谁在推动高血压诊断标准下调？

“目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。”11月15日，国家卫健委给出了一锤定音的回复。

11月13日，国家心血管病中心、中国医师协会等共同制定的《中国高血压临床实践指南》（以下简称新《指南》）将国内成人高血压诊断标准下调，由140/90 mmHg调整至130/80mmHg。如按新《指南》，国内高血压患者数量将翻倍，达近5亿人，这一调整引发关注和热议。

国家卫健委回应称，成人高血压的诊断标准为非同日3次血压超过140/90mmHg。同时强调，由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。

下调诊断标准惹争议

13日发布的新《指南》历时2年完成，就高血压领域有关诊断、评估和治疗等44个临床问题给出了较为详细的循证推荐，包括下调中国成人高血压诊断标准。新《指南》发布前，国内高血压诊断标准采用的是2018版的《中国高血压防治指南》，由中国高血压联盟等牵头制定。

中国高血压联盟从1999年开始就参与制定并发布第一个指南，后续基本每5年左右更新一次。2018年的更新版将高血压分为1级、2级、3级，血压处于80～89mmHg/130～139mmHg时不被判定为高血压，属于正常高值。这和世界范围内沿用了20余年的标准相似。

今年6月，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院发布的《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，国内心血管病现患人数为3.3亿，其中高血压患者人数达2.45亿。2.45亿是按照目前国内采用的140/90mmHg诊断标准推算出。新《指南》将这个标准降到了130/80mmHg，意味着国内高血压患者从原来2.45亿增加到4.9亿。

新《指南》制定的参与者、首都医科大学附属北京安贞医院教授赵冬告诉《中国新闻周刊》，新《指南》制定过程中，通过对国内外15项大型队列研究的荟萃分析发现，血压在130～139/80～89mmHg之间的人脑卒中等心血管病发病和死亡风险增加。其中4项大型荟萃分析发现，血压在130～139/80～89mmHg水平的人群接受降压治疗，能将脑卒中的发生降低23％。荟萃分析，即对相同研究目的、相互独立的多个研究进行定量合并和综合分析。

赵冬说，中国的脑卒中死亡率居于全球前列，“下调高血压标准可以前移高血压防线，使更多中青年在血压尚易控制时，控制高血压的发展。”

对于这一修改，不少高血压专家持反对态度。

新《指南》发布后，中国高血压联盟便召开会议讨论此事。“ 新《指南》并没有和联盟提前沟通，一下子就突然发布了。”中国高血压联盟名誉主席、中国医学科学院阜外医院教授刘力生向《中国新闻周刊》表示，其他疾病标准都可以调整，因为那属于学术问题，唯独高血压不行。中国高血压联盟是世界高血压联盟（WHL）的盟员国组织。刘力生有50多年的高血压防治经验，此前参与了每一部中国高血压防治指南的制定。

“下调标准缺乏高质量的循证医学证据。”刘力生表示，高血压是目前唯一列入国家管理的心血管慢病防治项目，与民生息息相关，轻易调整会产生颠覆性影响。“按这个标准下调，波及面太广了。原来从事飞行员等高危职业的人群，现在突然被判定为高血压，还能继续从事原有工作吗？出了问题，谁负责？”她说。

北京大学人民医院原高血压科主任医师孙宁玲表示，指南的制定既要考虑到跟国际接轨，又要考虑中国现实经济状况、目前高血压发病率等。

新《指南》制定组专家、河北省人民医院副院长郭艺芳11月16日在其个人微信公众号撰文指出，在学术界，不同学者、不同学术机构间存在不同学术观点是很正常的。从专业角度而论，无论主张下调高血压诊断标准还是反对，都有理由与依据。无论正方或反方，其出发点与根本动机是一致的，就是更好管控血压，最大程度降低高血压对国内居民生命健康的危害。

