​生命之网

（文 / 吴戈）

联网的医院

8月的一个星期五，午后不到1点，重症特护护士布伦达·库尔特正在做例行查房。她正在检查一个刚做过心脏搭桥手术的病人，这位病人是在威斯康星州密尔沃基的奥罗拉圣路加医疗中心接受的手术，但库尔特本人此时却不在圣路加医疗中心，而是在几公里之外的另一幢建筑里。

“你好，感觉怎么样？我是布伦达·库尔特护士，我想知道你是否一切正常。”她对着麦克风说道。在她面前有5台电脑显示器，其中一个屏幕上，一个戴着氧气面罩的男子从床上向摄像机看过来，点了点头。“好的。”库尔特说道。在另一个屏幕上，这名男子的心跳显示出有节奏的曲线，上下跳动着。

这就是奥罗拉医院的eICU（电子重症特护部）。在这里，一群医生和护士对分布在威斯康星州东部4家医院的超过10个重症特护部保持着不间断的观察，其目的并不是要进行远程看护。“事实上，我们的目的是使病人在病床上能更快地得到专家的意见。”该机构的医务总监戴维·赖因说。

赖因是一位重症监护医生，大多数医院都有这种医生和库尔特那样的护理专家，但他们都面临着一个困难:很难同时关照到在不同楼层的所有重症特护病人。医护人员并不是懒惰，他们只是分身乏术。

( 哈肯塞克大学医学中心的远程成像机器人有着最先进的医生—病人交流技术。该机器人能双向呈像，带有红外感应器上方的显示屏能作340度的转动，并可上下调节，病人的一切症状能及时传送给医生 )

在电子重症特护部，赖因、库尔特和其他三个护士遥控的摄像机分辨率清晰到能看清病人眼睛里的毛细血管，他们使用的工作站的显示器显示着病人的生命特征和电子表格，记录着用药情况、用药时间、症状、检验结果及X光片。赖因和库尔特这样的专业人员不仅能及早发现问题，还能指导病人身边的非专业人员怎样去处理。

eICU只是美国医院“联网”的一个生动例子，目的是利用信息技术提高护理的质量和安全。几星期以前的一件事有力地证明了这些令人惊异的高科技确实能带来不同。一项对医院的大规模调查列出了100家“最联网”的医院，与其他医院相比，这些医院的死亡率平均要低7.2个百分点，而且这个数据与医院的规模大小以及它是否是高校的教学医院无关。

( 医疗互联网能给临床医生提供很多病症的治疗指导 )

这个结果让很多医疗卫生领域的研究者大为兴奋。联邦卫生研究与质量署的官员卡罗琳·克兰西说:虽然由美国医院联合会出版的《医院与保健网络》进行的这项调查并不能证明是技术带来了更好的医疗结果，但至少表明了它们之间存在很强的联系。许多医院正在努力改善技术，这次调查给人们带来了希望。

几个月前，在《美国医疗协会月刊》上进行的一个关于“计算机化医嘱输入”的研究就是这些努力中的一个亮点。利用计算机系统来解决因处方字迹潦草、缩写晦涩难懂等情况引起的可能致命的用药错误，已受到广泛的欢迎。但研究也表明这套系统又会导致新的问题，如因计算机容易出的错而开出双倍剂量的药，这样的结果同样糟糕。医用电脑系统供应商，IDX公司的产品战略部副总裁格雷厄姆·休斯医生说:“如果系统的显示屏设计不合理，如果它不能保证医生、护士和药剂师之间顺畅的沟通，就会有麻烦。”

科罗拉多州柯林斯堡的博德谷医院是100家“最联网”医院之一，在为急诊部门引进电子病历系统时对此有切身感受。“屏幕所显示的东西与医生和护士的工作习惯不吻合，医护人员想要知道的是一个外伤病人的生命特征，而电脑却询问病人的社会关系和保险信息。”总护理官克雷格·卢钦斯基说。

绝大多数员工在绝大多数情况下都使用电子病历是100家“最联网”医院与其他医院的区别之一，也是它们有更好的治疗效果的原因。奥罗拉圣路加医院也是“最联网”医院中的一家，其主管医疗的副总裁、斯科特·汤普森医生说:“使用电子系统已经不只是一门技术了，它更是一种文化，让每个人都接受它。”如果一个护士给病人注射了抗生素，时间会记录在电脑上，以便身处电子重症特护部的赖因能调出图表，关注病人的心率是否变化，以判断药物对病人是否见效。因此奥罗拉圣路加医院要求员工将用药的时间输入电脑，以便其他员工可以方便地查询。

博德谷医院则要求每一个医生和护士都能参与到电子化的进程中，以便迅速发现并解决急诊室遇到的那种小毛病。卢钦斯基在各处走廊里都设置了无线COW（移动计算机），医护人员可以一边照看病人一边更新记录，并能够得到最佳治疗方法的提示。

