​垄断的大医院(349)

（文 / 朱文轶 李菁）

几年前哈佛医学院院长访问中国最大的医院之一协和医院时说：“医疗也是生意。”这句话在国内医疗界被理解和实践的速度比人们想象得还要快。以至于，到今年8月国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告——《中国医疗卫生体制改革》推出后，医疗卫生改革报告课题组参与者石光、贡森坦言，中国卫生系统染上了“美国病”。他们认为，“美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。“效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。”

作为“资源分配不到位”最直接的受益者，多数的大医院成了这门生意里的赢家——他们也自然招致了不满——卫生部医政司原司长于宗河说，“全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30%又集中在大医院”。于宗河在接受采访时说，现在医疗成本上升非常快，因为看病越来越贵，国内每年的门诊人次都是下降的，但大医院的门诊人数却持续上升，“过去一家大医院的每日门诊人数顶多也就3000人左右，现在那些三甲医院都在5000人以上，名气更大的要有上万人次。”于宗河说，这样一来，在这种供不应求中，医生的权力感被放大，感觉不是提供医疗服务的，是被病人求着的，“我当过20多年医生，一个上午看20个病人，处理是很粗糙的，现在经常几分钟就把病人打发了，这在医学上非常可怕。”

如果医疗仅仅是一门生意，如果医院只是一个普通的市场行为主体，问题可能要简单得多。而我们的医疗体系仍然必须肩负着让最大多数人平等地享受公共卫生资源的责任，政府每年要用GDP的5.4%支付这个庞大系统的正常运转。这样就很容易理解人们对医疗方的失望和由此带来的紧张的医患关系，因为我们毕竟在过去相当长的时间里，习惯了享受公费医疗；在我们的意识中，医生就应该救死扶伤，竭诚为病人服务。

当然，责任并不全在医院。清华大学当代中国研究中心李 教授说，“中国的大医院占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处”。而这恰恰又是大医院自身充满了矛盾和扭曲之处：既是公立医院，又不是公立医院，政府拨款不足，医院的运转成本和个人收益都和医生的业绩挂钩；既要自负盈亏，医院每一环节的人流、物流却又都缺乏成本核算：一切由政府定价。与国外医院相比，中国的大医院还承担着更沉重的开支。医学专家周生来说，许多国外医院的最大支出是人力资源，占到总支出的50%左右，而我国医院最大的支出却是所谓的“三片”：药片、铁片(设备)、瓦片(基建)，人力资源所占比例不到20%，而这其中很大一部分还是行政和后勤人员。

大医院和中国的医疗系统显然遇到了它们在旧体制时代从来没有遇过的难题。在商业化的洪流中，“政策失效了”，于宗河说，医院被一个无形的指挥棒指挥着。北京大学中国经济研究中心副主任李玲说，“国家对国有医院的投资下降，过去的医院是收支两条线，医生不用担心收多少钱，你要考虑的是怎么治病，医生拿的工资是高于社会平均水平的。现在首先国家的投资下降了，国家对医院的投资现在一般是低于10%，也就是国家投入所占的比重不超过整个医院运行成本的10%。”根据卫生部公布的数据，在1980、1990、2000、2004年，全国卫生总费用分别为143.2亿元、747.4亿元、4586.6亿元、5684.6亿元。其中，政府卫生支出占卫生总费用的比例，则分别为36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。这表明，从1980年到2004年，整体生活水平在提高，在卫生总费用中，政府支出越来越多的钱，所占比例却一直在递减。“政府没有给医院提供足够的补偿，那么，谁的规模越大，谁的病人越多，谁挣得越多，谁的自我补偿越多，谁就越容易生存。”

