医院不敢收“复杂病人”背后

张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生。对于按病组（DRG）付费，她原本没什么概念，直到2022年，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后，才对此印象深刻。脑动脉瘤，即血管壁产生瘤状突出，严重时会危及生命。那场手术中，需要将多个弹簧圈填充至瘤内，避免血液流入对血管壁造成压力。

DRG是一种医保支付方式，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则，将住院病例分到同一个组，医保制定相应支付标准。如果患者实际治疗费用超过支付标准，意味着治疗该患者会亏损，反之盈余。这种方式旨在遏制过度医疗，提高医保基金使用效率。

“那位患者的瘤体体积比较大，当时已往里填入了多个弹簧圈，影像学结果显示，瘤内仍有一丝血液流入。但填入现有的弹簧圈后，已达到DRG付费标准的盈亏线。”张霖回忆，手术现场，医生们就是否继续填入弹簧圈的问题，分成两派。一方认为，不继续填弹簧圈也说得过去，因为风险较小，继续填医院肯定会亏本；另一方则坚持再填一个弹簧圈，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂，手术就前功尽弃。手术现场的争论持续十几分钟，最终主刀的主任医师拍板，给患者补充弹簧圈。

采访中，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》，近年来，DRG支付方式在全国逐步推开后，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人。

4月11日，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况，坚决反对。黄心宇还称，“医疗问题确实非常复杂，医疗领域技术进步也非常快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。”

据悉，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制，以及按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的分组规则调整机制，对分组进行动态化、常态化调整完善，定期更新优化版本。4月15日，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告，将于本周组织5场座谈交流。黄心宇对《中国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台。

“低码高编”

张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室亏损了几百万元，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论。张曼告诉《中国新闻周刊》，科室去年给30多名患者做了某种外科手术，按照DRG支付方式，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损。

去年下半年起，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用。张曼说，为了在DRG支付方式下不亏损，如果肿瘤病人住院的目的只是手术，住院期间，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用。据张曼了解，有的医院为了使患者的费用不超支，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时，会直接建议患者自费外购。

医保支付方式改革前，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费，检查、治疗的项目越多，医院收入越高。2019年起，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的医保支付方式改革在国内试水。DRG是一种“打包支付”方式，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包。这一支付模式下，每一个疾病组对应不同权重，医保按照疾病的治疗成本（基础费率）与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中，还会在此基础上，乘以各地医疗机构系数，该系数取决于医疗机构的等级高低。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式，相比DRG，DIP分组更细化。

依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。黄心宇称，医保部门推行DRG/DIP，其目的绝不是简单的“控费”，而是希望通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，更好保障参保人员权益。到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。

按DRG支付方式，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。但现实中，因为每个人的病情存在个体差异，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支，而“筛选”病人。

对于收治的患者，医院能拿到多少医保支付费用，是否亏损，与如何诊断和编码有很大的关系。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示，DRG付费系统下，住院患者初诊时，医生会根据病人病情出具初步诊断。出院时，主管医师会根据患者的最终病情判断，填写病案首页，涉及病人的诊断、手术和操作等信息。之后，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息，并对诊断和操作进行编码。最后，诊断编码被转变为支付编码，上传给当地医保局审核，医保局根据审核结果进行费用结算。

DRG支付方式推行后，医生们发现，病案首页填得好，能拿到更好的医保支付费用。张曼表示，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断。医保付费主要依据的是主要诊断。张曼举例，对患有两种肿瘤的病人来说，只要患者身体能够承受，同时进行两种肿瘤的手术，其实更划算。但对医院来说，则会亏本。这是因为DRG模式下，一次手术只能写一个主要诊断，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折。为了不亏或少亏，有的医生会选择给患者做两次手术。张曼说，对病情明确的患者，可以判断出院时间，费用还相对可控。病情复杂的患者，治疗费用像个无底洞，医生们心里会没谱。

主要诊断，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾病，但现实中，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病，填入主要诊断，这种行为也被称为“低码高编”。“‘低码高编’有很多形式，主要表现就是主要诊断的填写不规范。”陶红兵表示，国际上已经实施DRG支付的国家，“低码高编”的现象广泛存在。

2023年，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现，3075份病案被专家判定为“低码高编”，其中53.1％的高编码，由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了，还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示，“低码高编”行为背后的原因很复杂，也可能是DRG模式下定价过低，或医院对医生的DRG考核过于严格，医生不得已而为之。有时，由于病案记录不全，或医生对编码规则不熟悉，也会出现低编现象。

金春林谈到，总体来讲，如果某个地区实施DRG以后，每年所有病种的严重程度都往上增长，病人病情整体变复杂，就存在“低码高编”的可能性。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》，目前的医保政策，让一些医院和医生选择了这种应对行为。作为医生，不能接受治疗了复杂病人之后，还要负担病人费用超支的部分。因此，很多医生趋向收治标准化的病人，和医保玩“猫鼠”游戏。

国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说，DRG的支付标准实质上是一个平均值，不应将这一平均值对应到每个病人身上。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情。从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，只能占便宜不能吃一点亏，天下没有这样的道理。临床医生惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。

DRG模式最早可追溯至1967年，当时，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念。1983年，美国正式应用DRG支付制度。之后，DRG系统不断演化，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式。段涛称，DRG模式下，国外医生也要想办法“算账”。以美国为例，不少医生除了医疗专业业务外，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）讨价还价，否则很难生存。

与绩效挂钩

赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科（ICU）的医生，他所在的医院，DRG付费和医生绩效挂钩。他注意到，医院实施DRG支付后，ICU科室收治的重症患者增加，带来亏损的患者比例也在增加，医生收入受到影响。他所在的ICU科室，患者大多是医院其他科室转入的重症患者，有多种合并症。

据赵诚观察，不少医院的ICU科室都面临“收一个，亏一个”的困境。他说，ICU的病人出院前，医生不知道病人会花多少钱。其他科室的医生，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律，但对于病情复杂的ICU病人，比如，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题，主要诊断该选哪个，很让医生头疼。

去年下半年，赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者，当时，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤。因为伤情严重，呼吸状态很差，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备（ECMO）。赵诚说，ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的，但最后算下来，医院还是“亏”了十几万元。这名患者治疗过程中多次输血，后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗，在医院ICU住了40多天才转到普通病房。

金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影响较大，容易出现亏损。ICU抢救的患者多数病情较重，多脏器并发症的概率可能高于其他科室，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高。血液科会亏损，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快，DRG支付模式下，新药费用未得到及时补充。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组方案，会把ICU科室的情况更多考虑在内。

张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多，DRG考核结果同样与医生收入挂钩。“医院DRG盈余和亏损的部分，都会计入医生的绩效中，分别予以补贴和罚款。”张霖说。陶红兵表示，一方面，医院不能因为实施DRG支付模式亏损，就扣医生的薪水；但另一方面，医院运营的经济来源，大部分是依靠医疗收入维持的，如果没有合适的收入机制，运营也很难维持。

国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到，相较其他指标，医保结余率更能直观反映成本控制效果，因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系。刘远立说，有些医院根据结余率分配绩效奖金，这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生。

刘远立表示，国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用，医生费用则是由单独的支付体系，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系，是解决这一问题的关键。”他说，简而言之，在同样支付标准的DRG组内，对于实际治疗成本更高的患者，应给予对应医生更高的医师绩效补偿，而不是简单地按照结余来划分绩效。

金春林建议，可以考虑用其他奖励办法，来代替DRG绩效考核。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》，在美国，医生劳务不包含在DRG支付额度里。因此，DRG对医生医嘱没有直接的经济影响。她建议，国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开，来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统。”