肿瘤治疗到底有没有黑幕？

“这不是一件小事，这是涉及大是大非的问题。”5月5日下午，北京大学第三医院肿瘤内科医生张煜再次发文，对国家卫健委阶段性调查结果表达了自己的看法，希望就治疗方案是否有违医疗原则这一问题与卫健委专家团队进行公开辩论。

此前，张煜曾在知乎发表多篇文章，质疑上海交通大学医学院附属新华医院普外科陆巍医生“蓄意诱骗治疗”，导致“患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗 10 倍以上”。

4月27日，国家卫健委回应称，经过组织国家癌症中心、国内相关领域权威专家进行专家和同行评议，认为相关医生在整个治疗过程中治疗的原则基本符合规范。

张煜在最新的发文中表示，希望能够与调查该事件的专家团队进行公开辩论，一是为了将此事解释清楚，给患者及民众“一个交代”;二是向民众科普肿瘤治疗的相关知识，了解肿瘤治疗中的诊治原则。

2020年年底，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担报告。报告显示，2020年全球新发各类癌症共计1930万例，死亡近1000万例。几乎每5人中就有1人在一生中会罹患癌症，而每8名男性、每11名女性中即有1人因癌症而死亡。

即使在医疗水平已经相当发达的今天，癌症本身所隐含的不确定性，新疗法和新药物所需的昂贵治疗费用，病人自身的求生欲以及医患关系后面利益的纠葛，使得癌症治疗对于很多患者家庭来说都是“生命不能承受之重”。

《中国经济周刊》记者针对目前肿瘤诊疗过程中争议较多的种种疑问进行了调查。

一问：过度诊疗是普遍存在的现象吗？

4月18日，张煜在知乎上发文称，在绝大多数情况下肿瘤的治疗不应该造成人财两空，治疗效果应该比目前更好并且花费更少。张煜表示，目前医疗行业最大的问题，并不是以药养医，而是监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为，由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益，是导致医患纠纷增加的重要因素，同时这也是导致普通民众认为看病难、看病贵的重要原因。

针对张煜提出的有些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为这一说法，记者咨询了一些业内人士。一些肿瘤科专家对记者表示，尽管对于 “不端行为”这一提法有些争议，但是在过往的诊疗经历中，过度检查、超限用药及重复给药的现象普遍存在。

多位肿瘤患者对《中国经济周刊》记者说，在治疗过程中，过于频繁的影像检查是最常见的问题。有患者称，自己从肿瘤确诊到第一次手术，不到一个月的时间内就经历了6次同一部位的增强CT检查，其中3次是同一医院开出的检查要求。“如果说不同医院之间因为仪器差别、影像科技术人员的技术差别要求重复检查，我还能理解，为什么同一家医院需要在术前两周之内提出3次检查要求？骨巨细胞瘤又不是高度恶性肿瘤，两周时间肿瘤会发生那么明显的变化吗？”患者对记者讲述自己的质疑。

过度检查之外，不必要的手术同样被认为是肿瘤过度诊疗中的常见问题。记者了解到，在临床诊断中，一些细胞增生会被诊断为癌前病变，但距离恶化、确诊癌症还间隔了一定的时间。此外，也有一些常见良性肿瘤被认为存在转变成恶性肿瘤的风险。面对这类手术指征并不明显的情况，患者的担忧往往使得部分医生采取“一切了之”的方式，甚至有时候为最大化避免肿瘤再生和癌细胞转移，还会激进扩大切除面积，对患者的身体造成不必要的损伤。

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长、中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长马军在接受媒体采访时透露，不规范治疗是现在肿瘤治疗普遍存在的问题。

以淋巴瘤的5年生存率为例，马军指出，目前在北上广等中心城市的医院，生存率都达到了50%～60%，和欧美国家相同。县地区和市级医院的5年生存率却只有37.2%，“主要原因就是不规范，药物使用不规范，副作用处理不规范，还有复发的比较高。”

