“污染血”事件曝光，数万英国人感染艾滋病毒或丙肝

5月20日，英国最高法院退休法官布莱恩·朗斯塔夫发布了一项长达2500多页的公共调查报告。这份名为《血液污染调查》的报告详细讲述了从20世纪70年代起，成千上万名英国人因为输注了英国国家医疗服务系统（NHS）提供的受污染的血液和血液制品而感染了艾滋病毒或丙型肝炎事件。据统计，这起“污染血”事件的规模惊人，大约有3万名英国人感染了艾滋病毒和丙肝，约有3000人死于注射污染血后的病毒感染。

“从1970年开始，有许多接受过血液或血液制品治疗的患者死去了，有些仍在遭受痛苦。他们病痛的原因并非他们的疾病造成的，而是输血治疗本身的过错。他们不仅仅是唯一的受害者，很多人在不知情的情况下让自己的爱人、家人、朋友也遭到病毒的感染，有的人眼睁睁地看着自己的亲人死去。这起‘污染血’事件是英国医疗服务体系历史上最严重的医疗灾难，然而这起灾难本是可以避免，也本该被避免的。”

据调查，受害者主要有两类人群，一类是因意外如交通事故、手术事故、怀孕大出血等情况而需要输血的人，另一类则是那些接受捐赠血浆或需要进行输血治疗的血液类疾病患者。

在英国，大约有4000至6000名出血性疾病患者，约有1250人因此感染了艾滋病毒，其中有380人是儿童。几乎所有的艾滋病毒感染者也感染上了丙肝，有些人还感染了乙型和丁型肝炎，感染者中四分之三的人已被确认死亡。

据英国国家广播公司（BBC）的预估，有多达2.7万人在输血后感染了丙肝，但大多数人不仅没有确诊，也不知道自己何时或因何种原因感染了病毒。丙肝被称为“沉默的杀手”，最初可能只会引起一些症状，例如盗汗、脑雾、皮肤瘙痒和疲劳等。但携带病毒的时间每增长一年，受害者死于肝硬化和相关癌症的概率就会增加。有多名受害者在采访中表示，他们经历了长年累月的轻视与怠慢。

这份调查还披露了当时的政府是如何降低公众对艾滋病毒和丙肝的认识的。20世纪90年代的一份政府内部文件指出，“提高公众对于艾滋病毒和丙肝的认识不利于国民健康服务”。尽管当时的卫生部官员和NHS的工作人员意识到，输注受污染的血液可能有致命的风险，但出于成本的考虑，官员们不仅没有优先照顾那些因NHS的失误而受到伤害的人，而且压缩了预算，他们甚至将“回头看”的计划推迟到1995年，这导致大量受感染者在肝脏受到永久性损伤前失去了治疗的机会。

那些本该拯救受害者性命的治疗剂最后却夺走了他们的性命。40年过去了，“污血”事件受害者仍在等待一个公正的答复。

感染源是如何进入英国的

对受害者安迪来说，他永远忘不了在13岁那年，母亲开车带他到郊外，然后用颤抖的声音问他：“孩子，你知道艾滋病是什么意思吗？”那时候的安迪只知道艾滋病是一种能杀死人的可怕疾病，可母亲接下来说的话改变了他的一生，“是的，孩子，你染上了这种病。”

可安迪只是一个13岁的孩子，怎么会感染上艾滋病毒呢？

而这要从安迪罹患的血友病说起。在安迪刚出生时，他就被确诊为血友病。这是一种遗传性凝血功能异常的出血性疾病，在患者出生时便可能发作，可能会伴随患者的一生。血友病是一种很罕见的疾病，在安迪所在的那个年代，血友病患者需要常年住院接受治疗，直到一种新药——凝血因子VIII的诞生改变了这一切。

最先尝试注射凝血因子VIII的病人的家属回忆道，他们被医生告知，凝血因子VIII不会给患者带来任何风险，患者无须住院，只需要“轻轻地刺一下，它就会改变你的生活”。

在安迪3岁的时候，勇敢的他便学会了给自己注射凝血因子VIII，他还因此成了NHS宣传这种新药的“海报男孩”，而那时候的他并不知道这种本该拯救他性命的药日后却几乎要了他的命。

凝血因子VIII是从大量混合起来的捐献血液中提取出的凝血蛋白制作而成的，这带来了相当大的风险，如果一个献血者的血液里携带着艾滋病毒或丙肝，那么整批捐献血液便会被污染。当时，由于凝血因子VIII的供不应求，英国只好从海外尤其是美国大量进口血液制品，有一半的凝血因子VIII来自美国。然而，与大多数国家不同的是，在美国献血多是有偿的，很多瘾君子或者囚犯们为了拿到更多的钱，会在献血的时候谎称自己从未感染过艾滋病毒或丙肝。就这样，从20世纪60年代到80年代，美国制药公司向这些献血的人支付5美元到7美元，并以高达100美元的价格将这些血液卖给英国的制药业供应链，这为日后数万名英国人感染艾滋病毒、丙肝埋下了祸根。

