牛奶蛋白过敏诊疗之困

三月龄的宝宝突然连打十多个喷嚏，开始咳嗽、流鼻涕，妈妈王淇瞬间紧张起来。她排除了孩子感冒的可能，猜测是因为当天家中长辈生日，收到大量鲜花，引起孩子花粉过敏。花被移出室外，但孩子的症状没有好转。2022年3月起，宝宝便时不时打喷嚏，干咳，揉眼睛，眉毛周围红红的，最难熬的是晚上，他总在睡觉时突然撕心裂肺地大哭，手刨脚蹬，难以安抚。

王淇翻遍网上的相关信息，之后一个多月，她为了给宝宝确诊，带着孩子看了四位擅长治疗婴幼儿过敏的“京城名医”。

一位私立妇儿医院儿童保健科的医生听了病史描述，查了宝宝下眼睑，诊断为“99％的可能性是牛奶蛋白过敏”。这是婴幼儿时期常见的一种食物过敏。王淇是母乳喂养，在医生建议下，当天起，她忌口八大类过敏食物，同时给孩子吃不含牛奶蛋白的氨基酸奶粉。一周后，另一家私立医院的儿童过敏反应科医生告诉王淇，孩子生长发育未受影响，甚至体重偏胖，“基本不考虑牛奶蛋白过敏”。第三位医生是北京一所公立儿童专科医院消化内科的专家，她只问了王淇两个问题：孩子湿疹是否反复发作，家长谁是过敏体质。之后，医生诊断为孩子过敏，建议断母乳，孩子喝氨基酸奶粉。最后一位医生是北京一家私立诊所的知名儿科专家，他笃定判断，孩子并非牛奶蛋白过敏，不用喝氨基酸奶粉，要对症下药，修复宝宝鼻黏膜，治疗肠道受损。

王淇选择了最后一位医生的治疗方案，宝宝除了睡眠仍不安稳，其余症状很快得到缓解。王淇将这段经历分享在社交媒体，收到大量私信，有关牛奶蛋白过敏如何诊断和治疗，正困扰许多家庭。

梅红是武汉儿童医院消化内科主任医师，诊治消化系统疾病已有30多年，她向《中国新闻周刊》直言，目前国内牛奶蛋白过敏诊断存在很大问题，过度诊断与诊断不足并存。国际儿科专家、哈佛医学院儿科高级教授约翰·范德霍夫在接受《中国新闻周刊》采访时认为，这背后更根本的问题在于，从科学角度，医生普遍缺乏对牛奶蛋白过敏的了解，人们对这一疾病的认知有许多空白。

不同医生对同一患儿的诊断相差甚远

食物过敏正成为困扰全球婴幼儿的“流行病”。 2013年，发表在《世界过敏组织杂志》的一篇关于全球儿童食物过敏调查的论文显示，在发达地区，婴儿期食物过敏的患病率最高达到 10％，在中国等快速发展的发展中国家中，食物过敏发病率也上升，约7％的学龄前儿童受食物过敏困扰。食物过敏主要由空气污染等大环境导致的免疫发育迟缓、饮食结构变化和遗传影响所致。其中，牛奶蛋白过敏最为常见，多发于婴幼儿时期。

牛奶蛋白过敏主要有两种类型。一些婴儿摄入牛奶或者相关乳制品后，几分钟或一两个小时内，出现急性瘙痒、红斑、呕吐、急性鼻炎或结膜炎等症状，一般为IgE（免疫球蛋白E）介导的牛奶蛋白过敏。另一些婴儿在接触牛奶蛋白过敏原两三天后，才会出现喂养困难、吐奶、腹痛腹泻、血便等胃肠道症状，部分还伴有湿疹等皮肤和呼吸系统症状，属于非IgE介导的牛奶蛋白过敏。无论在国内外，医生在临床上接触到的更多患儿属于后一种。

在全球，婴幼儿牛奶蛋白过敏的发生率为2.5％～3.0％，但中国还没有针对该疾病的全国性流行病学调查。2012年，重庆、珠海、杭州三个城市的儿童保健机构曾进行多中心大样本调查，显示婴幼儿牛奶蛋白过敏的患病率为0.83％～3.50％。2018年，广东省7家儿童医疗机构针对6000多名患儿进行调查，显示两岁以下的婴幼儿牛奶蛋白过敏患病率为2.5％。

调查显示，近些年，牛奶蛋白过敏的患者数量并没有太大变化。但在临床上，多位受访的儿科、过敏科医生却明显感受到，咨询牛奶蛋白过敏的患儿家长在增多。新冠疫情以来，梅红所在科室的线上咨询中，“最火爆的就是牛奶蛋白过敏疾病”，个别医生一号难求。在梅红看来，现在父母对食物过敏越发重视，而且，牛奶蛋白过敏可以通过询问病史、看大便图片等线上诊断，一定程度上促成这一热潮。在王淇看来，家长急于寻访名医，是因为牛奶蛋白过敏确诊过程中，有太多疑问难以解答。

