医院不敢收“复杂病人”背后
作者: 牛荷张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生。对于按病组(DRG)付费,她原本没什么概念,直到2022年,她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后,才对此印象深刻。脑动脉瘤,即血管壁产生瘤状突出,严重时会危及生命。那场手术中,需要将多个弹簧圈填充至瘤内,避免血液流入对血管壁造成压力。
DRG是一种医保支付方式,按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则,将住院病例分到同一个组,医保制定相应支付标准。如果患者实际治疗费用超过支付标准,意味着治疗该患者会亏损,反之盈余。这种方式旨在遏制过度医疗,提高医保基金使用效率。
“那位患者的瘤体体积比较大,当时已往里填入了多个弹簧圈,影像学结果显示,瘤内仍有一丝血液流入。但填入现有的弹簧圈后,已达到DRG付费标准的盈亏线。”张霖回忆,手术现场,医生们就是否继续填入弹簧圈的问题,分成两派。一方认为,不继续填弹簧圈也说得过去,因为风险较小,继续填医院肯定会亏本;另一方则坚持再填一个弹簧圈,认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂,手术就前功尽弃。手术现场的争论持续十几分钟,最终主刀的主任医师拍板,给患者补充弹簧圈。
采访中,多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》,近年来,DRG支付方式在全国逐步推开后,一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准,更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人。
4月11日,在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上,国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称,国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定, 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况,坚决反对。黄心宇还称,“医疗问题确实非常复杂,医疗领域技术进步也非常快,医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。”
据悉,国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制,以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制,对分组进行动态化、常态化调整完善,定期更新优化版本。4月15日,国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告,将于本周组织5场座谈交流。黄心宇对《中国新闻周刊》称,新版的DRG/DIP分组方案近期将出台。
“低码高编”
张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生。去年上半年,在DRG支付模式下,她所在科室亏损了几百万元,医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论。张曼告诉《中国新闻周刊》,科室去年给30多名患者做了某种外科手术,按照DRG支付方式,这些患者平均每人给医院带来4万~8万元的亏损。
去年下半年起,张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用。张曼说,为了在DRG支付方式下不亏损,如果肿瘤病人住院的目的只是手术,住院期间,一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用。据张曼了解,有的医院为了使患者的费用不超支,治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时,会直接建议患者自费外购。
医保支付方式改革前,医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费,检查、治疗的项目越多,医院收入越高。2019年起,按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水。DRG是一种“打包支付”方式,即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包。这一支付模式下,每一个疾病组对应不同权重,医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中,还会在此基础上,乘以各地医疗机构系数,该系数取决于医疗机构的等级高低。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式,相比DRG,DIP分组更细化。
依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》,2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。黄心宇称,医保部门推行DRG/DIP,其目的绝不是简单的“控费”,而是希望通过医保支付杠杆,引导医疗机构聚焦临床需求,采用适宜技术因病施治、合理诊疗,更好保障参保人员权益。到2023年底,全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。据统计,2022年,全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比,医疗机构获得结余留用69亿元。

按DRG支付方式,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付标准就越高。但现实中,因为每个人的病情存在个体差异,人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支,而“筛选”病人。
对于收治的患者,医院能拿到多少医保支付费用,是否亏损,与如何诊断和编码有很大的关系。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示,DRG付费系统下,住院患者初诊时,医生会根据病人病情出具初步诊断。出院时,主管医师会根据患者的最终病情判断,填写病案首页,涉及病人的诊断、手术和操作等信息。之后,医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息,并对诊断和操作进行编码。最后,诊断编码被转变为支付编码,上传给当地医保局审核,医保局根据审核结果进行费用结算。
DRG支付方式推行后,医生们发现,病案首页填得好,能拿到更好的医保支付费用。张曼表示,病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断。医保付费主要依据的是主要诊断。张曼举例,对患有两种肿瘤的病人来说,只要患者身体能够承受,同时进行两种肿瘤的手术,其实更划算。但对医院来说,则会亏本。这是因为DRG模式下,一次手术只能写一个主要诊断,次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折。为了不亏或少亏,有的医生会选择给患者做两次手术。张曼说,对病情明确的患者,可以判断出院时间,费用还相对可控。病情复杂的患者,治疗费用像个无底洞,医生们心里会没谱。