在晒出的手写诊疗方案中，张煜质疑陆巍对患者马进仓采用的化疗药物不合理，存在超限用药的情况。记者在调查中获悉，超限用药不仅在肿瘤治疗领域是常见现象，更是整个医疗领域的普遍现象。

湖南省药学会主办的学术刊物《中南药学》在2020年第8期刊登了一篇名为《174例肺癌患者抗肿瘤药物应用评价分析》的论文。论文中引用的数据显示，陕西省某医院2019年收治的174位原发性肺癌患者病例中，有146份抗肿瘤药物的治疗方案不合理，占比高达83.9%。其中， 44 份（25.3%）病例抗肿瘤治疗方案选择不适宜，如顺铂、卡铂、依托泊苷在一个周期中给药天数长达 5 天，不符合标准治疗方案，应用奈达铂替代顺铂用于小细胞肺癌治疗等情况。

记者翻查全国各地医保局2020年通报的定点医疗机构违规违约行为发现，诊疗项目不合理收费、不规范诊疗、超限用药是最常发生的违规违约行为。其中不乏当地的三甲医院。

“抗肿瘤药超适应症用药的情况不仅在国内，在全球都是一个普遍现象。”一家三甲医院的肿瘤内科专家对《中国经济周刊》记者表示，抗肿瘤药物在临床实践中的治疗效果有很大差异，尤其是一些转移性肿瘤，在实际治疗时对常见药物反应不敏感。此外，药品适应症的审批更新滞后于临床实践的发展也是医生超适应症用药的主要原因。该专家同时告诉记者，不排除部分医院、科室和医生由于利益驱动的原因采取超适应症用药的方式。

二问：NGS、PET-CT、辅助药品，必不可少还是存在滥用？

在张煜提出质疑的病例中，患者马进仓曾被陆巍推荐进行基因检测，以筛选可用化疗药物。张煜认为，陆巍给患者采用的NGS是目前被认为最不可靠的抽血检验，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测，该NGS结果几乎没有任何参考价值。

NGS（Next-Generation Sequencing），即二代基因测序技术，对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定。通过对肿瘤患者进行基因测序，检测癌症基因突变情况，支持靶向药物或免疫治疗方案的设计和调整，是目前肿瘤治疗中常用的辅助治疗手段。

据记者了解，国内目前仅有几家医院具备独立NGS检测的条件。大部分患者只能通过院外的第三方机构来进行NGS检测。该项目不在医保报销范围之内，做一次的费用在1万～2万元左右。

“NGS已经成为大多数肿瘤患者在治疗过程中最常做的检查项目之一。”消化道肿瘤患者组织“熊猫和朋友们”创始人韩凯对《中国经济周刊》记者表示，很多患者曾对他反映，在诊疗过程中被医生要求做了不止一次NGS。

“群里（微信群）的一个患者之前在东肿瘤（中国医学科学院肿瘤医院）进行治疗，已经做过一次NGS。但是后来主治医生转去了别的医院，该患者转诊到了北肿瘤（北京大学肿瘤医院）后，被要求再做一次。另一个患者接受肠癌手术后，外科推荐她做了一个全基因的检测，花了接近两万块钱。术后拿到内科去看，内科医生说我不看这个基因报告，谁让你测的你找谁看，找我看你去做这个公司的基因检测，说着给了一个联系方式。同一家医院的内科和外科指定的基因公司不同，还不互相认可。”韩凯告诉记者，患者即使心里认为这是在花“冤枉钱”，但是出于“求人看病”的心理，忍气吞声也得花钱去做。

“NGS做一次就要一两万，对于很多患者，尤其是农村地区的，无疑是一笔很大的负担。”韩凯说。

在接受媒体采访时，陆巍解释了自己要求患者做NGS的原因。他表示，患者的治疗窗口期很短，一旦一线治疗无效，就几乎没有机会进行二线治疗，而做NGS测序是为了给化疗药物的筛选提供参考，避免无效治疗。