但《中国新闻周刊》注意到，就在5个月前，郭艺芳曾在个人微信公众号平台发布《强烈支持下调血压控制目标，但不赞成下调高血压诊断标准》一文。

孙宁玲向《中国新闻周刊》透露，中国高血压联盟联合多个学会共同制定的最新一版《中国高血压防治指南》将于今年12月下旬公布。这项指南在2018年基础上，结合国内新出现的研究证据、临床需求和现阶段经济情况，作出相应调整。“这项指南会继续用140/90mmHg作为高血压的诊断标准。”她说。

下调会挤兑现有医疗资源

业内关于新《指南》首当其冲的争议在于，当血压处于130～139/80～89mmHg之间时，是否需要开始药物降压治疗。

“其实在130～139/80～89mmHg之间的人，大部分不需要用药。高血压治疗的第一步永远是改变生活习惯。”北美华人医师联盟主席、美国心脏病学会专家会员高磊对《中国新闻周刊》说。北京大学人民医院心血管内科主任医师胡大一表示，并不建议高压在130～140mmHg的人都去医院开药，更重要的是改变生活方式，比如健康饮食、不熬夜、戒酒等。

新《指南》提到，对于血压处于130～139/80～89mmHg之间的非高危患者，只要出现0～2个心血管危险因素，可进行3～6个月的生活方式干预，若不起作用，可考虑启动降压药治疗。在孙宁玲看来，这是新《指南》中比较激进的一点，实际上国内很多人都存在诸如吸烟、肥胖等1～2个危险因素。

国内此次尝试下调前，2017年，美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）联合发布了新版高血压防控指南，将高血压的标准从140/90mmHg下移到130/80mmHg。不过，各发达国家并未在随后几年陆续跟上。欧洲高血压指南2018版、国际高血压学会2020年制定并颁布的《国际高血压实践指南》、世卫组织2021年发布的《成人高血压药物治疗指南》，以及除美国外的各国高血压指南，均未改变140/90mmHg标准。

高磊告诉《中国新闻周刊》，欧洲的诊断标准虽然是140/90mmHg，但建议在人们耐受的前提下，可以将血压降到130/80mmHg，这点和美国的降压理念相似。耐受，即服药者服药后，未出现诸如头晕等明显副作用或过敏反应。

孙宁玲对《中国新闻周刊》表示，美国高血压知晓率已很高，治疗率可以达到70％，疾病控制率达到50％～60％。即便将诊断标准下压，也能够基本覆盖新增患者。相较而言，按现有标准估算，国内高血压控制率仅15.3％，农村地区不足6％，很多高血压患者有待治疗。下调后，国内高血压控制率降到3％，降压药治疗会对现有医疗资源造成挤兑。

“国家卫健委此次不支持新《指南》，应该也是出于这些层面去考虑。”孙宁玲谈到，“美国血压目标降低具有承受力，但中国的医疗资源有限，下调诊断标准还应该考虑社区慢性病防治压力、医保支付能力及医疗卫生总费用支出是否能长期负担等问题。”

实际上，在郭艺芳那篇反对下调标准的文章中就提到，“高血压的管理并不仅仅是学术与专业问题，也是社会问题与哲学问题。脱离社会背景的医疗决策无异于空中楼阁。”郭艺芳在文中写道，将＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者的血压控制目标，有助于进一步减少高血压介导的靶器官损害与不良事件的发生。但目前我国高血压防控仍处于较低水平，下调诊断界值还会带来一系列社会问题。

“药物是一把‘双刃剑’。有没有病，需不需要吃药，对每个个体而言是件很严肃的事。”胡大一说，无论是增加几千万人还是上亿人需要服用降压药，最终肯定会增加医疗成本。很多基层地区会考核降压控制率，下调导致的结果之一便是更多患者会到医院看病，一部分全科医生、乡镇医生可能会为了控制率达标而给患者开更多的药，患者长期服药后，可能会遭遇药物副作用。

一名不愿具名的资深医药人士向《中国新闻周刊》举例，北京共有300多家社区卫生服务中心，平均每个社区卫生服务中心也就十几个家庭医生团队，管理在案的患者可能五六万人。其中，约一半高血压患者，而且社区慢性病患者多是老年人，同时患多种疾病。“按照这种现状，即便依照2018年版的指南，也很难实现对高血压人群的有效管理。”他说。