现有的医疗保险制度同样鼓励着大医院的垄断和收费：去私人医院的看病费用在现有制度下是不给予报销的，这使得公立大医院失去了天然的对手。另外，人大常委委员郑功成说，实际上，医疗保险机构是医疗服务的最大买主，应该说是最有实力和医院进行利益博弈、控制医院行为。“我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致个人账户的积累非常多，大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。医院为了争取病人，也配合这种扭曲，扩建、增加病床，最终导致医疗费用增高。”李玲说，“保险公司与医院的良性关系应该是医疗市场化健康的保证。西方国家的保险公司对医院的控制是非常严格的。保险公司跟医院签约，包给你这么多人，每个人一年多少钱，必须把所有治疗包了，如果超出了保险公司支付的费用，医院自己补上，如果有多余，就是医院的收入，这种体制下，医院有积极性控制成本，就不会滥用药品和检查。”

“我们的问题在两方面，政府失灵了，市场也失灵了。”李玲说，现在大家看到的现象都是在医院里面，其实很多方面都是连在一起的，比如，社会保障体系，医疗服务体系，医药和医疗器材体系，以及税收和政府的投入，彼此渗透、彼此影响。

( 凌晨5点，许多人就在门诊排起了长队，等待为数不多的“专家号”。这种现象在各大医院屡见不鲜 )

一张病床的价值:为什么大家都要选择大医院？

8月12日星期五，上午，小雨。北京某著名大医院的门诊大厅里，人潮如织。

( 医疗水平、条件设备成为患者选择大医院的理由 )

只需在外观上粗略地观察，便会轻易地得出这样一种结论:这家著名大医院的硬件设施，与它在外界拥有的巨大名气之间，形成一种极大的反差——明显斑驳发黄的墙面，地面早已被磨得黯淡无光并凹凸不平，候诊室外一些已掉了油漆的木头长椅似乎时刻在提示着这家医院的资历与“高龄”。

不同年龄、各种装扮的人将大厅塞得满满的，一张张擦身而过的面孔，除了焦急，更多的是茫然甚至是呆滞，或许，每一张面孔后面都是一长串的故事。身着蓝色服装的护士与白衣大褂的医生穿梭于来来往往的人群中，每个人都是神色匆匆。也许是过了高峰期，排得最长的队并不在挂号窗口，而是“交费处”。

( 突发的公共卫生事件让医院成为处理的主战场。相应的应急系统、医疗资源对各大医院都是挑战 )

“没办法！就这个条件！”在这家医院工作的高主任一边扭过头说话，一边左推右挡，躲过不时从身前身后出现的轮椅或担架床。“这个医院当初的设计能力只能容纳800人，现在，你猜每天有多少人来看门诊？——6000人！总说大医院这样那样的问题，可你们想过没有，我们是多少倍地超负荷运行？！大医院垄断？我们愿意这样吗？你看，所有人——北京的，外地的，所有人都涌到大医院了！”

那些艰难的求医者

( 聚集到大医院的各地病人与有限的专家号越来越不成比例 )

瘦瘦小小的史原坐在离诊室最近的那张椅子上，只要“吱”地门声一响，他马上直起身、两眼紧紧盯着诊室，见不是自己要等的人出来，神情立即稍有缓和，从一个略显破旧的大包里拿出笔，在装有病历的材料袋上记着些什么。虽然从外表上不难看出他是一个地道的农村青年，但一手漂亮的字也提示了他某些与众不同之处。

“我是两年前来北京作客座研究的，正在读博士学位。”史原边回答问题边拘谨地低下头，继续在那张纸上写写画画。

史原是带母亲来看病的。母亲来自内蒙古赤峰某乡村，患糜烂性胃炎多年，两个月前，母亲从老家过来为史原照顾其刚出生的孩子。借此机会带母亲来大医院看病。“坦率地说，以我的经济条件，不可能专门带母亲到北京来治这个病。”史原微微涨红了脸，有点窘迫地说。

像许多慕名来这家大医院求医的病人一样，为了得到有限的专家号，早晨6点史原就带着母亲从位于丰台的住处出发，中途倒了两次公共汽车，早早地找到了这家医院的“特需门诊”。