主要诊断,填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾病,但现实中,有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病,填入主要诊断,这种行为也被称为“低码高编”。“‘低码高编’有很多形式,主要表现就是主要诊断的填写不规范。”陶红兵表示,国际上已经实施DRG支付的国家,“低码高编”的现象广泛存在。
2023年,发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中,北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中,随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现,3075份病案被专家判定为“低码高编”,其中53.1%的高编码,由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了,还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示,“低码高编”行为背后的原因很复杂,也可能是DRG模式下定价过低,或医院对医生的DRG考核过于严格,医生不得已而为之。有时,由于病案记录不全,或医生对编码规则不熟悉,也会出现低编现象。
金春林谈到,总体来讲,如果某个地区实施DRG以后,每年所有病种的严重程度都往上增长,病人病情整体变复杂,就存在“低码高编”的可能性。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》,目前的医保政策,让一些医院和医生选择了这种应对行为。作为医生,不能接受治疗了复杂病人之后,还要负担病人费用超支的部分。因此,很多医生趋向收治标准化的病人,和医保玩“猫鼠”游戏。
国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说,DRG的支付标准实质上是一个平均值,不应将这一平均值对应到每个病人身上。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二:DRG/DIP会捆住医生的手脚吗?》的文章中提到,收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情。从医疗机构角度讲,一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例,只能占便宜不能吃一点亏,天下没有这样的道理。临床医生惦念着病组和标准,可能导致医疗行为的变异,导致治疗服务的不足,其最终伤害的是医院的声誉,甚至被投诉、被监管。
DRG模式最早可追溯至1967年,当时,美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念。1983年,美国正式应用DRG支付制度。之后,DRG系统不断演化,成为全球多个国家的医疗支付和管理方式。段涛称,DRG模式下,国外医生也要想办法“算账”。以美国为例,不少医生除了医疗专业业务外,还经常参加“收费和编码”相关的专业培训,学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价,否则很难生存。
与绩效挂钩
赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生,他所在的医院,DRG付费和医生绩效挂钩。他注意到,医院实施DRG支付后,ICU科室收治的重症患者增加,带来亏损的患者比例也在增加,医生收入受到影响。他所在的ICU科室,患者大多是医院其他科室转入的重症患者,有多种合并症。
据赵诚观察,不少医院的ICU科室都面临“收一个,亏一个”的困境。他说,ICU的病人出院前,医生不知道病人会花多少钱。其他科室的医生,可能会逐渐摸索出减少亏损的规律,但对于病情复杂的ICU病人,比如,一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题,主要诊断该选哪个,很让医生头疼。
去年下半年,赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者,当时,这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤。因为伤情严重,呼吸状态很差,医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)。赵诚说,ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的,但最后算下来,医院还是“亏”了十几万元。这名患者治疗过程中多次输血,后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗,在医院ICU住了40多天才转到普通病房。
金春林表示,ICU、血液科等科室受DRG影响较大,容易出现亏损。ICU抢救的患者多数病情较重,多脏器并发症的概率可能高于其他科室,抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高。血液科会亏损,主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快,DRG支付模式下,新药费用未得到及时补充。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称,新版的DRG/DIP分组方案,会把ICU科室的情况更多考虑在内。
张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多,DRG考核结果同样与医生收入挂钩。“医院DRG盈余和亏损的部分,都会计入医生的绩效中,分别予以补贴和罚款。”张霖说。陶红兵表示,一方面,医院不能因为实施DRG支付模式亏损,就扣医生的薪水;但另一方面,医院运营的经济来源,大部分是依靠医疗收入维持的,如果没有合适的收入机制,运营也很难维持。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到,相较其他指标,医保结余率更能直观反映成本控制效果,因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系。刘远立说,有些医院根据结余率分配绩效奖金,这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法,有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生。
刘远立表示,国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用,医生费用则是由单独的支付体系,按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿,国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系,是解决这一问题的关键。”他说,简而言之,在同样支付标准的DRG组内,对于实际治疗成本更高的患者,应给予对应医生更高的医师绩效补偿,而不是简单地按照结余来划分绩效。
金春林建议,可以考虑用其他奖励办法,来代替DRG绩效考核。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》,在美国,医生劳务不包含在DRG支付额度里。因此,DRG对医生医嘱没有直接的经济影响。她建议,国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开,来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统。”