高收费与亏损:大医院的价格怪圈
作者：王鸿谅（文 / 王鸿谅 吴琪）
( 缺乏病人信任，缺乏分级诊疗制度、责任保障制度，缺乏优厚待遇成为医生们集中的困境所在 )
医疗费用里的蹊跷
来看一张曾经被北京媒体报道过的医疗清单，这是一个9岁小孩的普通阑尾切除手术的费用，只需要勾勒出其中的三个数据，就足以引发人们对一些大医院目前昂贵医疗费用的感叹——总额7962.72元，其中西药费3635.11元，医生手术费304元。这是一个显而易见的比较，药品收费是手术劳务费的12倍，占费用总额的50%。这种比例的确奇怪，而更奇怪的，是这样的比例成为中国目前所有医院无法回避的现实。
显然，解析医疗费用的具体组成，成为触摸医疗费用昂贵症结的起点。对于这一点，北京阜外心血管病医院原院长高润霖院士有过深入的分析，在他看来，病人所支付的医疗费用主要用于四个方面:“一是药品费用，二是消耗品、器械的费用，三是医护人员的技术劳务费用，四是医院管理费用。”而在这四项费用里，高润霖强调，“我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的;在医院管理方面的费用也是全世界最低的，床位费往往比住地下室旅馆还便宜。”其余的两项费用，高润霖的表述是，“医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10%〜15%;在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5%。”
这样的比例描述乍听起来也在情理之中，表面也看不出什么端倪，不过只要回想一下曾经提到过的那张阑尾手术收费单，再看看卫生经济研究所蔡仁华教授举出的例子，一切就一目了然。蔡仁华列举的是一个关节置换手术，“全部费用5.3万元，医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元（进口关节）”。计算一下，“材料费占去了全部费用的78.6%，技术劳务费只占3.5%，检查费占3%，床位费占1%。”显然，药品和医疗耗材才是患者需要支付的最主要部分，这两个部分中的利润空间显然早就被一个庞大的共生群体所看好，而医院，不过是衍生出来的“生物链”具体与患者发生关联并呈现出来的末端而已。这个链条上的价格控制，并不是由医院说了算。
高润霖很明白这一点，他举了一个例子，“我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币，而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗？”
在这样的前提下再来比较大医院和小医院的医疗费用，价格的差别也就没有什么值得奇怪的了，因为硬件和软件两方面优势形成垄断的大医院，无论是在药品采购还是医疗器械采购上，显然都拥有更多的主动权。尤其是呈现在医疗器械上的费用，更先进的设备，更精密的仪器，更可靠的医疗耗材⋯⋯这些充满诱惑力的理由，一方面构成了大医院对患者天然吸引力的组成部分，另一方面却又成为大医院高昂医疗费用不可避免的症结。北京安贞医院和北京市心肺血管疾病研究所人群防治中心的一次调查显示，一级、二级、三级医院门诊对患者高血压控制率为31.12%、36.19%、37.17%，没有明显差别。但是费用上差别明显，三级医院高血压治疗年人均费用为1567.15元，二级医院为845.14元、一级医院为651.18元。应用高级设备和较昂贵药物是三级医院治疗费用偏高的重要原因。
高昂医疗服务的奇怪价格构成，对于患者而言是沉重的经济压力，那么对于医院而言又会产生怎样的影响？回到蔡仁华提到的关节置换手术，1790元的医生技术劳务费里，不只包括主刀医生劳动的价值，还包括了助手、护士，还有麻醉师的劳动价值。一个住院病人交5.3万元，看起来是不少了，但将药费、耗材费用除去后，科室最后的收入就只剩2000〜3000元——当然，这样的计算中并不包括药品和医疗器械的回扣，这种计算的目的，只是为了更清楚地说明，在没有任何灰色收入的状况下，医疗价格构成究竟扭曲到了怎样的地步。
价格的构成被严重扭曲，市场力量就必定要惩罚这种扭曲:那些对创造价值贡献最大的人员，不再有积极性参与价值创造。例如，在上海，据报道，医科毕业生更倾向于进入药品和医疗器械行业而不是进入医院。又例如，手术“红包”百禁不绝——因为患者大多认为这是享受较为可靠的医疗服务的条件之一，这实在是一种讽刺，患者们一方面诟病着高收费的医院，而另一方面，却同样加入了给医院提供灰色收入的行列。
