类风湿关节炎你真的懂它吗

在风湿免疫科门诊，有些场景主诊大夫们经常见到：

患者失去了日常活动能力，只能由家属推着轮椅送进诊室。患者几乎所有关节均受累，尤其是双手畸形明显，不能脱衣穿裤，也不能端碗持筷。

患者自述患病多年，但向其推荐调整治疗方案时，他往往不屑一顾地回复：“30 年前已有老大夫说我这个病没法治了，难道你还有什么神通？”

说起类风湿关节炎，大家似乎都很懂它。作为风湿免疫科大夫，我们惊诧于它被赋予的各种内涵：有的轻描淡写，比如“老风湿”，老毛病而已，最重要的是保养，尤其是“老寒腿”，变天时多捂捂，能不吃药就不吃药；有的则危言耸听，那是“不死的癌症”，得花很多钱，不光人遭罪，疗效也就那么回事，基本没用。

其实，这些都是过时已久的说法，没有注意到现代医学的迅猛发展。尤其是那些危言耸听者，人为提高了诊治的门槛，让患者在饱受病痛折磨的同时，还要承受巨大的精神压力。近年来，随着对疾病认识的深入，经典药物得到更加广泛而科学的应用，各种新型药物也层出不穷，极大改善了类风湿关节炎患者的预后。今天，我们就和大家聊一聊这个疾病的规范治疗。

一般治疗

包括患者生活方式的调整，如戒烟戒酒、控制体重、避免感染和提升自身免疫力等。值得关注的是，类风湿关节炎并不一味强调活动或休息，而是疾病活动期以休息为主，病情改善两周后可逐渐恢复运动，避免长期缺少运动导致关节僵硬及肌肉萎缩。约1/3 的患者伴有不同程度的焦虑和抑郁情绪，家人及医护人员要加强安慰和鼓励，必要时前往心理专科进行心理评估及干预。

药物治疗

类风湿关节炎的治疗主要依靠药物。正是有了药物治疗的进步，它才不再是不治之症。药物的主要类型包括：

①非甾体类抗炎药（NSAIDs）

就是我们通常说的“止痛药”，这类药物是改善关节症状的最常用药，种类繁多，可供选用的品种包括双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、塞来昔布等。药物起效快，口服几个小时就能缓解疼痛，但不能真正改变疾病的病程，也就是“治标不治本”。用药原则为“低剂量，短疗程，不联用”，尤其要小心诱发消化道出血。

②改变病情抗风湿药（DMARDs）

从这类药物的命名可知，它能起到标本兼治的作用，控制类风湿关节炎的进展，明显减少关节畸形的发生，真正改变病情。但可惜的是，患者对此缺乏了解，导致这类药物在我国的使用率不高。为什么呢？因为很多人忌惮于药物的“毒性”。最经典的品种是甲氨蝶呤，它最早是用于肿瘤化疗，正是这个“出身”，让患者对它望而却步。甲氨蝶呤被称为类风湿关节炎治疗的“基石”“锚定药”，且“每周用药一次，联合使用叶酸”的方案已经非常成熟，副作用的发生率低，在有条件定期血检的情况下，发生严重不良反应的概率更是微乎其微。所以一经确诊，患者就应尽早开始使用。这类药物也有缺点，就是起效较慢，因此在最初应用的1 ～ 3 个月，可尝试联用糖皮质激素。

③糖皮质激素（GCs）

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可以快速控制症状，对于中- 高疾病活动度的患者，可以起到很好的“桥接”作用。不过，糖皮质激素也是一把“双刃剑”，用好了，能缓解疼痛，提升医患信任度和治疗依从性；使用不当，尤其是长期维持使用，患者会对糖皮质激素产生依赖心态，也大大增加了骨质疏松等不良反应的发生风险，与非甾体类抗炎药联合应用，还易诱发消化性溃疡。

④生物制剂

近20 年来，类风湿关节炎的治疗药物研究突飞猛进，其中最大的亮点是生物制剂，同样可以起到标本兼治的作用。我们知道，风湿病的病因往往不明，但目前的研究已经表明，某些重要因子参与了发病，比如类风湿关节炎的发病就和肿瘤坏死因子α、白细胞介素6 因子关系密切——我们姑且称这些因子为“犯罪因子”。

传统药物通过抑制这些因子的生成者——淋巴细胞来达到治疗目的。抑制了淋巴细胞后，“犯罪因子”确实减少了，但人体需要的“好因子”也一并减少了，难以实现精准打击。如果用战争来比喻的话，传统药物更像是地毯式轰炸——威力巨大但精确性不高，可能误伤好人。生物制剂则不同，它是药物中的“精确制导武器”，且起效快，对传统药物反应不佳的患者也可获得很好的疗效。相比于传统药物，生物制剂发生骨髓抑制、肝功能损害等不良反应的风险也大大降低。而不足之处就在于，生物制剂价格相对较高，发生机会性感染的风险略高。

物理治疗

除了药物治疗，多种物理治疗也是类风湿关节炎治疗的重要辅助手段。患者可根据病变关节的部位，选用不同的治疗方式，帮助减轻关节症状，促进关节功能恢复，减少关节变形、肌肉萎缩的发生。

手术治疗

关节畸形、关节功能严重受损的患者，经风湿免疫科、骨科医生共同评估后，可考虑接受手术治疗。需要注意的是，手术本身不能根治类风湿关节炎，患者在术后仍需要药物治疗。不过，随着类风湿关节炎早期治疗、达标治疗策略的推进以及新型药物的涌现，需要外科治疗的患者已经明显减少。

患上类风湿关节炎并不可怕，它是一种慢性病，就像高血压、糖尿病一样，患者要学会的是与病共处。建议患者用手机或者纸笔，把症状记录清楚，比如这几个月来，哪些日子疼痛比较明显，主要累及哪些部位，可能有哪些诱因，目前使用药物的总体感觉，哪些副作用可能与其有关等，等到就诊时把记录带过去，长期治疗，定期随访。