虽然母亲此前曾在家乡的县医院做过胃镜检查，但这份检查报告拿到北京却并不能作为治疗依据，一切常规检查还要重新来一遍。而没有拿到化验报告的专家又不能为病人提供具体的诊断和治疗，所以这一次花200块钱、颇费周折拿到专家号的结果，其实只是得到一张做常规检查的通知单。而史原为母亲找到的这位专家每周只出诊一次，这意味着史原必须在下周同一时间，带着母亲再一次地重复这一周的辛劳，而下一次是继续得到一张检查通知单还是如他期望的得到专家的诊治，则仍是一个未知数。

“希望院方能多给病人提供些信息。”史原说，他是有过这一次经历才知道，母亲完全可以在普通门诊那里完成基础检查、再带着结果找专家诊断，“对我们来说，每次200元的挂号费也是笔不小的开支;更重要的是，这样专家的效率也提高了不少。”

“我母亲嫌这里太贵，一直嚷嚷着要回老家看去。”盯着母亲离开的背影，史原语气中有几分无奈。仅仅几项检查过去，加上每次200元的挂号费，史原已经花费了800多元。“在我们那儿，我妈一年的收入也就800〜1000左右，这几天的检查已是母亲一年的全部收入，搞不好，一年的收入都抵不了这两次的检查费。”从这个意义上说，史原的母亲在村里已是众人羡慕的对象，“很多乡亲得了病，也就在村里买点药，不少人长期积累成了不治之症，他们连县医院都很少去。”

提起到大医院就医之难，从某市级医院来北京另一家著名大医院进修的姜医生也感慨连连。“虽然医院方面每天都安排专家出诊，但这些专家经常去国外学习或赴外地会诊，这样一来，不少慕他们名而来的病人经常扑空，又几乎没有病人是自己一个人来的，所以好几口人只好找旅馆住下继续等，又增加了一笔费用。专家的出诊费相对要贵、挂号困难，更麻烦的是，大医院就诊的人太多，即便做完检查，等结果又要费很长时间。如果拿到结果需要住院，那还得继续等，这一等短的几天、长的数月，可就不好说了。”姜医生直言，对托到他门下希望其帮助联系大医院的，“有一定经济实力的，我建议他们去、也会帮忙联系;但那些经济条件不太好的人，我直接劝他们放弃来北京的想法。”

没有人做过统计，在北京究竟漂泊着多少怀揣一线希望到大医院求医的病人和家属。但有一点现象却是显性的:大医院滋生了一个与其共生的附属产业链，小旅馆便是其中一项。

“我们没想到，大医院附近的旅馆也这么难找!”从湖南陪姐姐看病的肖女士一开口便忍不住地抱怨。因为要等待一周一次的专家门诊，她和姐姐想就近找个住处，结果在这家医院附近找了很久都没有合适的:条件稍好、能支付得起的，早已住满;剩下的很多都是半地下性质的，一下台阶便一股潮热之气涌上，公共卫生间和公共浴室又是她们忍受不了的。无奈她们只好在离医院稍远的地方找到一个四人间，一个床位一天收32元钱。肖女士说，如果不是因为占了大医院的便宜，这种条件的房间在她眼里只有20元钱的身价而无论如何达不到100多元。

“但没办法，既然来了，有个落脚之处已经不容易了。”肖女士说，小旅店里充斥着全国各地的口音，从谈话内容一听，便知绝大部分是这家大医院的“客户”。

为什么选择大医院

“在我看来，到我们医院来就诊的外地病人，只有20%是真正有这个必要的。”高主任是这家大医院某大科室的主任医生，在他看来，这20%的病人大体分为两种类型:一种是地方医院无法确诊或从未诊治过的疑难杂症;另一种是“被那些小医院治得乱七八糟收拾不了的”，继而求到大医院门下。

在这家医院五楼某病房住院的郑强和段雨恰好印证了高主任所说的这两种类型。

来自黑龙江佳木斯的郑强已连续四个多月被胃疼和胸疼所烦扰。郑强属于林业系统，从地方林业局医院、管理局林区医院，到哈医大一院、二院检查，都查不出结果，“地方医院的医生说你这病怪了，查哪儿哪儿没毛病”，一个多月前郑强出差去外地，又被这种莫名的疼痛折磨了十几天，家人最后决定转到北京来治疗。

