印度疫情：何以至此，走向何处
作者： 彭丹妮
在今年3月中旬之前，印度的疫情一度显露出缓和的迹象，每天新增感染人数在1.2万以下。一些在印度的家人和朋友告诉远在美国的阿希什·贾哈，印度已经打败了病毒。
印裔美国人阿希什·贾哈是美国布朗大学公共健康学院院长、哈佛大学公共卫生学院教授。他对此感到不解，“当世界上没有人能打败新冠病毒时，印度怎么能做到呢？当时，有一种观点是，印度在某种程度上是特殊的，不同于其他国家。这当然是不可能的”。
实际上，他后来在接受媒体采访时说，从2月1日到3月15日，印度每日新增感染者已经从1.1万爬升到2.4万。这已经非常清楚地显示出，事情在朝着坏的方向前进，但政府和民众却对此视而不见。整个3月，政府都没有什么行动。
“这是一个集体的、令人震惊的政策失败。”5月1日，阿希什·贾哈在媒体上撰文写道，在接下来的四到六个星期，感染者将会像潮水般涌进医院，如果现在很糟糕，那么接下来会更坏。很关键的一点，他建议，是遵循科学的指导，不要使用一些没有根据的治疗方法，尽可能挽救更多的生命。
世界卫生组织曾在去年3月份就指出，COVID-19全球大流行的未来走向，将取决于印度这样的人口稠密国家应对疫情的积极性与持续性。印度曾成功斩断了天花与脊髓灰质炎的流行，它本应有出色的能力来应对新冠疫情的暴发。然而，现在的情况却朝着完全相反的方向发展。
最新数据显示，印度已经累计感染了接近2400万人、死于新冠感染的人数超过25万。然而，传染性更强的变异病毒的流行、脆弱的公卫和医疗体系、较低的接种率等等原因，都在持续考验着印度对这一轮大暴发的控制与救治。
早期预警的忽视与监测不足
去年12月底，受到英国变异株流行的撼动，印度国家疾控中心邀请了10个开展基因组测序的国家实验室，组成了一个名为“印度SARS-CoV-2遗传学联盟”（INSACOG）的专家顾问团，专门负责发现可能会威胁公共卫生的病毒基因变异。这个组织早在今年2月份就识别到了变异株B.1.617——它的更早期版本于去年10月份就已在印度发现。在印度疫情最严重的马哈拉施特拉邦，科学家们当时发现，有15%～20%的样本都属于这种变异病毒。
据路透社报道，在3月10日之前，INSACOG就将这些发现上报到了印度卫生部的国家疾控中心，并警告说该病毒可能很快会在一些地方传染开来。但在差不多同期的3月7日，印度卫生部长哈什·瓦尔德汗却宣布，印度已进入新冠疫情的“最终阶段”。
两周以后的3月24日，印度卫生部公开了这些结果，表示要开始加强检测和隔离，印度的检测随之也提高了两倍。然而，4月中旬，涉及数百万人聚集的印度宗教活动与政治选举，却没有被禁止。
因为错失了对最初警报的严肃对待，没有采取措施遏制病毒的扩散，再加上，在印度，每10个家庭中，有4个家庭都是几代人聚居在一起，病毒找到了适合它传播和犯错的温床。根据全球新冠基因序列共享数据库GISAID，3月份从印度收集的基因序列样本中，38%都属于B.1.617。
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉告诉《中国新闻周刊》，传染性更强的变异毒株加剧疫情是有可能的，但事实上，RNA病毒每次扩散都会产生很多突变，扩散越快突变就会越多，每次大暴发的阶段都会选择出传播力更强的突变株，因此，快速传播的疫情与变异毒株的出现，很难说谁是原因谁是结果。
另一方面，除了B.1.617，传染性很强的英国突变株B.117也在印度一些地方传播。印度细胞及分子生物学中心主任米西拉5月4日指出，旁遮普邦80%～90%的病例、德里地区40%的病例，都感染的是英国突变株，而B.1.617则在孟买所在的马哈拉施特拉邦广泛流行。在测序了的感染者样本中，有超过一半属于这种变异株。在一些邦，印度变异株的比例正在超过英国株。
没人能准确回答B.1.617变异株到底在印度传播面积有多大、分布情况如何、它在印度激增的疫情中所扮演的是什么角色。这是因为，尽管印度感染病例数量巨大，基因组测序工作却开展得很慢。
“如果不做基因测序，你基本上是在打一场没有情报的战争。” 阿希什·贾哈指出，印度需要将对病毒基因组的监测量增加到原来的十倍。英国在这方面的努力被看作是黄金标准，它对所有的5%～10%感染样本进行了基因测序，在美国，这一数字大约是2%，而印度远低于1%。
INSACOG本来是一个较好的覆盖全国的病毒进化监测系统，起初也制定了雄心勃勃的目标：每月对全国5%的样本进行测序。然而，就像该联盟的意见并没有被赋予足够的重要性一样，多种因素都在阻碍他们完成目标。比如，米西拉领导的细胞及分子生物学中心是联盟实验室之一，他们有一天测5000个样本的能力，但几个附近地方邦送上来的样本一天却只有200个。
“基于B.1.617基础上的新的变异病毒可能已经在印度流行，其中一些可能更危险。”哈佛医学院前教授威廉·哈瑟尔汀说，印度有所需的基因组测序的能力，但需要有一个覆盖面够广的监测计划。
传染性更强的变异毒株