一家医院也并不是非联网不可。密歇根州大急流城市立医院就不在100家“最联网”医院之列，却是美国治疗安全的领先者之一。其药剂室主管彼得·哈维坎普说:“我们对员工进行了大量的培训，同时尽量减少对药剂员的干扰，比如把他们的工作区用带子隔起来。”结果这家医院一年内从未出现因麻醉剂或镇静剂用量不当造成的问题。

家庭呼叫

多一磅体重看起来似乎并不多，但是对于82岁的乔治·格兰德来说，体重秤指针的一点点颤动也可能意味着他的心脏将不堪重负。格兰德患有心力衰竭，他曾经强壮的心脏现在已经使血液和其他液体淤积在他的肺部，足足有一两磅。只要再增加一点，他就会呼吸困难，奄奄一息。

为生存而搏斗是他最后的事情。他居住在博克斯福德，马萨诸塞州的一个小镇，距波士顿20英里。当他讲述漫长的求医历程时，声音里透着疲惫。“我去过医院无数次了，接受了三次开胸手术，一条大动脉有问题，还有心脏瓣膜渗漏。”为了保证他在家里的安全，他的体重有任何变化都必须及时发现。

大约三个月前，格兰德的护士给了他一个叫监控器的小设备，他可以将自己的生命特征数据输进去。格兰德说:“每天早上它会提醒我自我检查，我插上血压计和磅秤的电源，它会将我的数据通过电话线及时传送给我的护士。几星期以前，它曾监测到我的体重有所增加，我的护士立刻给我打电话，告诉我调整药物的剂量。知道有人一直在关注我的情况让我觉得很安心。”

更多的保健专业人员使用这种远程监控手段来监测像格兰德这样的慢性病患者。美国的保健机构在2003年就投入了5500万美元用于电话健康系统，预计到2010年将投入2.6亿美元。这种监控的关键在于每天检查生命特征数据，这能比每月去医院体检更快地发现问题。这项技术无论是对成人还是小孩都很容易掌握，而且对很多病症都适用。不断的研究表明:它使人们不用去医院也能保证健康，并能让紧张的医疗资源覆盖更长的时间和更大的范围。森塔拉家庭护理中心位于弗吉尼亚州切萨匹克，其运营总监隆达·切特尼说:“无论是患者还是医疗机构都受益匪浅。这些频繁进出医院的患者非常脆弱，通过在家里使用这套设备，情况好多了。”

格兰德参加的是称为“伙伴保健”（Partners Healthe Care）的健康计划，该计划已经在美国数百个家庭安装了“美国电话护理监控站”，使心力衰竭患者的重新入院率减少了33%。纽约布鲁克林区柯尼岛医院为69个患哮喘病的儿童发放了类似的装置，这些儿童在过去的冬天里至少每月都会入院一次，使用这套装置以后，在接下来的冬天里，只有一个患儿入院治疗。在全国范围内，退伍军人事务部正在糖尿病、肺病和心力衰竭的患者中试验这种技术。结果显示，疾病复发率降低了35%，急诊率降低了60%。“有90%的受试者表示满意。”退伍军人事务部负责保健协调的首席顾问亚当·达金斯医生说，“这就是为什么我们今年年底要在12500个家庭普及这套装置的原因。”

这种监控器与患者家中的电话线连接，通过按钮或触摸屏操纵，这套装置会与患者进行对话，询问患者的感觉，是否已服药。“他会问诸如你是否感觉呼吸不畅等问题。接下来它会问这种呼吸不畅是否正常？因为很多病人总是感觉呼吸不畅。”丽莎·坎特伯雷说。她是密西西比州马基镇的Deaconess家庭护理机构分部负责人，她们机构采用的是称为“健康伴侣”的四键监测装置。

有的监控器还有插入式的小装置，能自动测量脉搏、血压和体重等数据。患者的回答和医疗数据被迅速传送到家庭护理机构，以便临床医生能及时地浏览。任何异常都会引起警惕，医生会进行电话咨询。居住在宾夕法尼亚州堂宁镇的82岁的查尔斯·托马斯是一位肺病患者，他说:“这套设备对我是寸步不离。有一天我忘了一件事情，我的护士马上打电话过来询问是什么原因。”

这些日常的互动过程也在帮助患者改变习惯，这一点极为重要。在医疗过程中，没有什么比患者的积极主动更有效。在每周或每月的例行巡诊中，医生或护士能提醒患者一些注意事项，但患者通常几天后就将这些建议抛到了脑后。切特尼说:“一旦家里安装了这套装置，患者就可能真正开始好好照顾自己。他们看到体重计显示增加了2磅，就会想起昨天在野餐会上吃的热狗。”