“来之前，我们兄弟姐妹召集一起开了个会，决定不管花多少钱，我们都要把我哥的病之好。”坐在床边照料他的妹妹说，于是，在爱人和妹妹的陪同下，三个人坐飞机来到北京，直奔这家医院。至于为什么求到这家医院门下，郑强说，他们认识的一位当地医生就在这家医院进修，帮他找了位老教授看病历。可就在这时，他已经疼得无法行走，紧急转到急诊，医生告之须住院观察，但要排队等号，于是郑强也作好了为等待住院而“长期抗战”的准备，没想到第三天他就接到了可以住院的通知。

郑强记得同时接受诊治的还有一位妇女，“我比她运气好，先住了进来，可能是医生看我疼得太厉害了吧!”

脸色蜡黄、形容憔悴的段雨斜靠在郑强相邻的病床上，虚弱得将一句话近乎分成三次才能说完。

一个多月前，50多岁的段雨在肿瘤医院接受了一次大手术，术后身体出现了某种不适，回到老家唐山某县医院又住了半个多月，花了8000多元也没治好，“县医院治不好了，让我们转院。”当时家里包了一辆车，来了5个人把他送进医院，因为费用问题，只有女婿留下来，“住在离这儿一里路远的地下室”，每天给他买饭、送饭。

对段雨来说，选择大医院实属是迫不得已。“在肿瘤医院的手术费花了我5万多元，我就是一个庄稼人，年轻时攒下了两三万，剩下的钱是儿子、女儿各自凑的，他们也是种地的，出这个钱也不容易啊。”半晌，他又说，“我是不想来这儿治的，县医院床费、药费都比这儿便宜，再说都50多岁的人了还治什么？净浪费钱!可儿女们不答应，又凑了一万块钱交了押金，我也不知道这一万块钱能治几天，钱少了还好说，要是再花个3万、5万，儿女们再孝顺也没这个条件啊。”

如果让高主任判断，史原应该属于“不是真正有必要”的80%之列。来北京之前，史原的母亲在家里的县医院做过几次治疗。“我不是专业人员，不懂得他们的专业设备先进与否，但我能明显感觉到医生水平上的差异。”史原说，在家乡的县医院，医生用了十几分钟就为母亲做了胃镜检查，报告也写得极为笼统、简单，带到北京后，也没有任何诊断价值。

史原承认，自己跟许多人一样，有这样一个心理:“大医院就是比小医院强。”史原坚持认为自己到大医院的选择没有错。史原说，县医院的硬件设施还算可以，医生也有不少毕业自内蒙古医学院这样的专业院校，还有一部分是原来的赤脚医生通过各种途径转成的正式医生。“一般老百姓没有别的途径，可能也不会对他们的医疗水平有多少质疑，但像我这样走出来以后，就不太相信他们了。”

细心的史原通过简单计算得出了一个结论:在这家医院花的费用，是其老家县里医院的4倍。“比如肝功能一项，这里的化验费是150块钱，我们那才40块。”但他并不后悔把母亲送来看病的决定，“我就一个母亲，很多方面是不能用钱衡量的。”“中国人不都是这个心理吗，就一个母亲，自己吃点苦没关系，只要能负担得起，花再多的钱也得给母亲治啊。”

在高主任看来，大医院与小医院存在医疗水平之差是毋庸置疑的。不少基层医院在硬件设施上毫不逊色于大医院，“医疗水平的差异，更多体现在软件上。”高主任说，以他自己所在的科为例，拥有博士学位的医生占了80%〜90%。

“大医院的优势在于能够最大限度地延揽人才，另外大医院的信息来源广，国外很多新的医学信息我们很快就可以下载，也很快就可以用于临床。”高主任说，如今已形成这样的“怪圈”:在大医院不断有新的病例出现，医生得的病源多了，能够确诊的病例也多;而地方医院或小医院，则因为“实战”病例太少而使病源流失，从而不断陷于萎缩。久而久之，大医院更大，小医院更小。