B.1.617被叫做“双重突变”，但这种叫法实际上不准确，因为它至少有13处突变，其中，位于新冠病毒S蛋白上的突变包括E484Q和L452R，有些科学家怀疑另一个位点P681R的突变，也可能会提高其感染细胞的能力，所以也有“三重突变”一说。但主要引起业界关注的还是前两个位点，它们与之前引起关注的其他突变株的一些突变位点接近。
一位参与新冠疫苗研发的科学家告诉《中国新闻周刊》，E484Q和L452R位于新冠刺突蛋白的受体结合域（RBD）上，该区域是病毒侵入人体最重要的位置，出现这两处突变不是偶然，而是病毒在复制和进化的过程中，要想逃避宿主的免疫，就一定要在该区域上发生突变。
英国剑桥大学治疗免疫学和感染性疾病所教授古普塔的团队想知道，“双重突变”是不是意味着“双倍杀伤力”，于是，他们团队使用9名此前已经接种了mRNA新冠疫苗的成年人的血清样本，看看它对印度变异株的中和能力如何。5月1日，他在网上展示了一些初步结果，发现这两个突变都能部分地逃避中和抗体，但是结合在一起并没有更大的杀伤力，“我们可以停止使用‘双重突变’这个词了。”他写道。
对它传染性的确切了解，还需要更多更有力的研究结论，但科学家们都比较同意，它的传染性有增加，可能接近英国变异株。WHO首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦在接受采访时说，“现在的模式是，（在印度）家里如果有一个人感染了新冠病毒，整个家庭似乎都会被出传染。这与印度第一波疫情不同。所以我认为我们所看到的是，这种变异病毒更具传染性。”
一些印度医生们还观察到一些新的趋势，比如说，35～45岁的青年，本来是抵抗力比较强的，但这次也出现在医院里，并发展为重症。早在4月初，就有不止一个儿科医生注意到，儿童受到新冠病毒的侵袭，要比前一波严重。孟买一家顶尖儿童医院ICU负责人说，看到儿童感染者出现严重腹泻、酸中毒和血压下降等严重症状;还有儿科医生注意到，在家庭聚集感染中，通常是孩子先于父母出现症状。
为研究变异病毒的毒力，印度国家病毒研究所的一些学者在9只叙利亚小鼠鼻腔内注射了B.1.617，分别观察3天、5天和7天后，发现与对照组相比，实验组的小鼠具有更重的疾病表现，包括体重明显减轻、肺部病毒载量较高以及肺部病变明显。但古普塔也提醒，这些实验室研究的规模都不大，且B.1.167抗体效应的下降比在其他变异株中观察到的更小。
印度政府首席科学顾问维杰·拉科万当地时间5月5日在印度卫生部举行的新冠疫情例行记者会上表示，鉴于当前印度新冠病毒传播水平较高，第三波疫情的暴发不可避免。
唯一的出路是疫苗，但疫苗不够
对B.1.617，陆蒙吉不是特别担心。他说，因为目前的研究来看，突变株主要影响疫情防控，其打破人体免疫屏障的能力还是有限的，对接种免疫影响不大。张林琦也补充说，目前几种突变株中，对疫苗影响比较大的还是南非株，印度株降低抗体中和能力的程度，不如南非株那么厉害，但也不能忽视它，因为在印度如此大的传播中，病毒可能还会进一步突变。
在5月10日的发布会上，WHO首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦说，我们现在知道的是，疫苗有效、诊断试剂有效、用来对付未变异病毒的治疗（对印度突变株）有效，目前以上几方面不需要做什么改变，事实上，人们应该赶紧去接种可用的新冠疫苗。
目前，印度所用的两款疫苗是本土生产的一款灭活疫苗Covaxin以及阿斯利康的疫苗，在印度叫作Covishield。印度细胞及分子生物学中心正在分析病毒样本，主任米西拉说，这两款疫苗都能够有效地预防感染者出现重症，关于俄罗斯新冠疫苗的数据还在收集，但是很可能也是有效的。
这与临床中观察到的情况看起来是相吻合的。近日，对新德里一家专门治疗糖尿病的机构中123名医生、护士和其他医务人员进行的一项小规模研究发现，在接种疫苗的113名员工中（其中107人完成了两剂注射），有18人感染了新冠病毒，但只有一人需要住院，不过不清楚当中有多少人感染的是变异病毒。
因为严格的封锁可能对穷人造成的饥贫、对经济的影响等等，执行社会隔离在印度变得更加具有挑战。在许多公卫专家看来，尽管不是立刻见效，但疫苗是印度唯一的出路。阿希什·贾哈的估计是，如果5亿以上的印度人接种了疫苗，就可以避免第三波疫情的冲击，“印度在疫苗接种方面没有问题，现在的问题是生产”。过去，印度有过许多开展全国免疫运动的经验。
在印度西部马哈拉施特拉邦的浦那，由亿万富翁Poonawalla家族控制的印度血清研究所是全世界生产和销售剂量最大的疫苗生产商，然而，截至5月10日，该市新冠感染者累计达到93万，是印度感染人数最多的城市之一。
一年前，印度血清研究所与英国阿斯利康达成了一项协议，生产至少十亿剂Covishield疫苗，用于印度和其他发展中国家。当时，印度血清所CEO向记者和政客保证，它的生产能力足以满足市场需求。但现在，血清所的月产能大约是7000万剂，低于当时每月1亿剂的目标。