剑锋说。

2009年4月，新医改文件发布，詹积富赴京学习。那一个多月，他认识到，如果单兵推进，缺少“三医”联动，医改就没有成功的可能。

2012年2月26日，三明市医改领导小组第一次会议召开，詹积富给卫生局布置了一项工作：拿出弥补5000万元医保基金亏空的方案来。

图1：三明市城镇职工医保基金统筹部分结余情况

与会的时任三明市卫生局医政科科长于修芹（现为三明市卫健委党组副书记、副主任）想，这还不简单？他随即把三明市各医院院长请到卫生局会议室，压住大家的叫苦声，把5000万元亏空按比例分摊了下去。

詹积富很看重经验丰富的于修芹，但他立即批评了这种头痛医头的思路，他说：先找到病根儿。

九年后的2021年5月17日，三明宾馆会议室，詹积富为前来组团学习的青岛市卫生系统授课，他翻出一页PPT，上面写着：

医药总收入大幅增长的根源，首当其冲的是医疗机构内部原因，即公立医疗机构不合理的绩效工资制度，其中，人社部门核定的绩效工资=医药总收入×12%（医院自行提取），奖金=医院结余×60%（医院自行提取）。其次才是外因，即药品耗材价格虚高回扣促销，绑架医疗行为。

看病贵就源于此，这激励医院不断加码医药总收入。收入越多，提成越高——占医药总收入12%的绩效工资和占药品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大检查大处方屡禁不绝。

在接受《财经》记者采访时，詹积富表示，照这么下去，“医院总收入每四五年还是会翻一番，老百姓负担还是要年年加重”。加大财政投入是必要的，但不能整天去研究取消15%的加成后政府如何补偿，堵住浪费更重要，否则，无论财政如何加大投入，“最终也是投到太平洋去的！”

第一刀

2005年1月19日，时任三明市药监局局长詹积富在全国食品药品监督管理工作暨“双先”表彰会议上获奖。当他走出会场时，等候在外的汪剑锋发现领导脸上全无喜色。

彼时，时任国家药监局局长郑筱臾在努力推动本机构升格为正部级，这是业界公开的秘密。

但是，詹积富在会场外告诉汪剑锋：不要说正不正部，自己的位置都保不住。

会场内，郑筱臾把2004年国家药监局受理了10009种“新药”申请作为成绩展示，而同一年，美国FDA仅受理了148种。所谓万余种新药，不过是新瓶装旧酒，重新审批，价格水涨船高，钟南山院士曾就此公开向国家药监局提出质疑。

坐在火山口上的郑筱臾在2006年底被“双规”，半年后，被执行死刑。

詹积富反其道而行之，在省药品招标办没有炒成的那盘菜，又被他端了出来。

这盘菜的做法，在业界，俗称“二次议价”，即：在省级药品招标价的基础上，三明市医改领导小组对省级药品招标目录再砍一次价，追求更好的性价比。

和省级招标一样，市招标办的人士被集中于市纪委的一处场所，手机被收缴。

多品种竞争的药品，有些药企为了以价换量，较之省级招标价降幅多达五六成;相对独家的药品，药企清楚地知道，无论福建省和三明市，都离不开自己，就一分钱都不肯降。同时，计划经济色彩浓厚的省级集采未曾有过的回款周期博弈，亦包含其中。这一买卖双方讨价还价的桥段，在若干年后国家医保局组织的多轮药品耗材集采和谈判中反复上演，已是后话。

和省级招标一样，纵使如此，天下仍然没有不透风的墙。集采尚未结束的当晚，詹积富接到省里的一通电话，电话那边说：小詹，A品种怎么没有进来？

省级药品集中招标采购制度2006年由原卫生部主导创建，初衷为：斩断医疗机构（包括院长和医生）的寻租空间。

和后来国家医保局的集采不同，2006版省级集采并非买卖双方讨价还价，而是共谋。詹积富当年多次和人提及一篇名为《天价芦笋片利益链》的文章，完整地记录了以药养医链条各环节共谋的场景。

此时，药价虚高的顽疾已经积重难返，药品进入医院的价格往往是出厂价的5倍、10倍。三明某药厂生产的抗生素，一针剂成本不到5元，但入院价格高达88元。

表1：医保基金结余打包奖励给各总医院

为了避税、洗出现金，代理商会选择多次过票，汪剑锋讲道，即便“药厂就在河对岸，发票却可能从广东或河北来，价格也翻了几倍”。

既然省级集采药价虚高，二次议价就在全国部分地区兴起，广东高州等地做得尤为出色。国务院办公厅于2012年6月下发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，实质鼓励二次议价。

其后数年间，围绕二次议价合法化的博弈持续不断。卫生部门的理由是：省级以下单位，没有集采的权力。

而指望依靠虚高省级招标价维系垄断利润的部分药企，和指望通过二次议价获得更多市场份额的其他药企，亦夹杂其中，各抒己见。

和全国很多地区一样，三明第一轮的二次议价，只好不了了之，但这为之后联合限价采购的成功打下了地基。联合限价采购，实质上仍为二次议价。

第一轮二次议价失败后，詹积富祭出第二招：

之前挨批的于修芹，联合时任三明市第一医院药剂科科长张荃钦，拉出来一张大品种单子，共129种，并随之公示：大品种将全天候重点监控。

在业界，大品种即回扣高的品种。

在汪剑锋的记忆里：从开始监控到现在，这129种药再没有医生用过。

初战不利，而二战告捷。重点监控后的第一个月，三明医保基金就节省了1673万元。仅灯盏花素一个大品种，前一年就曾消耗掉三明2000万元医保。

2012年全年，三明职工医保统筹基金首次结余2200万元。

同样在那一年，张荃钦黯然离开三明市第一医院，来到三明市卫生局体改科工作至今。

阻力与帮手

从三明市尤溪县总医院向南600米，跨过青印溪，是天下扬名的南溪书院，朱熹诞生于此。

三明医改看尤溪。詹积富说。

尤溪县人大常委会副主任兼县总医院书记杨孝灯，是詹积富最得力的左膀右臂之一。但在改革之初，杨孝灯却是反对派。

当时，杨孝灯担任尤溪县医院院长，他和三明一众院长都无法理解，削减药品耗材收入，意味着医院绩效工资同比例缩水，他们无法稳定军心。

有医院在门口广告牌上打出标语：因为医改，开药不允许超过七天。多跑腿的患者很不满，三明医改办工作人员拍照发给詹积富，“把领导气了个半死”。

一些离退休老干部到医院开药时，医生会表示“詹积富改革把药改没了”，却只字不提有同一通用名的替代药品可开。已接任三明市委书记的邓本元有时也会在食堂吃饭时告诉同桌的詹积富，又有老干部找过他了。

但他总是同时说：“你尽管放手去改革，压力我顶着。”

老干部的压力有书记扛，医院军心也需要稳定。堵住了浪费，提升医生的阳光收入成为当务之急，詹积富称之为腾笼换鸟。但在全国范围内，医疗服务价格调整是省级发改物价部门的权限。

詹积富计划在2013年1月1日执行新的医疗服务价格。2012年底，三明市医改办将4大类80项医疗服务提价需求上报给省物价局和当时的省卫生厅，如：主任医师诊疗费从6元-7元/人次提至25元/人次。省里没有如期批复。