但张煜在文中表示，所有肿瘤专科医生都知道，NGS测序可以用来寻找罕见靶点（虽然经常找不到），但是绝对不能用来筛选化疗药物，“因为完全不准，没有任何参考价值”。

并不是所有医生都认可张煜的观点，同在北医三院肿瘤内科的另一名医生对《中国经济周刊》记者表示，在临床实践上，NGS检测对于制定后续治疗方案还是有一定帮助的。但这位医生同时也承认，对于一些明显对化疗或者放疗不敏感的肿瘤来说，做NGS有“碰运气”的成分，“我们也希望能通过这种办法找到合适的靶向药或者化疗药物。”

记者注意到，在2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的多个指南中，NGS被标注为Ⅱ级推荐。所谓Ⅱ级推荐，指的是该治疗方式可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施。

在肿瘤治疗过程中，另一项价格昂贵，常被患者质疑是否为必须检查项目的诊断技术是PET-CT。作为目前影像学最先进的诊断技术，PET-CT主要以全身扫描为主，可以详细地体现出病灶的形态、大小和密度，同时也会显示病灶是否有向全身其他部位转移的可能。目前全国只有极少部分地区将PET-CT纳入了医保报销范围。而绝大部分地区患者在自费的情况下，做一次PET-CT需要8000元左右。

在知乎发表的另一篇文章中，张煜对PET-CT的结论是“不是很有钱的患者谨慎选择”。他提出，PET-CT本身具有独特的优势，但是对肿瘤转移判定也并非百分百准确。通过可报销的核磁和增强CT，绝大多数情况下可以获得和PET-CT近似的信息，必要时可以拿着片子专门请一个放射科专家仔细看看，有时对病情的判定甚至比PET-CT结果更准确。

“你去各大肿瘤医院肝胆外科、消化外科还有骨科门诊看一看，等着问诊的患者几乎人手一个PET-CT的袋子。”某三甲医院的影像科医生对《中国经济周刊》记者表示，如果不是怀疑出现了病灶转移，PET-CT可做可不做。“一般来说，一定是先解决眼下的病灶，再考虑转移的可能性。但是现在很多医生术前就要求患者去做PET-CT，甚至有人没事自己要求做一个当作体检。完全没有必要。”

上述医生同时指出，PET-CT诊断肿瘤的准确性在80%左右，即使发现病灶，也需要进一步做标本活检才能确诊是否是恶性肿瘤。此外，PET-CT本身有辐射，还需要在体内注入一些带有放射性的元素。因此不建议非必要性的PET-CT检查。

在针对陆巍的质疑中，张煜还提到了辅助药物的滥用，并点名了日达仙。张煜表示，日达仙本身不错，但是性价比太低，不适合经济不宽裕的患者。

日达仙是美国医药公司赛生医药（Sciclone）出品的一种胸腺肽（Thymosin）制剂。在国内，日达仙主要用于治疗慢性乙型病毒性肝炎，也可用作免疫系统受到损伤的免疫增强剂，能够增强病毒性疫苗的免疫应答作用。不少肿瘤患者表示，医生在解释为何开这款药时，理由就是“增强免疫力”。

赛生医药IPO招股书显示，在中国仅2020年前9个月，日达仙的销售额就达到了13.26亿元，中国市场占据其总销售额的93.8%。

一位业内人士告诉《中国经济周刊》记者，与日达仙类似的癌症辅助药物还有很多，比如鸦胆子油胶囊、华蟾素、参一胶囊等。大多被冠以“提升治疗效果，增强免疫力”的效果，而不一定有明确疗效。此外，国内肿瘤治疗临床上普遍存在医生喜欢开中药注射液的情况（主要集中在二三线城市），比如康莱特注射液、丹红注射液、参芪扶正注射液等。“很难说这些药物的背后没有一些利益博弈。”该人士表示。

三问：遵从指南与个性化治疗之间如何权衡？

在张煜的质疑中，陆巍对患者马进仓的治疗方案没有遵从指南（包括但不限于中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南）成为业界讨论的热点。张煜进一步提出，在他接诊过的患者里，有1/5以上被更改了标准治疗方案。