为诊治宝宝的牛奶蛋白过敏，今年以来，家住北京的许静求助了三位口碑较好的儿科医师。从3月龄起，她的宝宝大便次数增多，一天至少拉三次，粘液多，偶尔出现血丝，体重长得稍慢，但不算严重。她的宝宝是母乳喂养，如果母亲食用牛奶或相关乳制品，婴儿则有可能出现牛奶蛋白过敏。除了小麦和豆类，许静忌口了其他常见过敏食物，但宝宝症状没有好转。

今年年初，她带五月龄的孩子到北京儿童医院消化内科问诊。医生听了病史，看了大便照片，推测诊断为牛奶蛋白过敏，建议断母乳，改吃氨基酸奶粉两周左右。另一位北医三院的消化内科医生告诉她，宝宝过敏的几率很大，但不能直接判断为牛奶蛋白过敏。医生要求做便检，并推荐许静饮食忌口，继续母乳喂养，如果效果不好，改喝氨基酸奶粉，再次便检进一步诊断。她又线上咨询了武汉儿童医院消化内科的医生，对方同样认为宝宝大概率是牛奶蛋白过敏，但症状不严重，不建议喝氨基酸奶粉，优先推荐妈妈忌口后继续母乳喂养。许静一刻不想耽误孩子的治疗，最终选择了北京儿童医院医生的方案。

目前，国内外相关专家都推出了不少关于牛奶蛋白过敏的诊疗指南。在中国，中华医学会2013年发布《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》，2017年发布《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》，2022年，中华预防医学会也推出《中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南》。在国际上，英国于2017年牵头发布《国际初级卫生保健中的牛奶过敏指南》（以下简称《iMAP指南》），都为牛奶蛋白过敏的诊治提供了可操作的方案。

刘光辉是中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会主任委员、华中科技大学协和深圳医院过敏反应科主任，临床诊治过敏性疾病已有40多年。他对《中国新闻周刊》介绍说，包括牛奶蛋白过敏在内的食物过敏，一套完整的临床诊断包括三步：询问详尽的病史和饮食记录，过敏原检测，以及最终的金标准——食物回避与激发试验，三者缺一不可。

病史是患儿的第一手资料，是医生诊断的基础。梅红会详细询问家长，孩子吃什么奶，是母乳喂养、混合喂养还是奶粉喂养，何时出现症状，有无发烧，前期是否打过疫苗等。她总结了一些规律，比如6个月以下单纯吃奶的患儿，近期没有生病住院，出现便血、腹痛或者腹泻等症状，主要是饮食问题，会倾向于考虑是牛奶蛋白或其他食物过敏。如果孩子年龄超过6个月，近期吃过药或者打过针，出现大便带血，就要考虑其他致病因素。

对于血清特异性IgE检测等过敏原检测，并不能单独作为确诊依据。对于非IgE介导的牛奶蛋白过敏患者，过敏原检测后，结果是阴性，不代表患儿非牛奶蛋白过敏。即便IgE结果为阳性，也可能只是被食物致敏，并不一定会表现出过敏症状。IgE检测数值越大，孩子牛奶蛋白过敏的可能性越高。刘光辉建议儿科医生，不能忽视血清特异性IgE检测，这对最终确诊仍有提示作用。

范德霍夫对《中国新闻周刊》说，他在临床接触的多是非IgE介导的牛奶蛋白过敏的患者，实验室的检查不能为医生提供明确信号，因而大多数儿科医生靠的是临床经验，因此不同医生的诊断看起来都有所不同。

牛奶蛋白过敏的临床症状缺乏特异性，和普通的慢性腹泻、便血、呕吐没有差异。此外，梅红提到，病史来自于家长的报告，不同家长的表达能力不同，一些家长就诊前看到一些过敏信息，向医生介绍时还有一定倾向，这都对医生的临床经验提出了很高要求。

牛奶蛋白过敏的症状涉及消化道、皮肤、呼吸道等多个系统，相关诊断分散在普通儿科、消化内科、皮肤科、呼吸科、变态反应科等多个儿科科室。“低年资、高年资的医生都在看，不同医生临床经验、对病例的分析和判断都不相同，而一些医生对牛奶蛋白过敏的认知也存在问题。”梅红说，这进一步导致牛奶蛋白过敏临床诊断的混乱。

牛奶蛋白过敏变成疾病“垃圾桶”

