慢性肾炎的“免疫纠缠”

小方是一名原画师，尽管才二十几岁，却已经能够独立承担项目，让许多同龄人羡慕和佩服。两年前，小方在一次感冒后发现尿液发红，细心的她不放心，很快到附近的医院就诊并化验了尿液。结果显示，尿液中的红细胞和蛋白含量都明显升高。小方被诊断为慢性肾炎。这让她原本充满阳光的生活笼罩了一层阴霾。经过两年的治疗，小方的蛋白尿和血尿都得到了很好的控制。而小方对于慢性肾炎的病情也逐渐接受，生活又回到了从前。不少患者和小方一样，在不经意间发现尿液异常，也有更多患者是在常规的健康体检时了解到发病情况。

慢性肾小球肾炎是常见病

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是一组源于肾小球的疾病，主要表现为血尿和/ 或蛋白尿，伴或不伴水肿、高血压和/ 或肾功能不全，有时可出现大量蛋白尿即肾病综合征。慢性肾炎往往起病缓慢，病程在三个月以上，临床表现轻重不一，病情迁延，随着疾病的发展可出现肾功能衰竭，并伴发贫血，电解质、矿物质骨代谢紊乱等情况。

需要特别强调的是，慢性肾炎不是单一的疾病，而是指一组疾病。从不同的角度，慢性肾炎可被分成多种类型，而且不同的分类间还存在交叉和重叠。

按照病因，可分为原发性肾小球肾炎和继发性肾小球肾炎。前者是指疾病起源于肾小球，而后者是指肾小球的损伤仅是疾病的部分表现，疾病本身并非起源于肾小球。例如系统性红斑狼疮是一种全身免疫性疾病，由此导致的狼疮性肾炎就属于继发性肾小球肾炎。

按照临床表现，可分为肾炎综合征、肾病综合征、无症状性血尿和/ 或蛋白尿以及慢性肾功能不全等，部分患者可出现急性发作合并肾小管间质损伤和肾血管损伤。

按照病理表现，可分为微小病变，局灶节段硬化性肾小球肾炎，膜性肾病，系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎，IgA 即免疫球蛋白A），毛细血管内增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，新月体性肾小球肾炎，硬化性肾小球肾炎等。

慢性肾炎可发生于任何年龄，但好发于年轻人。在我国，尽管糖尿病肾病的患病率越来越高，但是慢性肾炎仍是引起终末期肾病即尿毒症的第一原因。其中，IgA 肾病是我国慢性肾炎中最常见的类型，占原发性肾小球肾炎的45%。

免疫异常是发病“元凶”

从根本上来讲，慢性肾炎是一种免疫相关的疾病。尽管发病机制尚未完全阐明，但最终的结果是免疫因素造成肾小球不同组成部分的损伤，包括肾小球系膜细胞/ 系膜区、肾小球基底膜、肾小球毛细血管袢的内皮细胞等，从而引起不同类型的慢性肾炎。以下是慢性肾炎的常见类型。

IgA 肾病的病理特点是以肾小球系膜区的IgA 沉积为主，伴有或不伴有其他免疫球蛋白沉积。

微小病变和局灶节段硬化性肾小球肾炎被认为是免疫介导的肾小球足细胞病，病理特点是肾小球足细胞足突的广泛融合，但无免疫复合物的沉积。但是触发足细胞免疫损伤的始动因素及具体机制仍不清楚，目前普遍认为与免疫系统中的T 淋巴细胞密切相关。这两种慢性肾炎的患者主要表现为大量蛋白尿。

膜性肾病是成人慢性肾炎伴大量蛋白尿的最常见类型。

慢性肾炎患者由于类型不同，病情轻重不一，因此临床表现不一。总体来讲，慢性肾炎患者可以无症状性血尿和/ 或蛋白尿为主，也可表现为快速进展的、伴有少尿的肾功能衰竭，或者临床表现介于二者之间。

早干预 预防终末期肾病

慢性肾炎的发病机制尚未明确，当前并无有效的预防措施，主要是早发现、早干预、早治疗。因此，健康人群应每年进行健康体检，肾脏疾病方面应重点关注体检报告中的尿常规、肾功能以及泌尿系超声的结果。

肾活检是慢性肾炎诊疗过程中极其重要的一项有创检查和诊断措施。有肾活检指征的慢性肾炎患者，在排除禁忌的情况下应及早行肾活检，做到早干预、早治疗。

慢性肾炎的治疗主要分为一般性治疗和特异性治疗。

一般性治疗：

生活方式干预，包括低盐饮食，推荐每日盐的摄入量小于5 克；适量的优质蛋白饮食，推荐每日30～40 克的动物蛋白，包括蛋、奶、鱼、瘦肉等；戒烟；控制体重；进行适当的体育锻炼。

使用普利/ 沙坦类药物。这是一类降压药，同时具有降蛋白尿和护肾的作用，可用于血压正常的慢性肾炎患者，但应注意防止低血压的发生。

平稳降压。如尿蛋白大于1 克/ 天，无心脑血管合并症者，理想目标血压小于125 ／ 75 毫米汞柱，并应优先采用普利／沙坦类药物的降压方案。

特异性治疗：

糖皮质激素和免疫抑制剂：根据患者的临床表现和病理类型选择用药，存在活动性感染等禁忌证时应避免使用。此类药物使用复杂，影响因素多，请务必遵医嘱使用，切忌自行用药。

新型生物制剂：单克隆抗体在肾脏疾病中应用广泛，而嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）等治疗肾脏疾病的应用也在逐步探索中。

血浆置换：通过机器分离并抛弃患者的血浆，去除促进疾病进展的因子，并补充健康人群的新鲜血浆或白蛋白，从而达到治病的目的。

对于仅有血尿和/ 或少到中等量蛋白尿，且肾功能稳定的患者，仅需要一般性治疗。就像案例中的小方，肾活检证实她得的是IgA 肾病。医生建议她调整饮食，并每天口服氯沙坦钾片。近一年她的尿蛋白均小于500 毫克/ 天，病情得到了很好的控制。对于那些有大量蛋白尿和/ 或肾功能进行性恶化的患者，除了一般治疗外，尚需要针对病情的特异性治疗。

该病预后因人而异，大部分慢性肾炎患者的病情进展缓慢，需要长期用药和生活方式调整，也有一些患者最终发展为慢性肾衰竭。