线上线下教学法在中医诊断临床技能实训中的探索

［摘要］随着互联网的飞速发展及信息技术的广泛普及，当今教育理念与教学方法发生了巨大变化。中医诊法和辨证实践能力是中医诊断疾病的基本技能，中医诊法和辨证技能的实训教学通过采用线上线下一体化的混合式教学方式，改变了传统教学单纯以教师讲授为主，把教学重心放在“以学生为中心”的混合式教学课堂，突出学生在学习过程中的主体地位，实现“课前—课中—课后”有效衔接。对于培养学生的自主学习能力，激发学习兴趣，提高临床诊断技能，推动中医技能实训教学改革具有重要意义。

［关键词］中医诊断临床技能；混合式教学法；线上线下

［中图分类号］ G642 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 2096-0603（2024）06-0０37-04

中医诊断学是一门从中医基础理论过渡到临床各科的桥梁课程，课程中的中医四诊技能和辨证能力需要在实践中反复训练得以提高。加强中医学生的综合素质和临床能力的培养、探索构建有利于中医临床人才培养的医学教学模式是当前中医教育改革的核心[1]。中医实践教学的目标在于面向临床实践，强化中医技能训练，培养中医思维，达到学以致用的目的。因此，中医诊断临床技能实训教学有必要从教学内容、教学方法等方面进行研究和实践[1]。

一、中医诊断临床技能实训线上线下混合式教学改革背景

中医诊断学临床技能实训[2]以培养中医诊断思维作为教学核心，在基于课堂真实氛围的环境下，强调以中医诊法（“望”“闻”“问”“切”）的掌握和中医临床思维的构建为培养目标，以提高学生实践动手能力为导向，以培养医学生熟练掌握运用中医四诊技能和中医临证思维为教学目标。

中医诊断临床技能的学习在中医教育过程中一直备受重视。然而，在实际教学中却存在一些问题：例如学生不善于运用、整理身边的学习资源，缺乏学习的主动性，大部分学生过于依赖课堂上的训练时间，课后缺少练习，中医技能实践动手能力难以得到提高[3]。置身于真实的临床实际中不知如何望诊、把脉，问诊语言不规范、问诊思路欠清晰；中医思维弱化，辨证不准，面对患者难免紧张等。

此外，由于目前医学人数逐年递增，而见习、实习基地相对不足，典型具有特征性的病证并不容易找到，加之部分患者不愿意配合等诸多因素，导致医学生在学习过程中无法在真实的临床环境中反复实践、反复练习进而达到熟练掌握中医基本技能的目的。

以上种种表明，中医诊断临床技能教学的改革任重而道远。因此，本团队尝试通过构建新型中医诊断临床技能培训模式，深化中医诊断技能实训改革，对于提高学生临床思辨能力、医患沟通技巧、医学人文修养，培养应用型中医学人才具有至关重要的意义。同时对中医技能实训教育现代化也提供了一定的理论意义。

二、线上线下混合式教学

混合式教学（Blended learning，B-Learning）是指拓展学习途径、优化发展成本和实践、提升学习效率的教学计划。B-Learning包括线上和线下学习相结合、个体学习和协作学习的结合、多种教学方法相结合，以期产生最佳学习效果[4]。

有研究表明，以往单一的讲课形式教授的知识很少能被学生真正保留下来，据估计大约10分钟被动学习后，学生的注意力就不再高度集中，学习效果开始变差。而混合式教学方式则把传统的线下学习和线上学习方式有机结合，既考虑到教师在整改教学中发挥的引导、监督和启发作用，又充分考虑到学生始终是教学活动的主体[5]，真正做到“以学生为中心”。

“线上+线下”混合教学法具有以下特点：（1）线上教学和线下教学的有机融合从根本上打破了传统教学在时间与空间上所受到的限制。（2）基于互联网信息化技术深度融合，混合式教学将课前预习—课中讲解—课后复习三个环节有效衔接，既丰富了教学资源和形式，又使学习过程更生动、有趣。（3）优化课程结构，突出学生的主体地位。[6]改变以往“以教师为中心”的课堂，这种教学模式促使教师转变、更新教学理念，优化中医诊断临床技能课程结构，学生可以灵活、自由选择学习时间、地点、内容；而教师可以利用互联网平台的技术和资源，开展线上线下教学活动[7-8]。该教学模式突出了学生在学习过程中的主体地位，提高了教学质量，为培养新型复合型中医药临床人才提供了新思路。