当13岁的安迪被告知自己感染上艾滋病毒和丙肝时，他表现得很勇敢，他会安慰母亲“你别担心，等我长大了，我会成为一名医生或者是科学家，我能把自己的病治好”。

如今，安迪已经47岁了，血友病的万能治愈办法至今仍未被突破，安迪却在疾病的折磨中顽强生活了很多年。尽管生病令他在读书时经常缺席学校的课程，使他没能进入梦想中的医学院就读，但安迪并未向命运低头。2006年，他创办了“污血”组织，致力于为那些在输血或使用血液制品时被感染了艾滋病毒或丙肝的人发声。

从一方面来说，安迪是个幸运者，与他一起注射过凝血因子VIII的孩子们大多数都去世了。从另一方面来说，安迪也是不幸的，他从13岁起就一直在等待一个“死刑判决”，他不知道自己能活到什么时候。

安迪的遭遇并非个例，大多数注射过凝血因子VIII的病人从未有过选择权，医生告诉他们这是安全且没有任何风险的药。受害者马丁在13个月大的时候就开始接受凝血因子VIII的治疗，尽管当时出现了很多关于该药物潜在风险并致人感染的新闻，但医生仍坚持用该药物给婴幼儿进行治疗。

更可怕的是，由于那个年代的人们对于艾滋病毒的认识不足，大多数感染了艾滋病毒的血友病儿童都遭受长年累月的孤立与污名。有的受害者被学校拒之门外，有的受害者父母被邻居当面指责“难道3岁的孩子就不能是同性恋吗”，有的受害者一辈子不敢谈恋爱也不敢组建家庭，直到去世都是孤独一人。

而在不知情的情况下感染艾滋病毒，毁掉的很有可能是一家人的人生。在山姆3岁的时候，他失去了自己的双亲和妹妹。山姆的父亲是一名血友病患者，他在注射了被污染的凝血因子VIII后感染了艾滋病毒，并传给了当时还怀着孕的妻子。山姆虽然逃过了一劫，却从此成为孤儿。

被掩盖的丑闻

在过去的几十年时间里，“污染血”事件成为被隐埋的历史。经过受害者家属经年累月的抗议与申诉，在2018年，英国政府终于决定对这一事件进行公开调查。主持“污染血”事件调查的朗斯塔夫公开表示，这起事件在“个人、集体和系统层面都存在错误”。

早在20世纪80年代初期，英国卫生部门和血友病的医生们就收到了注射凝血因子VIII有可能感染艾滋病毒的警告。1983年，美国有13名血友病患者感染了艾滋病毒，这一情况立刻被美国疾控中心通报到英国。同一时期，英国顶尖的传染病专家写信给卫生部门，警告他们不能再继续使用1978年后从美国进口的血液制品，直到查清楚艾滋病毒的感染源。

然而，英国官员却认为这些警告“很幼稚”，并继续在英国的血友病患者里推广这些从美国进口的凝血因子VIII。直到1984年底，英国官员才意识到血液制品和艾滋病的联系。同时，科学家们发现，其实只需简单加热凝血因子VIII，便能大幅减少感染艾滋病毒的风险。

可这种补救来得太晚了些，成百上千的人已经染上了病毒。

2024年2月，维多利亚的母亲莫琳死于肝癌，体重只有24公斤。在被确诊的前一个月，她被诊断出了丙肝。尽管在罹患癌症很多年前，莫琳就因为出现过腹部疼痛而做过很多项检查，可没有医生往丙肝的方向想。

直到莫琳生命垂危之际，维多利亚才在调查中发现母亲曾在1976年的一场大手术中接受了多次输血，这些情况都被记录在了她的就医记录里。可整整40年过去了，无论是莫琳的医生还是NHS的工作人员，没有一个人来通知她，她接受的是“污染血”，她应该尽早接受艾滋病毒或丙肝筛查，并及时介入治疗。维多利亚感到很气愤，一个20世纪80年代就被发现的问题，为什么在40年后才迫于公众压力进行调查？

根据调查显示，直到1995年，英国政府才开始回溯寻找那些几十年前可能因为接受“污染血”而受到感染的人，而包括美国在内的其他国家早在多年前就已经进行了调查。可对于英国政府来说，这项关系着数万生命的调查却因为“有限的资金”而暂缓了追踪。当时的一份官方报道指出，“增加检测会给NHS带来负担。”

