空难调查档案

人为因素排第一

从1950年到2010年，全球已查明确切事故原因的1085次空难中，人为因素在事故原因中占80.5%，其中机组原因、操作程序和维修因素分别占62%、15%和3.5%。人为因素涉及飞行员素质、培训是否到位、飞机维护人员和机场控制塔台航管人员等是否按照规章办事等多方面。有统计数据显示，在造成致命的空难事故的因素中，飞行员操作失误占比高达50%。造成飞行员操作失误的原因有很多，例如疲劳驾驶、疏忽大意和配合不佳等。还有一个生理因素值得关注，即在高空驾驶时产生的飞行错觉，如对飞机的空间状态、位置、运动及飞行环境所产生的不正确的感知。此时，飞行员若意识不到，就会产生灾难性的后果。如果出现紧急情况，那么飞行员是最后一道防线，他们能预防很多可能发生的事故。

1977年3月27日傍晚，西班牙的特内里费岛上发生了一起震惊世界的空难事故。两架满载油料与人员的波音747大型客机在跑道上相撞爆炸，共有583人丧生，是迄今人类史上最惨烈的空难事故。事发前数小时，特内里费岛非常宁静。当日13时15分，附近的大加那利岛上的拉斯帕尔马斯国际机场发生了一起炸弹恐怖袭击事件。由于提前收到警告，机场及时进行了人员疏散，只有8人受伤。不久后，机场工作人员接到电话说还有一枚炸弹，为安全起见开始封闭疏散，全面搜查。原本要在拉斯帕尔马斯国际机场降落的航班，全部被转降到特内里费岛上的洛斯罗迪欧机场上。该机场很小，只有一条跑道，停机坪容量有限。转降而来的航班大量涌入，密密麻麻，一片混乱。

其中，荷兰皇家航空的4805号航班于9时31分从荷兰起飞，搭载着235名乘客，经过4小时的飞行，原本要降落在拉斯帕尔马斯国际机场，但现在只能挤在洛斯罗迪欧机场。荷兰皇家航空公司规定，为了飞行安全，防止疲劳驾驶，严格限制一次飞行任务中机组人员的工作时间，超时大家都会受到严厉的处分。眼看着快要超过规定时间了，机长雅可布·范·赞顿非常不安。他决定在等待的时候给飞机加满油，这样在飞行余下的航程时就无须加油了。

不远处，美国泛美航空1736号航班的机长维克多·格鲁布同样很焦急，他不想在洛斯罗迪欧机场停留，因为飞机起飞和降落最容易误事。考虑到拉斯帕尔马斯国际机场关闭时间短暂，维克多·格鲁布要求允许客机直接在上空盘旋等待。控制塔台航管人员拒绝了他的请求，命令他必须降落在洛斯罗迪欧机场。

当日16时左右，拉斯帕尔马斯国际机场重新开放，停留在洛斯罗迪欧机场的飞机准备再次起飞。但此时大雾逐渐笼罩了机场，能见度变得很低。由于美国泛美航空的乘客们没有下机，一直在原地等待，所以享有优先起飞的特权。飞机停在跑道的末端，需要滑行到跑道的起点去。维克多·格鲁布发现前方巨大的荷兰皇家航空的客机挡住了去路，跑道只有一条，没办法绕开，所以不得不等荷航的乘客重新登机，才能起飞离开。

16时56分，控制塔台航管人员允许荷航客机滑行前往跑道，泛美客机也获准尾随其前往跑道。跑道上有C1、C2、C3和C4出口。航管人员让泛美客机从C3出口（左边第三个出口）离开跑道，并经外侧绕到跑道起飞点去。航管人员发出命令时，泛美客机已滑行过了C1出口。机长维克多·格鲁布将“左边第三个出口”理解成了“再往前第三个出口”，也就是C4出口。他没有向控制塔台报告确认可疑之处，自行到C4出口离开。

另一边，荷航客机滑行到跑道起飞点，并掉转180°。副机长用无线电呼叫航管人员请求起飞，并接收到了一个“起飞后的航线航行许可”的命令反馈，但并非“起飞许可”，这两者是绝对不同的。然而，机长雅可布·范·赞顿急于起飞，误解了航管人员的意思，以为已经授权起飞。没等副机长复述，就答复道：“我们正在起飞。”机长带有浓重荷兰口音的英文，让当时的航管人员将“我们正在起飞”听成了“我们正在起飞点”，于是回复：“好的！原地待命吧，我们会通知你的！”