三、中医诊断临床技能实训线上线下混合式教学开展情况

中医诊断临床技能实训强调实践性，而技能的掌握需要不断的练习，最终应用于临床[9]。技能实训的主要教学内容包括“诊法”（望诊、闻诊、问诊、切诊）和“辨证”（八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证等）两大部分。临床技能实训教学是为了培养学生的实践能力而设置的教学环节，为了让学生熟练掌握中医四诊技能，最大限度地还原实训教学的真实性和实践性，相较于传统的教学模式， “线上+线下”相结合的混合式教学模式更便于营造更为轻松的课堂氛围，实现教学效果的最大化[10]。课程设计首先要明确教学目标，评估知识点难度，考虑到不同层次学生的知识水平，以学生为主体，想方设法让学生“动起来”，让教学“活起来”，既不占用学生过多的课余时间，又能有效提高课堂效率。

（一）四诊部分教学设计

四诊部分知识具有多且零散，知识碎片化的特点，学生对此感到记忆和理解有一定难度，知识点之间容易混淆。四诊技能又具有操作性、实践性很强的特点，因此对于这部分内容的线上学习，教学设计多以图片、音频、视频、实际病案的方式呈现大量真实的四诊临床信息资料。通过线上平台增强学生的感性认识，线下课堂教师则对知识点进行分析总结、归纳讲解。通过“线上+线下”混合式教学精心设计，实现知识具像化的过程。

1.望诊实训——以“舌诊”为例

舌诊是极具中医特色的诊法之一，若单纯靠教师语言描述，知识点略显苍白，不及图片、动画展示给学生直观、生动的视觉冲击[11]。舌体结构、舌诊原理、舌诊内容（正常舌象、舌质、舌苔、舌下络脉等）均是舌诊教学的重点，根据舌诊实训教学要求，将前期从医院门诊或病房实地采集到的真实而又具有典型特征的病人舌象图片3～5张提前放置在线上平台作为望诊实训任务，学生6～7人为一组，提前就舌象图片进行分组讨论舌象特点和临床意义，训练学生“望诊”的能力；线下课堂，师生面对面就舌诊图片进行分组讨论，附上患者其他四诊资料进行关于舌质、舌苔异常改变的综合分析，既能对舌诊知识点进行巩固，又可提升学生望舌诊病的综合能力。

2.问诊实训

问诊内容在中医诊断学习中占有相当的比重，尤其是围绕主诉和现病史的问诊，教师可在课前通过线上平台发布1～2个“主诉”让学生分组围绕主诉展开问诊，在这个过程中，学生自主寻找与“主诉”相关的知识点，无形中完成了自主学习和主动探究的过程。

再者，可以在线上平台放置提前录制好的由名医传承工作室的名医名师规范且完整的示范问诊教学影像资料（从一般项目、主诉、现病史、既往史、个人生活史等问诊项目），有助于学生对问诊方法直观地掌握。通过观察医生在临床中如何望闻问切四诊合参、诊病辨病。学生在反复地观看中，加深对知识的理解。课堂上，首先让学生就先前围绕“主诉”展开的问诊内容进行分组汇报，其次由授课教师进行逐一点评、解析，指出学生在整个病史采集过程中哪些方面做得好，还需要注意加强哪些方面的询问，得出正确诊断，让学生意识到四诊合参的重要性。课堂上通过学生相互之间模拟医生、患者身份搜集病情资料，课堂氛围活跃，“医患”沟通和谐。