王淇发现，目前牛奶蛋白过敏的诊断有两个极端：一些家长遇到的医生只通过某一两个症状，比如血常规检查中嗜酸性粒细胞偏高，就怀疑是牛奶蛋白过敏，推荐吃氨基酸奶粉。另一些家长认为，孩子已出现了许多典型牛奶蛋白过敏症状，但医生还是让孩子继续吃普通奶粉。

梅红也注意到这一危险的趋势。她记得，过去儿科消化科医生看到腹痛腹泻的孩子，会先想是不是感染了病毒或者细菌。但现在，有的医生一看到患儿腹泻或者便血，甚至是鼻炎、哮喘等呼吸道症状，第一反应便推测是牛奶蛋白过敏或其他食物过敏，会造成泛滥诊断。梅红认为，医生在诊断时要考虑便血、腹泻、生长发育不良等多重因素，再慎重分析判断。

她曾在线上接诊一位妈妈，孩子是母乳喂养，大便出血，当地医生认为是牛奶蛋白过敏。梅红仔细询问了她和孩子的病史，得知这位妈妈此前得了肺炎，吃过抗生素，推测这可能是婴儿出现症状的原因。梅红建议，先针对抗生素致病的可能性，给孩子吃药治疗，不行再换配方奶粉，“结果孩子吃了药，第二天就好了”。

曾永梅是深圳市妇幼保健院儿科病区副主任和儿科教学主任，曾参与前述广东地区牛奶蛋白过敏的流行病学调查，有20多年的消化科诊治经历。现在她讲课时都会提醒年轻医生，不要把牛奶蛋白过敏当做“垃圾桶”，临床没有搞清楚的病症，最后都被扣上牛奶蛋白过敏的帽子。

近十年，牛奶蛋白过敏才逐渐被更多中国儿科医生和家长认知。曾永梅记得十多年前，儿科消化科医生总搞不清楚，为什么一些孩子哭闹得厉害，或者腹泻、血便反复。后来一些医生接受了新的治疗理念，让患儿用上配方奶粉，便血等一些棘手的症状得到好转。这些案例被分享给更多医生，牛奶蛋白过敏的诊治得到推广。

“越来越多的医生认识到了牛奶蛋白过敏这一疾病，但对诊断标准不够了解或执行不严苛。”曾永梅对《中国新闻周刊》说。她曾听过，有婴儿生长发育没有达到父母的预期，父母带着孩子去做过敏原检测，数值高，有医生便怀疑是过敏，要求回避牛奶蛋白。但过度的食物回避，会反过来进一步影响孩子的生长发育。

国内儿科对过敏的了解还远远不够。刘光辉提到，目前，国内只有北京儿童医院、首都儿科研究所等少数几家机构设有诊断过敏的儿童变态反应科，包括儿科医生在内的大多临床医生，在医学本科阶段都没有系统学习过敏的专业知识。“站在变态反应学的角度，即便是一些高职称的儿科权威专家，对过敏专业知识的了解也远远不够”。 曾永梅坦言，过去，她只知道IgE检测被写进诊疗指南，几年前，她给其他医生讲课，备课时，才真正把IgE检测的机制了解清楚。

多种因素下，中华医学会发布的2019版《儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识》中直言，国内儿童过敏性疾病存在诊治标准不统一、漏诊、误诊、处理不当或诊断过度并存的情况，各科临床医生对这类疾病诊治规范，可能存在认知不足和使用不当等问题。

梅红提醒，母乳喂养的食物过敏，并不等于牛奶蛋白过敏，但现实中很多医生将两者混为一谈。也有医生分不清乳糖不耐受与牛奶蛋白过敏的区别。梅红解释，乳糖不耐受只会导致患儿出现消化道症状，比如腹痛、腹泻、大便带水等，但一般不影响生长发育，随着孩子吃奶时间变长，症状会自行好转。牛奶蛋白过敏的症状更复杂，最明显的特征是会影响孩子的生长发育。

因此，用于测试乳糖不耐受的IgG检测，并不能用于辅助诊断牛奶蛋白过敏。但刘光辉注意到，一些医院的消化内科医生不懂过敏，或受到某些IgG检测产品公司的营销影响，会让牛奶蛋白过敏的患者做IgG检测，但实际上，患者应做的是IgE检测。

未完成的确诊

牛奶回避与口服激发试验，是目前临床确诊牛奶蛋白过敏的“金标准”。当婴儿被怀疑是牛奶蛋白过敏，饮食要暂时回避牛奶蛋白——母乳喂养的妈妈忌口牛奶、奶制品及豆类，奶粉喂养的婴儿，更换为特殊配方奶粉。一个月后，如果婴儿的胃肠道等症状没有改善，要考虑其他致病原因。若症状改善，在婴儿的饮食中重新引入牛奶，进行激发试验，当症状再次出现，才能最终确诊。