寻找大医院的途径

一脸沮丧的李云夫妇坐在骨科的候诊大厅里，默然相对。

李云夫妇来自广东湛江，李云患颈椎病多年，“我们在地方医院反反复复查了几次都不能确诊，所以我们决定来北京治疗。”考虑到丈夫的普通话不是很好，担心与医生沟通有困难的妻子也请了长假过来“给他作翻译”。

8月11日一早，两口子在结束了38小时的漫长旅程后风尘仆仆地直奔北京积水潭医院。挂号窗口的一纸告示让他俩傻了眼:一直到8月24日的号都已排满。待他们从积水潭医院一路打听再找到这家同样以治疗骨科闻名的大医院时，才知道骨科的专家门诊每天只有15个号，当天的号早就一发而空了。

“没办法，我们只好找个地方先住下，等星期一再来了。”但星期一万一挂不到这竞争激烈的15个号，是否要日复一日地继续等下去？究竟要排到哪一天才能挂上号？再想到老家托付给亲戚照料的女儿，夫妻俩便一脸愁容。

对北京完全陌生的李云夫妇，是通过何种途径找到这家大医院的？“我们来之前上网查了很多资料，网上说积水潭医院和这家医院在治疗这方面是最好的;另外，中央电视台《健康之路》也介绍过，说它是‘全国最先进的’，我们就慕名而来了。”李云用不太流利的普通话说。

对许多前来大医院就医的外地病人来说，媒介的宣传与民众对大医院“名气”的口耳相传，是他们寻找大医院最直接的途径。

不过，李云夫妇认为，北京的大医院在利用现代化方式提供信息方面存在不少欠缺。“像积水潭医院，如果它能把每天的挂号情况公布在网上，我们就不会那么早地跑到北京来;而这家医院，‘就医指南’上写的时间与实际出诊时间也不一致。”

说这些话的时候，李云妻子手里一直拿着一本绿颜色的《最新北京就医指南》在看，这本书是夫妻俩在积水潭医院门口花26块钱买到的，“这本书把北京医院的特点、就诊时间、地址和乘车路线等都列得很详细，对我们这些对北京一无所知的外地人来说，这本书很实用，但其实对大医院本身来说，我觉得他们也应该在网上更可能多地提供类似信息，这样我们就不会这么被动。”

寻找大医院的另一个途径是熟识医生的帮助。

在由地方医院(地方病人)向大医院的流动中，进修医生往往扮演其中重要一环。北京的大医院每年都有从全国各地招收进修医生的名额，对来自地方医院的医生来说，这样的机会弥足珍贵，尽管仍觉得大医生们对自己有知识上的戒备感和骨子里的优越感，但“至少在表面上保持着客气与尊重”，“因为他们心里清楚，很多病源都是我们介绍给他们的”。

高主任说，自己的一部分病源即是进修医生介绍的。除了被直接介绍到本院求医的病人外，而另外一些则直接请他去外地会诊，这也是地方病人寻找大医院、大医生的另一种方式。高主任的几乎每个周末都是在外地度过的，有会诊有手术。“很多手术都是地方医院做得不成功后请我们去的，对我们来说，这样的手术也是冒了一定风险的。”高主任坦率地说，在自己收入的构成中，医院薪水与他在外面挣的手术费基本是1∶1。

“我手里每天都捏着几十张住院通知单，每个病人先住后住的决定权完全在我。”高主任直言不讳地介绍他决定让谁住院的“潜规则”:“一些‘压床’的病，像肝硬化之类的，一般都会拖着让他们后住;而像胃结石这种小病，治得快、出得也快，大夫的奖金也来得快，这种病人就比较容易住院。没办法，医院也要抓周转率、病床使用率这些硬指标。”当然，无论什么样的规则，都阻止不了一拨又一拨的病人和家属，寻着各自的途径，向他们的最高目标——大医院前进。■

