少年精神健康之忧

今年5月，第一个有关中国少年儿童精神疾病患病率的流调报告发表在《儿童心理学与精神病学》杂志上。该研究由北京安定医院郑毅等学者牵头，从2012年底启动，选取了北京、辽宁、江苏、湖南、四川五个省（市）的约74000名儿童青少年作为样本。

调研结果显示：在6～16岁在校学生中，中国儿童青少年的精神障碍总患病率为17.5%，其中，流行程度最高的精神障碍包括：注意缺陷多动障碍占6.4%、焦虑障碍占4.7%，对立违抗障碍占3.6%、抑郁障碍占3.0%、抽动障碍占2.5%。

有研究显示，半数精神问题在14岁之前已初露端倪，而在24岁之前，这些问题中的75%已经显露出来。世界卫生组织亦指出，青春期是发展和维持社交和情感习惯的关键时期。全世界有10%～20%的青少年有精神卫生疾患，但未得到充分诊断和治疗。

当儿科医生进修精神医学

创立于1984年的南京脑科医院儿童心理卫生研究中心，是中国第一所儿童心理卫生领域的专业机构。其创始人陶国泰被誉为“中国儿童精神医学之父”。

在11月末一个寻常的周一早晨，该机构的医护团队照例开晨会，一位在浙江省某三甲综合医院工作了十多年的儿科医生讲述了她来这里进修的缘由：这两年，因非感染疾病来就诊的儿童越来越多，包括一些自伤、过量吞食药物、反复躯体不适等情况，且发病年龄越来越趋于小龄化，临床工作面临新的问题和挑战。

过去，儿科门诊的小患者们，绝大多数是因胃肠道和呼吸道系统急性感染引起的腹泻与发烧咳嗽等。随着人们卫生意识的提高，近两年这类疾病在大幅下降。这位儿科医生告诉《中国新闻周刊》，另一类靠过去抽血化验不能判断的情况却在增加，比如，有儿童在学校总是扰乱秩序，被要求来医院诊断原因;有稍大一点的青少年，总是说头疼，出现学习困难，但反复检查也没有发现病因;更有些儿童因为自伤或自杀，一来医院就被直接送进急诊室。

她发现，越来越多的儿童和青少年存在不同程度的心理健康问题。尽管不清楚自己所在的医院未来是否要开设儿少精神专科，她的想法是，儿科医生如果具备精神医学专业知识，能够帮助实现早期筛查。

精神健康或心理健康，是一种怎样的状态？首都医科大学附属北京安定医院儿童精神医学首席专家、主任医生郑毅的定义是，指个体能够恰当地评价自己、能应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。主要包括以下特征：智力正常、情绪稳定、心情愉快、自我意识良好、思维与行为协调统一、人际关系融洽、适应能力良好。

过去，因专业人员不足及缺乏流调科学工具等原因，中国对儿童精神卫生问题的流行程度一直缺乏一个相对准确的摸底调查。此前一个常被引用的数据是：中国17岁以下的儿童青少年，约3000万受到各种情绪障碍和行为问题的困扰。郑毅说，这个数字是1990年代的一项行为问题调查的结果，筛查使用的是行为量表，并没有进一步进行精神障碍的诊断，因此不属于精神疾病流调。

根据郑毅团队的调研，不同年龄段的孩子，罹患的精神疾病，种类有所差异。在6～11岁这一组别的样本人群中，注意缺陷多动障碍、品行障碍、对立违抗障碍、抽动障碍、强迫症和分离焦虑障碍患病率较高;12～16岁样本人群中，重性抑郁障碍、双相障碍、创伤后应激障碍、社交恐惧症和精神病性障碍的患病率较高。可见，儿童更多出现行为问题，而青少年更多是情绪类障碍。

郑毅认为，中国儿童青少年精神障碍总患病率17.5%这一数字有可能被低估了，因为这项调研只纳入了6～16岁的在校人群，一些更小年龄的儿童不在其中，而在那些辍学、失学的青少年中，精神不健康的比例只会比在校学生更高。

