病历
世界卫生组织认为，癌症是严重危害人类健康的慢性疾病。其中，口腔颌面部恶性肿瘤的发生、发展，同其他恶性肿瘤一样，是一个多因素、多步骤、阶段性演变的生物学过程，需要患者长时间面对并进行治疗。在这个漫长的过程中，病历具有极其重要的作用，它将陪伴患者一起“迎战”那个凶险万分的敌人。
病历的作用不可小视
病历亦称病案、病史，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归（疾病的发展趋向和结局），进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是患者患病就诊、治疗和康复、随访过程等所有客观记录的原始资料的总称。医务人员对所采集的患者的病史资料，需要加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写成病历。
病历资料客观地记录患者疾病的发生、发展和治疗过程，以及医生对患者当时情况的判断，能为未来将要采取的治疗和康复措施提供重要的指导依据。可以说，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的依据，对于医疗、预防、教学、科研、医院管理等工作都有重要作用。
病历的内容有哪些？
病历内容一般包括：（1）病人的姓名、年龄、性别等一般登记事项；（2）本次和以往患病和治疗经过；（3）个人和家庭及其他有关疾病；（4）体格检查、化验和其他有关检查的结果；（5）诊断、护理和治疗过程；（5）病情发展的经过和结果等。
病历有门（急）诊病历和住院病历之分。（1）门诊病历里面包括历次门诊的检查和治疗情况。（2）住院病历里面有住院记录，手术记录，放、化疗记录，病理报告，各种检查报告等。
口腔颌面部肿瘤病情复杂
患者需要依靠病历进行诊疗
1.记录检查报告
对于口腔颌面部肿瘤患者来说，病历的作用不容小觑。以口腔癌为例，患者在治疗过程中需要进行很多检查，比如X线检查、CT检查、超声检查、磁共振检查、放射性核素显像检查等影像学检查；血常规、血凝、肝肾功能电解质、感染等血液检查；穿刺、细胞学检查、活体组织检查等有创检查。而这些检查结果，都会记录在病史资料也就是病历里面。同时，病历还会记录疾病的治疗过程。比如，手术记录中有患者手术切除的范围，手术中肿瘤的大小，术中冰冻病理的结果，修补皮瓣的来源等，以及患者的放、化疗记录。
2.明确疾病类型
在患者的众多检查报告中，病理报告可以说是最重要的，它可以确定肿瘤的良恶性，是否发生肿瘤颈部淋巴结转移。医生根据病理报告等多项检查结果，对疾病明确诊断并记录在病历中。在病历中，对于体征明确或已做过检查、诊断依据充分的患者，医生可直接写“诊断”；不能明确的可写“初步诊断”；诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”。
3.制定治疗方案的依据
医生分析肿瘤的性质、临床表现、患者自身情况，确定采取相应的治疗方案。对于病情比较复杂的患者，需要口腔颌面外科、放射治疗、化学治疗、影像诊断、病理诊断、中医等不同科室不同人员共同参加讨论，根据患者的特点，制定合理的治疗方案。而这些工作的基础，都是患者以往的病历资料。
4.多学科医生合作的基础
确定治疗方案后，治疗过程中也会产生病历记录。口腔癌的治疗和其他口腔疾病有所区别，治疗需要的时间很长。患者甚至可能多次住院治疗。治疗方法不仅包括手术，还有放疗、化疗、康复治疗等。治疗过程需要多个学科的多名医生，比如检验科、病理科、影像科等科室的医生联手完成。甚至，有些患者需要多家医院的医生进行合作，完善治疗方法。
患者一定要保存好病历
患者和家属一定要保存好病历记录。如果数年后，患者的口腔颌面部恶性肿瘤不幸复发，再次进行治疗，之前的手术部位需要再扩大切除，之前放疗过的部位需要再次放疗，医生需要根据之前详细的手术记录、放疗范围和剂量的记录，才能准确完成治疗。否则，医生很难再次手术、确定靶区、评估正常组织的耐受剂量。
临床上有极少数患者，再次入院治疗时没有任何以往治疗的病历，而且之前的治疗又不是在本院进行的。这种情况下，临床医生完全不了解患者的情况，也就“无从下手”。比如，口腔癌术前进行增强CT，对于确定放疗的具体范围有非常大的帮助。没有这个CT图像，医生只能“乱猜”手术前的病灶范围。再比如，颈部是否有淋巴结转移，是术后需不需要放化疗的重要依据。如果没有病史，医生根本不知道是否要做进一步的治疗。面对这种情况，医生只能要求患者到之前就诊的医院把病历复印出来，或者重新做一遍检查。这样做对于患者来说耗费时间、精力，还需要花更多的费用。
不起眼的“出院小结”作用大
包括口腔颌面部恶性肿瘤患者在内的每一位患者，如果住院的话，出院时都会收到一份“出院小结”。您可不要小看它。“出院小结”是对患者住院期间情况的一份精炼的总结。可是，部分患者可能因为看不懂，或是因为不重视，报销使用后便将其丢弃了。
“出院小结”记录了患者基本情况，出、入院诊断，出院情况，诊疗经过，出院医嘱等详细信息。患者和家属几乎不可能用专业的术语描述之前住院的情况，医生也不可能根据患者的主观描述做出诊断。患者万一再次发病，医生可以根据出院小结快速了解病情，更加有效地进行诊断和治疗。
“本文小结”请记牢
抗击口腔颌面部恶性肿瘤的“战斗”是漫长的，患者治疗和后期复诊往往需要持续数年甚至十数年。部分患者可能需要在不同的医院，由不同的医生进行诊治。而病历资料是患者治疗过程的客观记录，是对肿瘤的发生、发展情况，治疗、康复等的客观描述。除了最早期的诊疗外，医生以后每一次进行判断和决策，都得建立在对患者以往病史充分了解和理解的基础上。所以，请各位患者务必高度重视自己的这位“战友”，保管好自己的病历。