越来越大的医院

李玲说，我们国家发病率最高的是恶性肿瘤和心血管病，这是典型的西方国家的疾病谱，而美国人年均5000多美元的医疗支出，占GDP的15%，“我们承受不起。所以一定得走低成本的路”。

虽然因种种原因，从80年代末起酝酿多时，于90年代初开始实施的“医院分级管理体制”在1998年已经被叫停，所谓“三甲”、“二甲”的划分实际上已经不复存在，但人们还是习惯那样的叫法。这些三甲医院成为医疗市场中带有垄断色彩的庞然大物，显然并不只是市场的逻辑。

“大地产商”的大医院

“地产商操心的土地和资金链的事，我们大医院也在操心。”此话是武汉最大一家医院的副院长告诉记者的，“很难在医院办公室碰到院长，大家都忙扩建去了，圈地、盖楼。”

前年的一次拍卖会上，一位让人好奇的买家以3.36亿元高价收购了长期处于亏损状态的北京金朗大酒店，这个价格比此前被拍卖的北京奥林匹克饭店价格高出4倍还多。直到拍卖会结束一个月后，人们才知道，这位神秘买家是金朗大酒店的邻居——北京同仁医院。同仁医院收购金朗大酒店是因为其门诊和住院的“爆棚”。

到今年8月份为止，记者了解到，同仁医院东区每天的流水收入平均在90万元左右，最高的一天曾经达到过120万元。按照日流水90万元计算，同仁医院东区一年的收入总额为3.285亿元。也就是说，一年的流水就相当于原先那家四星级酒店的标的额。同仁医院东区每个床位费每天的收费标准不尽相同，分为800、1200元几个档次，这个收费标准也超过酒店标间价。据说，改造后的酒店给同仁医院增加了一倍的就诊容量，尽管如此，住院率仍然会保持在100%。

大医院几乎无一不在大兴土木。卫生部医政司原司长于宗河告诉记者，全国现在还有2000万平方米的医疗大楼正处于兴建中。2000万平方米是个什么概念？差不多相当于全北京一年土地供应量的一半。这还不包括像同仁这样“以‘盘’代‘盖’”的。

协和医院也在几年前用2890万元买下了面积达2600多平方米的北方饭店，作为其“皮科门诊”，以扩大门诊门面。政协委员、协和医院教授赵荣国告诉记者，协和医院门诊楼建成时日门诊量只有2000人，现在超过了5000人。他说，“每天协和医院东院、西院的门诊量高达7000人——患者看病难也是我们最大的难题之一。

相比之下，丁会文原来所在的西安医科大学第一附属医院就正在为资金发愁，这位国内心血管学科知名专家曾是这所医院的院长。他告诉记者，西医附院的一幢“自愿楼”是50年代修的，刚刚拆了，盖新楼的资金目前还没有到位，拆楼又让医院减少了不少床位——本来就已经够紧张的。“也是被逼成这样的，”丁会文说，“老楼没有卫生间，住宿条件差，不拆影响整体环境，竞争不过对手”。他说的“对手”是指陕西省人民医院，原先同属“三级甲等”，相隔不过几条马路的距离。

“红薯政策”和三甲之争

丁会文说“这轮扩张期”却伴随着建国以后第三轮的“看病难”。他说:“第一次是70年代末，医生都响应号召到农村看病去了，要减轻农民负担减少他们进城看病，城里的医疗水平和设备都不高。第二次是90年代初，一大批出国留学的医生回国，但国内医疗环境太差，很多人不愿意留下来。当时，有国外的医疗小组到我们医院，发现包括抗菌素、注射用水、监护机和体外循环机这些基本设备都没有，他们后来几次连纱布都是自己带的。”这一轮，却是因为医疗资源分布的极度不均匀。