就在航管人员说后半截话的时候，无线电信号正巧被泛美客机汇报的“我们还在跑道上滑行”给干扰了。控制塔台和泛美客机同时发话，令荷航客机的无线电设备产生高频的噪音，机组人员只听到了一句“好的”。17时03分，泛美客机已经来到了C4出口前，准备拐弯离开，副机长忽然注意到位于跑道远处的荷航客机的降落灯正在晃动，且离他们越来越近，这才发现荷航客机竟然正处于加速状态。然而，这时距离两架飞机碰撞只剩下9秒了。泛美客机的机长维克多·格鲁布立即全速推进想转头冲进旁边的草坪里，但为时已晚。荷航客机此时正在加速，准备起飞，并未发现前面有一架飞机。直到撞击前3.16秒，他们才终于看到前方浓雾中正在拼命躲闪的泛美客机，机长雅可布·范·赞顿不禁发出了惊呼：“天啊！”

荷航客机机长雅可布·范·赞顿反应及时，尽全力让飞机侧翻爬升，起飞角度之大，甚至在地面上剐出了一条深沟。然而，加满了油的机身沉重，很难提起，虽然在距离泛美客机约100米以内之处飞离了地面，机头成功地越过了泛美客机，但是引擎和机身下半部与主轮仍以约260千米/时的速度与泛美客机右上部机身相撞，并撕裂了泛美客机中段部分。荷航客机依然继续爬升，可是撞击使得左侧外引擎被扯落，大量的碎片被左侧内引擎吸入，并破坏了机翼。飞机随即失速，激烈翻滚，从空中150米处坠落在跑道上，因为惯性还滑动了300米。顷刻之间，油箱满载的荷航客机爆炸变成了一团火球，几乎将整架飞机焚化。而被剧烈撞击的泛美客机，则在瞬间爆出大火，整架飞机断裂成好几块，只有左翼与机尾在事后保留大致的模样。

飞行环境影响大

在常见的空难原因中，环境因素排第二位，其中最主要的是恶劣的天气，如大雾、冰雹、雷暴雨、低云等，还包括机场的净空条件（如机场周围的地形）、鸟类飞行等。

达美航空191号航班原计划从佛罗里达州的劳德代尔堡经停达拉斯后再飞往洛杉矶。1985年8月2日下午，执飞该航班的洛克希德L-1011型三星式客机在降落达拉斯国际机场时失事，造成137人死亡，仅有29人生还。

当时，该客机在飞越路易斯安那州后进入了一个雷暴区。机长艾德华·康诺斯发现机场控制塔台指定的航路上有正在成形的风暴，便申请更换航路。航管人员同意了他的请求，很快指示其换向。与此同时，为了让各架飞机的降落间隔时间符合要求，保证前机尾流不影响后机降落，航管人员指示该客机减速，与前面的一架小型商务机保持间距。此时，达拉斯国际机场的天气一样不稳定，不仅地面温度高，而且有一个暴雨区在机场附近形成。

机长艾德华·康诺斯和副机长鲁迪·帕莱斯留意到前方的暴雨区，决定越过该区域。当飞机离地不到500米时，鲁迪·帕莱斯报告前方云层有闪电，好在原本位于前方的小型商务机已经安全降落了。在离地只有200多米时，艾德华·康诺斯发现空速突然增大，由原本的276千米/时没来由地加速到320千米/时，鲁迪·帕莱斯立刻调小了发动机油门。此时，艾德华·康诺斯似乎意识到了什么，提醒鲁迪·帕莱斯关注空速，可能会出现飞机失速。就在这时，飞机突然狠狠地向下坠落，速度从320千米/时跌至246千米/时。艾德华·康诺斯立即明白遇上风切变了，鲁迪·帕莱斯急忙将节流阀推前以增加升力，不过飞机速度进一步下降至220千米/时。飞机首先在机场17L跑道以北的一个田野触及地面，后立即弹回空中，冲向机场附近的114号公路，撞到一辆汽车，司机当场死亡。飞机刹停不住，以407千米/时的速度撞上两座水塔，并爆炸起火。造成了包括地面114号公路那名不幸的司机在内的137人死亡，27人受伤。只有29人生还，生还的乘客大都位于机尾部分，因为这一部分在飞机机身撞击水塔时，仍能大致保持完整。机身前部乘客和驾驶舱内的3名机组人员全部丧生。