此外，朗斯塔夫在调查时发现，20世纪80年代至90年代，有3份关键性的政府文件已经丢失或被销毁，其中涉及艾滋病诉讼和英国血液安全委员会的特殊工作。这些文件是被“故意销毁”的，因为它们可能涉及英国推迟引入丙肝血液筛查的资料。

除了官员的不作为，医生的怠慢与轻视也加剧了受害者的痛苦。有数据显示，通过输血感染丙肝的人中，有64%都是女性，尤其是那些在分娩时大出血的女性。1988年，乔在产后大出血时进行了输血，后来出现了疑似丙肝的症状，可她的医生却认为这只是“产后抑郁症”，给她开了抗抑郁药，还让她去看精神医生，直到2015年乔才被正式确诊。乔的遭遇并不是个例，由于初期丙肝表现出的多是脑雾、盗汗等症状，很多女性被医生认为只是更年期、抑郁症或者是情绪问题，因而延误了治疗。

责任该由谁来承担

对于成千上万名像安迪这样的受害者来说，他们一直生活在一场人造灾难中。第一，英国的官员未尽到严格选择献血者和筛查血液制品的职责；第二，NHS的医生拒绝承认错误并欺骗血友病人他们已经接受了最好的治疗；第三，当越来越多的受害者发现自己被感染了艾滋病毒和丙肝时，英国政府却选择了隐瞒真相，故意销毁文件且拒绝承担责任。

长期为“污染血”受害者奔走的议员戴安娜·约翰逊表示，她希望那些对这场灾难负有责任的人能够受到正义的审判，尽管调查已经耗时太久，一些关键人物可能已经去世，但她觉得“必须对犯下的错负责，即使这些错误是几十年前犯下的”。

那么，谁该为这些错误负责？受害者又能得到什么赔偿呢？

在这起“污染血”事件中，受到最多关注的是特累洛尔学院的幸存者们。这是一所专门为血友病患者开设的学校，在1970年至1987年，这所学校的122名学生里有80人已经死亡。他们是第一批凝血因子VIII的“实验小白鼠”，孩子们被注射了不同类型的试剂，试用了不同制造商生产的产品，他们的生命被认为是“可以牺牲的”，孩子们被视作“实验对象”而不是“生病的孩子”。

特累洛尔学院会积极招募8岁的男孩，会给家长精美的传单，介绍学校的优点，但绝口不提临床试验和研究的风险。幸存者沃里克说：“我们离正义只有一步之遥，我希望这所学校的人都能被追究责任。我们的父母曾经如此信任这所学校，可他们却完全背叛了这种信任。”为1500余名受害者代理的律师柯林斯表示，特累洛尔学院现在可能面临着刑事起诉。

英国首相里希·苏纳克表示，要“纠正这一历史性错误”，并将公布预计总额到100亿英镑（约900亿元人民币）的赔偿方案。

其实，早在20世纪80年代末，“污染血”事件的受害者及其家属就以医疗过失为由向政府要求赔偿，但当时的政府仅仅只是成立了一个慈善机构，声称为艾滋病毒感染者提供一次性的支持。它不仅没有承担责任，还逼迫受害者签署弃权书，以承诺不起诉卫生部为条件获得赔偿金。直到该承诺签署多年后，迫于公众的压力，英国政府才决定重启独立调查。

2022年10月，英国政府向每位幸存者和每位死者家属支付了10万英镑的临时赔偿金。2024年5月21日，英国政府发布一份“污染血”事件受害者的赔偿方案概要。根据方案细则，一名艾滋病毒感染者最高能获得约260万英镑的赔偿；一名丙肝感染者最高能获得约80万英镑的赔偿；同时感染了艾滋病毒和丙肝的受害者也能获得较高的赔偿金额。

除了受害者以外，赔偿金也扩大到了受害者家属的范围。如果感染者已离世，他们的伴侣每年能获得1.67万英镑的补偿，未成年子女每年能获得5000多英镑的补偿。而那些在“污染血”事件中失去双亲的儿童，每年能获得2.2万英镑的赔偿。

可对很多受害者来说，赔偿金远远不够。现年64岁的汉密尔顿在16岁接受眼科手术输血时感染了丙肝，他已经去世的双胞胎哥哥也在手术输血中感染了病毒。汉密尔顿在接受采访时表示：“在我这个年纪，一次性赔偿金对我来说用处不大，我们更需要的是心理和医疗支持。”

除了英国以外，包括美国和日本在内的其他国家也面临着类似“污染血”的丑闻。在法国，几名高级卫生官员于1992年因分发“污染血”而被判有罪，当时的法国卫生部部长后因玩忽职守被判有罪。直至今日，英国没有任何官员被起诉或受到任何惩罚。