为了和国外接轨，扶持二级、三级医院的到位，卫生部在80年代末90年代初开始酝酿“医院的分级管理”。“让决策者始料未及的是，在医院分级管理体制的推行期间，各省市政府都大力支持自己的医院评上三甲，设备短缺竟一下子变成了资源过剩。”丁说，因为设备是硬指标，一些县市医院为了评上三甲，甚至从国外购买淘汰的二手CT机，“当时新的CT机要400万元左右，二手的一台100来万就能买到了。”“一夜间几乎所有的县市医院都有了CT机”。

和设备一起过剩的，还有地区医院配置的不合理。政协委员方廷钰说，“我们这个和平里，很小一块地方，就有中日友好医院，和平里医院，太阳宫医院，煤炭医院，那么多医院都挤在一块，肯定只有相互争夺病源”。

“北京现有68家三级甲等医院，实际上20到25家就足够了。”丁会文当时是陕西医院评审专家组的组长，他说，每年评都会有省市领导找上门来打招呼，有的时候，下去检查，明明这个医院是用的二手CT，这是卫生部禁止的，最后，说情的一来，还是放行了，“长期以来，医疗系统就形成了条块分割，各部门都有各自的大医院，在这个既定体系的前提下，要兼顾到各方利益，省医院评了，没法不给部属医院评，每个地市又要有一个。”“最后‘三甲’越评越多，谁也没法得罪”，丁会文说当时医疗系统内部把“分级管理”戏称为“红薯政策”:生的时候硬，熟的时候就软了。

作为“医院分级管理”政策主要的制定者和执行者，于宗河说，政策原本都规定得很清楚，县市级医院200到500张床位属于二级甲等，500张床位以上是三级医院，1000张床位以上是三级甲等。“我们强调区域规划，要求三级医院服务的覆盖区域至少有30万人口，年门诊量在90万”，“硬件和软件相比，以软件为主”。

国家制定政策的初衷，于宗河说，是希望形成大医院、中等医院和小医院纵向之间相互支持和协调的关系，实现“双向转诊”——“大医院主要负责疑难病症，小医院以普通门诊为主，患者能从大医院转下来，也能从小医院转上去”，“医院彼此之间不应该是一个竞争关系”。

但最后的结果却是南辕北辙。首先，“双向转诊”的想法就碰了钉子，原因很实际，丁会文说，享受公费医疗的病人不愿意转去小医院。据了解，因为公费医疗的划片分割，北京同仁医院的大病统筹合同单位多达422家，承担23.5万人的医疗任务，并负责19个单位1万余人的公费医疗代管工作，光这一项，就诊压力可想而知。

更主要的是，丁会文说，“那些因购置大量设备而增加成本的医院，谁也不愿意把病人转下去，病人是支持医院大的基础，医院越大吸引的病人越多，吸引的病人越多医院的权力也就越大。这样，大医院自然承担了越来越多的门诊量”。

“断奶”后大医院的床位经济学

床位数是医院评级的一个重要指标。在原来的医疗体制下，床位意味着规模和每年财政给医院的拨款额。于宗河告诉记者，但后来，床位在指标上的意义已经丧失了，“因为即便按照每张床1700块的补贴，政府每年的财政补贴，还是只占了医院总收入的不到10%”，“这笔钱分到各个科室的确连奖金都不够”。

“卫生财政体制属于‘分账吃饭’，中央调控能力很差，但之前，政府把大量资源放在了公共卫生和农村医疗上。”李玲说，中国的医疗保障体系，最开始都是沿用苏联的体制，“我们从1952年开始建立公费医疗，国家机关、事业单位、军人都在公费医疗的体系里，企业实施的是劳保医疗，这两个体系覆盖了城市居民的医疗保障。农村从50年代末开始推行农村合作医疗，当时是依靠人民公社、生产大队这么一个集体的形式来筹资，实际上是合作医疗服务体系，靠大家集体的资金，提供服务的是赤脚医生，他也拿集体的工分，算是互助的服务体制。在这个体制中，中国曾经取得了令人非常骄傲的成绩，1949年人均寿命只有35岁，到1978年已经是63岁了，这当时是国际公认的奇迹。”

