医保政策对公立医院的影响及应对策略

国家医保局多次印发文件更新公立医院药品、耗材目录，变更医疗项目的收费标准。2023年国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，使医保飞行检查有了制度依据。药品4+7采购和耗材集中采购后，为了公立医院能够及时给供应商回款，药品集采后，医保局从各医院回款直接扣款汇款给供应商，耗材目前也在积极推动该种付款方式。随着药品、耗材集中采购品类增多，公立医院面临负债经营的现状，公立医院能否应对医保政策变化对其带来的冲击？

医保政策概述及对公立医院的影响

一、医保政策简介

（一）DIP病种简介

DIP病种结算按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则进行医保支付。

具体病种采用分值×结算点值的方式确定，各病种分值计算采用各病种的平均医疗费用/本地区所有病种平均医疗费用×1000；全市病种结算点值=[DIP医保统筹可支付总额+（医疗总费用–统筹记账金额）]/所有病例总分值。由此可见，分值与病例的医疗费用相关，结算点值与DIP医保统筹可支付总额相关，医院收回的DIP医保资金与病例费用、医保总额相关。

DIP病例类型分为“核心（大于15例）”“综合（小于15例）”“床日（康复类住院时间超过21天）”三类。疾病严重程度辅助目录可以按CCI指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征、次要诊断病种5类辅助目录对患者分值进行校正，还可以进行特病单议。

（二）药品、耗材集中采购政策简介

为了让老百姓能看得上病、看得起病，医保局积极推动药品、耗材带量采购。国家执行的带量采购政策，降低了药品、耗材的价格，减轻了患者的经济负担，同时也降低了医院的次均费用。

药品集中采购后，医院每月在集采平台上核对供应商供货金额，无误后确认，医保局在医保回款中扣除各医院款项支付给供应商。耗材集中采购后，采用医院次月直接回款方式管理，2023年9月，医保局预将耗材采用药品方式进行回款，这种方式减少医院货币资金流动，降低资金周转率。

（三）其他医保政策变化

近年来，医保局不断修订纳入医保系统的药耗品类和金额；降低检查化验收费标准，提高挂号费收费标准。

二、医保政策变化对公立医院的影响

（一）医保资金总额控制对公立医院的影响

医保政策的不断变化，为公立医院带来了非常深远的影响。医保采用总额控制、略有结余的方案与公立医院进行结算，产生了超定额扣款的现象。具体病例存在未校正的情况；也存在医保基金统筹回款为负数的情况，也就是医院垫付的统筹基金一分钱都未回款，医保基金还将患者自费交给医院的一部分资金从医院收到了医保局。患者的经济情况不同、需求不同，可以选择不同的治疗方案，导致同一病种的患者总费用不同。

目前医保主要结算方式为DIP病种结算，医院对患者计费方式为按医疗项目累加计算。这种结算基础不同，影响公立医院医疗收入能否实现。

（二）飞行检查对公立医院的影响

医保飞行检查充分维护医保基金安全，切实发挥医药领域反腐“探照灯”作用。每年医保飞行检查的侧重点不同，主要检查医疗机构是否存在串换项目、高套收费、重复收费等问题。

公立医院积极响应医保政策号召，根据患者情况，逐项收费；研究医疗项目收费内涵，按照收费标准逐条研究医院能否收费、应遵照哪条收费标准收费，收费项目中有哪些内含材料及其使用标准。同时，医院规范临床路径，推动临床使用集中采购药品耗材，从而降低患者总费用。

（三）医疗机构受医保政策的影响

1.医保局基金余额不足，直接导致公立医院垫付款项未全额收回

公立医院垫付的医保统筹基金仍采用按医疗项目及项目报销甲乙丙类进行，DIP病种成本单病种报销金额包含医保统筹和个人自付的全部金额，计费标准和回款标准不同。受患者本身基础病、年龄、疾病严重程度、是否有肿瘤、肿瘤的严重程度等影响，同一病种，不同患者的治疗难易程度存在很大的差异，总费用差距较大。

医保结算执行总额控制、略有结余的政策，公立医院垫付的医保基金能否回款，不但与医疗行为是否规范操作有关，还与医保基金余额有关。公立医院垫付的统筹基金不能全额收回，甚至有的病例医保局结算时还会从医疗机构倒扣个人自付款项。

医疗机构回款不但与医保余额有关，还与地区病种分类相关。同一地区，病种分类不同，辅助校正标准不同。

2.医保飞行检查，为公立医院日常诊疗行为带来风险与压力

医保飞行检查作为医保监督管理方式，对于套取医保资金、乱收费的行为起到检查作用，也为公立医院的医疗从业人员带来风险与压力。

公立医院按照医保要求，将全部收费项目拆解成一项一项的医疗收费项目，医生需要记住全部可能用到的收费项目才能为患者开具处方。同时，医生为了压缩单病种总费用，尽量使用药品、耗材集中采购的产品，有些集采产品的效果不尽如人意。

3.药品耗材集中采购，医保局直接支付为公立医院带来资金压力

集中采购药品耗材医保局采用直接扣款给供应商付款的方式，保证了供应商回款效率。对于公立医院来说却面临着资金压力。公立医院普遍存在亏损经营现象，依靠着现金流量进行周转。目前，医保局加大集采工作力度，越来越多的药品、耗材纳入集采范围。依靠降低供应商回款、医保基金回款周转的公立医院会面临更大的经营困难。