在事故调查的初期，专家们把怀疑的重点放在机械故障上，但经检查后显示一切正常。因为鲁迪·帕莱斯在临近降落时曾报告过有闪电，调查人员便开始检查飞机是否因被闪电击中而使部分零件失灵或起火，但机翼上的静电放电刷并没有明显损伤。这时，安全降落的小型商务机飞行员提供了一条线索：该机着陆时速度快，坡度陡，几乎用完了整条跑道才停了下来。那么，这与空速有关系吗？调查人员研究了该机的飞行资料，发现降落时飞机首先遭遇强逆风，紧接着是强下降气流，以及随之而来的强顺风。

美国国家运输安全委员会起初以早1分钟降落的小型商务机能安全着陆为由，认为是该航班飞行员的失误操作造成了意外。但随着调查的深入，调查人员发现，当天达拉斯国际机场附近的风暴团形成得异常迅速。小型商务机降落时风暴团尚未成形，而当洛克希德L-1011型三星式客机降落时，风暴团迅速笼罩在跑道，连地面雷达也未能侦测到，待机场控制塔台航管人员发现后已来不及通知航班复飞了。调查人员综合天气因素得出结论：微下击暴流引发的低空风切变是达美航空191号航班空难的主因。此次空难促使美国宇航局和美国联邦航空管理局进行了长达7年的研究，直接让机载雷达和风切变探测器成为飞机上的标准装置。

飞机质量出问题

在造成空难事故的诸多因素中，飞机结构和机械故障也是重要的一环。作为飞机上最常用的控制方向的装置，方向舵通常通过液压、机械或线传装置来控制。飞机转向时主要依靠两侧机翼上的副翼，而垂直尾翼上的方向舵主要起着反向偏航和调节非对称负载的作用。方向舵一旦失灵，就会给飞行安全带来极大的隐患。

1991年3月3日，执飞联合航空585号航班的一架波音737型客机从丹佛国际机场前往科罗拉多泉机场。该航班起飞后不久，沿途遇到多次强乱流（又称湍流或紊流），天气预报显示科罗拉多泉机场有强劲阵风。飞机越靠近机场越颠簸，垂直尾翼的方向舵突然向右倾斜，毫无预兆地失控翻滚。当时，该航班进场高度很低且事发突然，飞行员试图选择把襟翼放到15°和增加推力来挽救危局。但失速的客机还是无可挽回地向地面坠去，最终以394千米/时的速度坠地，10秒内垂直坠毁于距离跑道约6千米的一处空地上。随即，客机爆炸起火，粉碎性解体，残骸散布在足球场大小的区域内，机上20名乘客和5名机组成员全部罹难。

调查人员从收集客机残骸入手，因为上面留下的信息是帮助破解空难的关键要素。驾驶舱话音记录器显示，飞行员之间配合默契。飞行数据记录器虽然外壳遭到破坏，但是内部的数据还是能被完整解读出来，包括航向、高度、空速、加速度和麦克风键控5个参数，但未记录方向舵、副翼或扰流板的数据，并不能直接解释客机为什么会突然失控。在天气因素方面，飞机在航程中曾遭遇过不稳定的气流，而当天机场附近亦有强烈的回转气流，但不足以导致如此严重的空难。

调查人员转而研究机械故障因素，通过拆解方向舵功率控制单元（PCU）后发现，液压油中充斥着金属杂质。他们猜测这些杂质很可能会卡住伺服器，导致飞行员无法控制客机的方向舵。然而，从PCU制造商的实验室中得知，PCU中的过滤器就是为了防止杂质影响伺服器。调查人员也未从装置中发现遭到磨损的痕迹，装置内的润滑油同样没有遭到污染。他们汇总所有证据后，怀疑是PCU出现的故障导致该航班突然向右倾斜并导致了坠机，但这一猜测缺乏证据支持。1992年12月8日，关于585号航班事故的第一份调查报告发布，但没有得出结论，成为航空史上的一桩悬案。