“但是改革开放以后，尤其是80年代财政政策改革以后，政府对医院的投资呈大幅下降，医院要自己挣90%以上的费用，这个变化太巨大了。”于宗河说，口子的确也是政府开的，政府允许医院从药费里提取15%的差额价，允许医院的各病房可以有10%到15%用来市场化。

“但市场化的边界在哪里，谁也没有说清。”丁会文说，一旦步入市场经济，接下来的变化，卫生部已经限制不住了。他说，西安医科大附院进第一台CT机是财政拨款添置的，1993年的时候，整个陕西只有他们和省人民医院有，开始，一天有二三十个病例的检查，后来，每天检查的病人增加到两三百，做一次检查要排队排到十几天以后。为了添第二台CT机，医院员工集资了1000万元，“这事被卫生部知道了，把我批评了，集资款全部退回”。“那时候，卫生部门对医院还是有监控的。但随着财政拨款的减少，对医院没有一个比较好的补偿机制，监控就失灵了。因为医院会反问，‘你不给我条件，还不让我发展？’”

丁会文说，一开始增加床位要和基建一样，向上申报项目，获得批准。“在三级医院的标准上有一条:符合条件的医院必须具备康复科，一些医院就以筹建康复科为由扩建‘康复病房’，一个病房就增加近千张床位，再把病房专门交给一个公司进行市场化运作。”“后来因为有10%到15%这个浮动额度，许多医院科室在走道、病房增加床位，连申请这个程序都免了。”

床位这时候已然不是一个有着行政色彩的指标，而是各医院眼中安身立命的饭碗了。于宗河说，这两年内，国内主要的三甲医院的床位平均增长了一倍以上，“他们还在扩建，以增加更多的床”。

谁来终结这场“博大游戏”？

来自卫生部门的数据表明，我国医生人均每天接诊4.5人次，而许多大医院医生每天接诊达60多人次。而我国每千人的医师数为1.67，英国只有1.37，日本也不过1.96。“这说明，医生在大小医院分布得极度不均”，于宗河说。

北大第一医院院长章友康说，北大医院本院有1300多张病床，病源源源不断输入后，住不上院的状况一时很难解决。为了买地建第二住院部，当时贷款1个多亿，用了5年时间还清，医院一年要还两千多万元。这种还款状况，医院还是顶着一定的压力。

与北大一院相似，这些大医院身不由己地进入了一场“博大游戏”。一方面，政府继续扶持着他们的扩张，使他们成为名副其实的医疗航母。据了解，今天2月份，国务院再度批准北京协和医院门诊、急诊楼及手术科室楼改扩建工程，建筑面积22万余平方米，项目总投资22亿元，协和住院床位将在原有的1800张基础上继续翻倍，更年轻而高学历的医务从业者不断充实医院的人力资源。到目前为止，协和医院3742名工作人员中正副教授及相应职称人员达466名。另一方面，更多的患者从外地慕名而来，往大医院挤。事实上，章友康说，每年到大医院就诊的人群,有60%至70%都属于基层医院能解决的常见病、多发病。

北京同仁医院每天能出门诊的只有100多位医生，而它的日均门诊量为3500人，许多医护人员劳累不堪。北大三院一位不愿意透露姓名的护士说，心脏急救科的护士一天早晨交接班时，一下子晕倒了3个，都是因为太累。一次她一个班忙下来，尽管憋得难受，可就是解不出小便，膀胱麻痹了。有时在家睡到半夜猛然惊醒，怀疑在班上配的药是否出错。“做护士8年，她的体会是越来越累了，因为病人越来越多了”。

卫生部规划财务司副司长于德志对卫生系统医院负债问题进行了初步分析，他说，这些年来，医院负债额呈较快增长趋势。2002年，卫生系统医院负债总额为862亿元，2003年为1058亿元，资产负债率为24%，其中城市医院为23%，长期负债为226亿元，主要是银行贷款，用于盖房子买设备。丁会文说:“这恐怕不是市场和医院自身能够改变的，”丁说，我们应该重新思考政府在医改中的作用和定位。■