因为这是中国首个关于17岁以下人群精神障碍比较全面的、最新的流调报告，没有过往的数据可以对比，但几乎所有受访的临床儿童青少年精神科医生都感到：儿童青少年精神障碍越来越高发。

何凡是北京安定医院的儿科主任。她告诉《中国新闻周刊》，她刚刚参加工作的时候，儿科病房有20张床位，需要住院的一般都能住进来。到了2017年，医院将儿科病床数量扩增到60张，再加上特需病房的十几张床位，如今都住满了患儿，院外还有30多个等待床位的病人。

10年前，南京脑科医院的儿童青少年心理卫生年门诊量大概在12000，现在每年的门诊量即使是限了号，也达到45000。过去，这个中心开展的“卫生部儿童心理卫生进修班”要求比较高，只能是精神科医生、且主治医师以上级别才可以来学习，但是现在，因为需求增加了，儿科医生、康复师、心理治疗师等人员也加入到培训体系中来。近十年，进修班已经从每年一届变为每半年一届。

从精神分裂到不想学习

临床医生们普遍感到的儿童和青少年精神障碍问题的愈发严峻，到底是由于患病率本身在增加，还是就诊率、就诊意识的提高，目前学界并没有明确答案，更有可能的是，两种原因都有。

可以佐证人们就诊意识在提高的一个现象是，近40年间，精神科医生们接诊的患儿症状在轻型化，一些年龄很小的儿童也越来越多出现在诊室。

在郑毅刚刚参加工作的1980年代初，接诊的病人多属智力低下，专业人员称之为“精神发育迟滞”，或者是重性的精神疾病，包括儿童精神分裂症、双相障碍等。

但是进入新世纪后，因轻型的精神障碍、对立违抗、抑郁、孤独症等障碍就诊的儿童青少年比例大大增加。郑毅说，过去，如果医生遇到一个抽动秽语综合征的就诊者，是会作为教学病例的，因为太稀少，而现在，这种抽动障碍的病人几乎每天都有。

南京脑科医院儿童心理卫生研究中心副主任医师张久平等人对2012年3月～2019年7月间该院住院部的2153名儿童青少年住院患者进行回顾性分析，发现患者数量前5位的病种依次为：精神分裂症及相关谱系障碍（40.8%）、神经发育障碍及其伴发障碍（17.4%）、抑郁障碍（16.6%）、双相谱系障碍（8.1%）以及躯体形式障碍及分离性障碍3.9%。该研究同时发现，在2018和2019年，精神分裂症及相关谱系障碍所占比例出现下降，而抑郁障碍患者所占比例比过去年份高。

今年，南京脑科医院儿童心理卫生研究中心所长、主任医师柯晓燕及国内其他专家团队联合开展过一个关于注意缺陷多动障碍的调研，是一项涉及全国13个城市的多中心研究，筛查阳性的患儿中就诊率为24%，但10年前，同样是多个中心城市，就诊率只有10%。

临床医生和学界认知的进步，也会推动某种疾病的浮现。孤独症谱系障碍（ASD）简称孤独症，是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍。国际上在1943年首次报道，2013年，被全世界精神科医生视为圣经的《美国精神疾病诊断及统计手册》（DSM-5）正式提出ASD的概念。

近20多年，孤独症在国际上从罕见病变为一种常规疾病，同一时期，南京脑科医院诊治的孤独症患儿也飞速增加。该院儿童心理卫生研究中心副主任医师邹冰说，孤独症患病率方面的研究比较缺乏，没有明确的数据，但原先一大部分孤独症病人可能因为误诊、漏诊而没有被发现。自从孤独症在国内报道以后，人们的认识大幅提高，再加上新世纪后，儿童保健、生长发育科医生也开展筛查，孤独症就诊率和识别率也上升了。