3.切诊实训

切诊包括脉诊和按诊两大内容，教学的重难点在脉诊，脉诊是中医的特色诊法，纵使教师对脉象指下感觉进行苦口婆心的描述，学生依然“一头雾水”，不免陷入“心中了了，指下难明”的境地。例如“往来流利，如珠走盘”的滑脉、“端直而长，如按琴弦”的弦脉等，以及诊脉的定位、布指、运指的具体操作，若没有大量反复的练习，很难获得真实体会，对于脉诊实训教学可从多方面入手，一是本教学团队将提前录制好并在自治区软件大赛的获奖作品——脉诊方法的微视频发布于线上平台，让学生在课前反复观看规范的诊脉方法和注意事项，或者在线上向教师反馈疑难知识点。课堂上利用实训室里的脉象训练仪模拟脉象特征，将抽象的操作变得形象、直观。再者，学生之间可以相互号脉，体会常见脉象的特征，教师逐一对学生的脉诊操作方法进行检查纠错。课余时间可反复多次自行练习直至熟练掌握诊脉的方法。掌握规范的诊脉方法、脉象特征及临床意义至关重要。

（二）辨证实训内容设计

中医诊断的难点在于中医基础理论与临床思维的融会贯通，但中医学的优势在于丰富的临床经验[12]，对于辨证实训内容的教学设计，本团队将全国名老中医临床医案引入线上平台供学生分组学习讨论；教师提前一周在线上（QQ或微信群）将病例资料发给学生，学生根据病例资料查阅相关资料，进行辨证分析，得出初步结论；课堂上组织学生以病例为基础进行充分讨论、分析，着重于中医基础知识点温习、中医证型诊断、病名诊断。在此过程中，教师化身为课堂的引导者、参与者，帮助学生在中诊实训中构建初步的中医临床思维，逐渐将课本所学应用于临床实际。

线下结合线上的教学法突破了时间、地点等的限制，可随时随地用网络设备展开学习，学习方式更为便捷、高效，有助于充分利用碎片化时间巩固课本知识，满足学生的个性化需求[13]，让课堂教学更全面，也大大激发了学生的学习兴趣。

四、开展中医诊断实训课线上线下混合式教学的体会

随着互联网技术的深入和普及，教师的教学方式和学生的学习方式正在以惊人的速度发生着变化[14]。线上教学不是简单地将线下教学“网上搬家”[15]，而是利用好线上丰富的资源，教师根据每个实验内容的重点，精心合理地设计、安排线上和线下教学内容，结合案例式教学法、课堂讨论法等培养学生提出问题和解决问题的能力，启发学生自主思维，小组讨论培养学生的团结协作能力及语言表达能力，使教学形式多元化，教学内容生动活泼。学生自主研究和互动时间得以增加，对学生学习能力的提升和教学质量的优化都具有重要推动作用[16]。完成了传统教学以“教师为中心”向以“学生为中心”的转变。充分利用人们日常生活中常用的软件互动平台，如微信群、QQ、钉钉各种教学软件等，进行线上答疑、发布学习资源共享、发起讨论等，让抽象的理论知识简单化，增强了课程的趣味性，师生、生生间的互动更方便。同时也充实扩展了现有教学的图片库、音频、视频库。不断更新和丰富的病例素材，促进优秀教学资源的有机整合与合理运用，实现全方位的教学。

线上线下混合教学还有利于课程思政元素的植入。例如将名医名家接诊过程中如何与患者有效沟通取得患者信任，临床中如何运用中医中药解决患者痛苦的病例等录制成教学视频置于线上平台，传播名医高尚的医德和精湛的医术，增加学生的仁爱之心，建立中医自豪感，帮助学生树立为人类健康事业奋斗终生，为“健康中国”做贡献的人生目标。于无声处发挥“课程思政”的润泽作用，培养“德才兼备”的高素质中医人才。因此，线上与线下课堂的“无缝对接”解决了学生“课堂理解，课后易忘”的问题[17]，对比传统的单纯线下课堂取得了让人满意的教学效果。

目前混合式教学法在我校中医诊断技能实训课程中开展已有两年多的时间，获得了大多数学生的好评，课程结束后在学生中进行了无记名问卷调查，经统计显示：78%的学生在课后会再次去网上进行学习；70%的学生喜欢在实训课程中设置以自我学习为主的网上课程；对线上线下中医四诊技能是否有所提高的调查中，52%的学生表示线上线下结合的中医四诊技能实训对中医技能的掌握“明显提高”，48%的学生选择“提高”，混合式教学用于中医基本实践技能的培养为实训教学提供了全新的实践舞台。