公立医院执行医保政策产生的主要问题

一、公立医院正在为医保基金的不足而“买单”

例如，C市医保基金存在不足的情况，直接影响了结算点值，影响了公立医院回款金额；同时，单病种结算过程中“综合类”病种存在未对年龄、疾病严重程度和肿瘤严重程度校正情况，减少单病种最终分值和回款金额。这些医保政策影响了公立医院垫付款回款情况，增大了公立医院亏损金额。

二、医保病种支付限制公立医院的发展，可能导致公立医院人才流失

（一）医保病种支付方式会限制新技术、新项目的发展

“综合类”病种校正分值不全，而新技术、新项目发展初期，全部归类为“综合类”病种，因年龄、疾病严重程度和肿瘤严重程度带来的单病例治疗难度增大、治疗风险增加而导致总费用增加未得到修正；国家发布“两个允许”对公立医院的绩效发放进行控制，绩效发放与医保盈亏联动，新技术、新项目发展会受到限制。同时，受地区医保基金不足的影响，公立医院垫付款无法全额收回，可能会影响其能否持续运营，影响到医护人员的绩效工资，降低工作积极性，甚至有能力的医生会选择医保基金充足地区执业，导致人才流失。

（二）DIP政策的实施使医保支付更简单，医院管理更复杂

DIP付费模式是一种基于“预付+病种”的全新医保基金支付方式。DIP支付方式使医保支付方的管理相对简单了，管理方式从过程管理变为了结果管理；同时通过结果倒逼医院进行规范临床诊疗、提升运营效率、开展精细化管控等过程管理，使医院管理走向复杂化。

三、医保政策实施，降低医院资金周转

无论是总额控制的超定额扣款，还是药品、耗材医保直接回款给供应商，都降低了医院资金的流动性。在医院普遍亏损经营的情况下，医院为了维持运营，大部分举债经营，需要向银行等金融机构支付利息和保证金。医院以拖欠供应商货款的形式获得免费的周转资金，越来越多的药品、耗材纳入集中采购，且付款不受医院控制，这些医保政策必将降低医院资金周转率，影响医院运营。

公立医院执行医保政策的改进对策

面对医保政策的不断变化，公立医院在保持持续运营的前提下，如何降低举债金额，提高自身抗风险能力？

一、强化医院与医保局的沟通工作

对于医保校正分值不全的问题，医院应该组织医保办、物价科、病案室、相关临床科室主任分析校正分值医院是否应该获得，原因有哪些，强化对政策的研究。组织相关人员与医保局进行沟通，将医院应该收回的款项收回来。

对于医保基金不足导致医院亏损部分，加强医院精细化管理，向管理要效益，通过优化临床路径、病案首页书写、降低平均住院日方式降低单病种总费用，减少亏损金额。

二、强化医院内部管理工作

（一）强化临床路径管理

医保DIP病种核算方式，是基于临床路径管理结合主诊断、次要诊断和疾病严重程度、患者年龄特征、肿瘤严重程度进行校正，形成最终单病种结算分值。优化各病种临床路径，降低单病种的总费用。临床路径管理还要结合可能出现的次要诊断病种，制定不同情况下规范的临床路径。

（二）购置医保费用智能审核系统，监控DIP执行漏洞

建议医院结合自身经济条件购置软件进行病种智能审核工作。根据医院实际情况，设置审核公式，系统自动报错，工作人员根据系统智能审核结果，再次核对，降低医院因填写错误带来的结算分值损失。

（三）规范病案首页书写，对DIP执行过程中存在的问题，对医生进行培训

病案首页书写工作在DIP病种核算中至关重要，主诊断决定单病种分值，不能高套收费、分解住院；次要诊断是对主诊断的进一步补充，是患者疾病严重程度的判断，要避免漏写。因此，医院应该对医生进行系统培训，培训内容不但包括病种分类、临床路径，还包括医保智能审核系统。

（四）降低平均住院日，降低患者总费用

DIP病种核算控制单病种病人费用，医院历年床日次均费用几乎持平，若降低患者总费用，医生需严格按照临床路径进行诊疗活动，同时应降低患者住院天数，降低床位费、护理费、诊疗费等与住院天数相关的计费，从而降低单病种总费用。

（五）提高医院服务和医疗质量，吸引患者，提高病床使用率

医院在保持公益性和高水平医疗质量的前提下，应强化医疗服务活动，提升服务态度，简洁优化服务流程，吸引更多患者来医院进行诊疗活动。门诊量提高，住院患者收治率相应提高，病床使用率增高，单病人分担的固定成本和间接成本降低。

医保DIP付费是为了控制医疗的支付形式，转变激励机制，促使整个医疗行业向良性的方向发展，让医改向更核心的地方推进。在提高医保基金使用绩效、保证医保基金安全可持续的同时，发挥经济杠杆的作用，调节卫生资源配置总规模和结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量双控制，最终目标是惠及患者，让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。在政策执行过程中难免存在重重困难，但这一次次磨合将见证医保付费改革的逐步成熟，必将向着融合和统一的方向发展，最终实现医保、医院、患者三方和谐共赢。

（作者单位：赤峰市医院）