目前，精神障碍发病机制的模型，主要是生物、心理、社会三个因素的共同作用。许多精神疾病的发病机制很复杂，学界依然不能很好地解释病因，生物学因素到底是带来患病率的上升还是下降也就很难说。

例如，注意缺陷多动障碍虽然被划分为神经发育障碍类，但是它的触发危险因素很多，包括遗传因素、孕产期母亲烟酒摄入、大脑发育异常、在家庭或者学校当中缺乏安全感等等。所以，尽管今天有优生优育的实践、产科的技术进步等，这类患儿也并未比过去减少。

同样，曾参与卫生部《儿童孤独症诊疗康复指南》编订的北大六院儿童心理卫生中心主任刘靖也提到，孤独症现在是全球研究热点，环境因素，包括高龄怀孕、孕期用药、空气污染等都会增加子代患孤独症的风险，但是其病因和发病机制非常复杂，目前还没有突破性进展。

邹冰说，过去女性在生产时，有婴儿脑出血、脑缺氧的情况，大脑大面积地遭到破坏，能从影像图上看出来，今天这种严重的损害减少了，影像图或脑电图等常规检查看不出来异常，但可能存在一些轻度损伤。柯晓燕指出，哪怕可以消灭已知的病因风险，但也有很多未知的触发因素冒出来，比如现在越来越多的孩子过敏，说明免疫系统有异常，这也会影响神经发育的健康。

按照世界卫生组织说法，真正由遗传或基因导致的精神障碍，也就是生物学因素，大概只占15%，绝大多数精神障碍的发病原因与心理和社会因素有关，包括遭受的心理压力、精神刺激、社会生活方式的变化、大气环境、饮食摄入等等。

郑毅分析，生物学因素，比如基因突变，不会在短短几十年间就发生变化。他在从医经历中也观察到，现在轻度的精神障碍，尤其与文化和环境相关的精神疾病或症状在明显增加。

过去四十多年间，中国城镇化的快速发展带来的留守儿童现象、离婚率上升、独生子女、“鸡娃式”教育等一系列社会变化，都在深刻影响着儿童与青少年的心理健康。

像对待发烧一样对待精神异常

几乎所有的儿少精神障碍，正确的早期干预都能够换来更好的结局，哪怕是精神分裂症，其幻觉、妄想等症状，也早有专门的抗精神病药。儿童处在成长发育的过程中，具有更强的可塑性。

孤独症目前并没有治疗药物，但业界认为，早期发现、早期行为干预具有积极效果。邹冰举例说，一个孤独症的患者，可能在语言运用上有困难，也许会突然在课堂上冒出一句“外婆家”，表情痛苦。有经验的精神科医生会通过一点点抽丝剥茧地去问，最终弄明白这句莫名其妙的话。在对方的语言中，这可能代指“疼”，正确的干预能够通过不断训练，教会对方以后怎么使用“疼”这个字。

再比如，一个孩子因为外界压力，出现一些无意识的小动作，清清嗓子、爱歪嘴巴，如果没有找到原因，把这个压力因素去除，这些小动作就会固定下来，成为抽动症。若是外部再继续施压，就可能发展至抑郁症甚至精神分裂。抽动症到了青春期时，容易发展出一些共患病，比如抽动伴强迫症。

注意缺陷多动障碍（ADHD）亦被称为多动症，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合的过度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常，常见于学龄期儿童。何凡说，这种疾病在三岁左右就会出现症状，但如果幼时没有被识别，等到了青春期，因为学业跟不上、交友困难等情况，可能来就诊时已经出现抑郁、焦虑障碍了，追溯其病史时，会发现儿童时期曾患过ADHD。

因为ADHD患儿通常在行事风格上更为冲动、鲁莽，所以，国内外都有ADHD病史与少年犯罪相关性的研究。2010年，郑毅等人曾经随机各抽取北京和上海一家少管所的在押少年犯作为样本，并对他们进行精神检查，结果发现，这670名入组少年犯中，31%都诊断为ADHD。