对于医院方面来说，电话护理使专家的经验得到比以前广泛得多的应用。例如，在“伙伴保健”机构，有一些患者因为手术或糖尿病溃疡复发形成的外伤，但该机构只有4个外伤护理专家，要将所有病人都巡诊一遍需要几个星期时间，这期间有人的伤口可能已经感染了。现在，几天内就可以派出一位普通护士到患者家中，用数码相机对伤口进行拍照，然后将照片发给外伤专家，得到有针对性的护理指导。切特尼说:“通过电话进行护理指导比派出一个护士的费用节约2/3。像政府的医疗保险只给家庭护理一次性支付一笔资金，如果每天都要出诊，很快就会花光这笔钱。”Deaconess机构每天只向病人收取9美元的电话保健监控费用，而一个护士出诊的费用每天至少需要100美元。

当然，退伍军人事务部的达金斯也提醒道:这项技术虽然很有吸引力，但并非适用于所有病症。例如，有些病人就没有使用监控器需要的认知能力。不过对于轻微的认知障碍或中风患者来说，这套装置还是有一定作用，至少可以提醒他们按时服药。

另外，这项技术仍然需要训练有素的医生和护士在背后支持。达金斯说:医疗机构不能奢望只要购买了技术就会出现奇迹。电话保健系统之所以起作用，完全是因为它提供了持续的关注，如果工作人员本身都不能进行正确的操作，就会出现问题。

医疗互联网

贾森·谢弗是印第安纳波利斯市克拉瑞恩卫理公会医院的一名急诊医生，他可以从网络上查到印第安纳州中部150万病人的保健记录，随时了解病人的病史。急诊医生通常对他们的病人了解不多，但当病人一送到他的急诊室，谢弗就能了解到这个病人最近所有的住院治疗、急诊、用药、过敏、化验结果和以前的诊断。所有这些都是通过一个Google式的搜索过程来查找的，其来源为21家地区医院、800名社区医生，还有地区药房、医疗成像中心、实验室和公共健康部门。

有了关于病人的背景资料，谢弗就能防止他开出在特定情况下会损害甚至危及病人生命的药物，比如将抗生素注入一个昏迷的血液稀薄病人体内，这可能引起患者体内的抗凝血剂失控，或者把硝化甘油给了胸口痛的患者，而他忘了说他刚吃过“伟哥”，这可能导致严重的低血压，甚至有性命之忧。谢弗说:“这样一点信息不仅意味着节约时间和费用，也是挽救生命。”

现金可以从世界各地的自动提款机上支取，网上可以查找无所不包的信息，但在美国只有极少数医生和医院能通过电子手段获取病人的病历。目前谢弗和其他22000名医生、护士以及保健服务人员在使用“印第安纳健康信息交换”系统，他们站在了美国调整混乱的保健系统的最前沿。

今天支离破碎的保健信息系统仍依赖纸和笔，病人的信息交换主要通过电话、传真、邮件或快递，或者干脆就不交换。为什么病人会遇到很多重复或不必要的检查或治疗，为什么患者通常只有一半时候能得到正确治疗，美国每年为什么有近10万患者因错误治疗而死亡，都有这方面的原因。“信息技术看起来是最有前途的解决方案。”负责信息交换的首席执行官J·马克·奥弗赫奇医生说。

美国政府希望印第安纳州的做法在全国得到推广，2004年布什总统呼吁美国卫生行业到2014年建立起全国范围的电子医疗记录系统，这实际上就是某种医疗互联网。有了它，怀俄明州的一个医生都可以立即从迈阿密的医院调出病人的资料。

一个医疗互联网还能给临床医生提供诸如癌症、哮喘和其他很多病症的治疗指导。这种工具还能帮助公共卫生官员更早地发现传染性疾病的爆发。布什的国家健康信息技术协调员大卫·布雷勒说:“我们正在进入个性化保健的世界。”

马萨诸塞州非赢利性的eHealth合作社首席执行官，印第安纳医疗信息交换系统的创始人之一米基·特里帕蒂说:要将现有的系统转换成一个能根据需要安全、顺畅地传递病人数据的系统，将是一项“非常艰巨的工程”。除了政府的努力，它更多的是卫生行业的任务。致力于通过技术提高保健水平的非赢利性组织“eHealth倡议”表示:现在有超过100家地方的、区域性的和全国性的计划正在进行之中，是一年前的三倍。初步的努力包括计划将马萨诸塞近600名医生的办公室电脑与地方医院、疗养院、家庭保健机构等卫生场所联网，也包括试验与加州部分急诊室连接。IBM公司计划在加州、明尼苏达州和以色列安排试验，解决远距离传递病人资料的问题。

目前，一家医院有几套不能相连的不同的电脑系统是很平常的事，因此大量数据如何汇入一个全国性的数据库是个问题。不过，“与文化上的问题相比，技术问题微不足道。”美国医院联合会发言人里克·韦德说。医疗市场竞争激烈，特里帕蒂坦言:“在市场竞争中，每一个参与者都是敌人。”只有检验和治疗生病者而不是使人不得病，才能获得利润，信息技术手段的近期资金压力使很多联网的医院只能勉强生存。■ 生命之网