中科院深理工讲席教授、北京大学循证医学中心主任唐金陵在接受采访时表示，抗血压药治疗的最终目的是预防心脑血管疾病。国内一般高血压病人10年内心脑血管事件发生率约5.6％，即1000人中10年内56人会得中风或冠心病。但血压在130/80mmHg～139/89mmHg之间的人，一般都比较年轻，其他危险因素也比较少，他们的风险会远远低于5.6％。唐金陵表示，假如风险是3％，吃药可以再降低1/3的风险，就意味着100个人吃药，只有2个人会因此预防了心血管疾病。从降压药物治疗中受益的人很少。

即使是2017年美国的指南，也只是推荐130～139mmHg/80～89mmHg的非高危者通过生活方式干预，并不需要都进行药物治疗。“美国下调诊断标准，更多是建议患者多从改变生活方式做起。日常高血压治疗中，应因人而异，不能单一只看毫米汞柱。”胡大一说。

缺乏强有力的循证医学证据

围绕新《指南》，是否缺乏高质量证据也是业内争议的焦点之一。

新《指南》在“证据缺口及未来需要解决的临床问题”一栏写道，“本指南部分临床问题目前还缺乏强有力的循证医学证据。”待回答的问题中，还包括针对130～139/80～89mmHg的高血压人群是否需要以及何时启动降压药物治疗等。

新《指南》主要通过大型荟萃分析获得研究结果。高磊分析，大量荟萃分析，并不算很完善的循证医学证据。这次下调诊断标准的依据，还缺乏国内的大型双盲随机临床试验数据。高磊透露，据他了解，目前新《指南》团队的专家已经在开展国内这方面的研究，具体结果目前还没出来。

“新《指南》的研究设计思路和美国SPRINT试验一样，基本上是复制拷贝过来的，同时将SPRINT试验的结果纳入荟萃分析。”胡大一说。

美国AHA和ACC下调高血压诊断标准，依据的重要研究之一是2015年11月发表在《新英格兰医学杂志》的一项“收缩压干预试验”（简称SPRINT）。SPRINT是一项随机、对照、开放标签试验，在美国的102个临床中心开展进行，试验基本原理和试验方案是公开的。

SPRINT临床试验中，共招募9000多名50岁以上、有心脏病或肾功能障碍风险病人，一组控制收缩压在120mmHg，另一组控制在140mmHg。结果发现，与后者相比，前者的主要终点事件和总死亡率相对风险分别下降25％和27％，对应的绝对风险下降1.6％和1.2％。前者中出现低血压、晕厥、电解质异常、急性肾损伤等严重不良事件的发生率高于后者。

“SPRINT临床试验结果出来的时候，我就持反对意见，现在仍然还是这个观点。”胡大一说。

2017年11月，胡大一曾在个人公号上发文称，高血压最主要的并发症是卒中，在SPRINT研究中，120mmHg组和140mmHg组相比，卒中发生率未明显减少。无论是70多项30余万参与患者长期随访的结果，还是其他51项初级预防研究的荟萃分析等，都不支持把血压降至130/80mmHg以下。“SPRINT的研究结果是通过强化药物干预实现的，并非强化生活方式干预。”胡大一在文中指出。

SPRINT研究也提出了重要的实际问题。当时在美国只有大约50％的总人口能将血压控制在低于140/90mmHg的水平，表明即使控制到该水平也具有挑战性。“与达到140mmHg的目标相比，在高血压患者的总体人群中实现低于120mmHg的收缩压目标对医疗服务提供者和患者来说将更加苛刻和耗时，并且需要增加药物成本和就诊次数。”研究写道。

美国内部也并未就高血压诊断标准达成普遍共识。2017年12月，美国家庭医师学会（AAFP）发表声明称，不认可对诊断标准的下调，对高血压界定仍沿用传统标准。AAFP认为，尽管系统评价表明新标准可以减少心血管事件，但针对全人群而言，并没有绝对权威的证据显示能降低全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死等，已有的一些研究结果间也存在相互矛盾。