广东省卫生厅副厅长黄利鸣曾经举例说:医院为得到1元钱的毛利，有两个途径，一是卖出5元钱的药品，一是增加1元钱的劳务收入。同样的毛利，老百姓的付出却相差5倍。他说，调整医疗服务项目价格，就是要降低药品收入在医院业务收入中的比重，最终遏制药价虚高、不合理用药等问题。也许同样应该看到，对于这样的价格扭曲，政府已经在逐渐显现控制力量。去年国家审计署对北京地区10家大医院进行抽查，发现共违规向患者多收费用达1189.96万元。其中，医疗检查自立名目、自立标准、重复检查等乱收费858.02万元;药品未按规定降价、无依据收费等乱收费331.94万元。2005年北京市卫生工作会议上，市卫生局局长金大鹏表示，今年将出重拳，对这种乱收费情况进行专项治理，并明确提出今年北京市三级综合医院药品收入占医药费总收入的比重必须降到48%以下，专科医院药品收入所占比重降到62%以下，中医医院药品收入所占比重降到66%以下。这样的举措究竟能否收到成效，显然需要时间的验证。
( 高额的治疗费不是所有家庭都能承受的 )
大医院的收支赤字
一边是昂贵的医疗收费，一边却是大医院账面上的亏损赤字，这样的算术题实在有些让人费解。北京大学医院管理研究室周子君教授曾经做过一个三十年时间跨度的医院数量变化调查，他的结论是，国有医院虽然一直处于“一枝独秀”的地位，但却是低效、亏损。从医院医疗收支分析，“70%的一级、二级医院，50%的三级医院是亏损的”。
( 2005年8月，高温闷热的天气使很多城市的医院都出现了如此情景 )
华南地区规模最大的综合性医院——广东省人民医院，被业内公认为效益最好的一家三甲大医院，而院长林曙光却表示，虽然医院年收入高达12亿元，但若取消税收减免，“那算下来肯定是亏本的”。这笔免掉的税约为1.2亿元。林曙光的说法，是作为非营利性医院，由于不能分红，省医院无法吸引投资者进入，其发展完全靠缓慢的自身积累。“我们的钱买完设备后，发点奖金就完了。”政府财政拨款的部分，就如广东省内另一大型三甲医院的代表林展翼描述的一样，“像广东省人民医院这样规模的医院，每年的政府拨款还不够支付医院退休人员的工资。”
中山医科大学教授叶煜荣曾是林曙光学生时代的老师，他认为院长们的苦恼皆与现行的医院划分方式有千丝万缕的关系。1996年12月9日的全国卫生工作会议后，中共中央、国务院下达的《关于卫生改革与发展的决定》指出:“举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。”为日后民营资本进入医疗机构打开了大门。5年后，即2001年，卫生部将医院划分为营利与非营利两种。两者最主要的区别在于:营利性医疗机构的医疗服务价格放开，照章纳税，投资者可以分红;非营利性医疗机构免各项税，所获利润不能用于职工分红，只能用于更新设备、引进新技术和扩大医院规模。
( 医院药价的居高不下，致使许多患者纷纷到药店买药 )
叶煜荣说，“其实营利性或非营利性医院目的都是要赚钱的，二者的区分并不是公益性与非公益性，只是一个赚钱可以分，另一个赚钱不能分只能再投入。所以，二者有着共同的逐利性，但二者的竞争平台又不平等，起不到完全竞争的目的，反而是公立医院的垄断地位越来越强大。另一方面，现有的分类方法不能解决公益性问题，公立非营利性医院虽然占了极大的公共资源，占据中国医疗市场的垄断地位，却并未发挥其应有的作用。”
事实是否如此，需要从更微观的层面来考察。医院的收入基本上来自四个方面，财政补贴、医疗服务收费、药品差价和大型设备检查收费。政府补贴在改革开放后已经急速下降，医疗服务收费如挂号费、治疗费、床位费、手术费的价格，远低于实际成本。如果仅以以上两项收入计算，则医院处于亏损状态，尚难以维持日常运转。但是，把药品和大型医疗设备考虑进来，事情似乎就不这么简单了。曾经担任过西安医科大学附属第一医院业务院长的丁会文很清楚这种差别。他并不愿意透露自己担任院长的十几年间医院的具体收支状况，不过却给出了一个很有意思的比较，“当三级医院的评审结束之后，全国开始逐步实行按照医院级别收费，于是同一个医院里面，有设备的检查科室和没有设备的临床科室之间收入的差距就变得很明显了”。
卫生部规划财务司副司长于德志曾经在公开场合指出，“近两年医疗费用中增长最快的是检查费用，以每年20%以上的速度递增，每年有100多亿资金投入用于购买高精尖设备”。尤其是大医院，因为目前病源充足，扩大规模和购买大型设备的速度远远超过中小医院。显然，这种规模扩大和硬件补充上的投入，会成为医院账面上一笔笔庞大的支出，如果仅依靠财政补贴和医疗服务的劳务费，显然无法收支平衡，但是丁会文提醒记者，最重要的计算并不在这里，而在于硬件升级之后“在使用中能带来的收益”。
一个很好的例子就是CR，全称为计算机化的X线放射影像系统，与普通X光胶片机的不同之处在于它多了一套计算机系统，受检者拿到的片子是由计算机控制读片、打印的，而普通X光胶片机要用人工冲洗胶片。医院的普通X光机要改成CR，只需在原来的机器上加上一个后台计算机系统。这个系统北京市场的均价在200万元左右。根据北京市卫生局、北京市物价局于1999年联合颁发的《北京市统一医疗服务收费标准》，一张普通X光胶片，尺寸小的部位为23.74元，最大的胸片29.74元。这个标准上，并没有拍CR的价格。因为拍CR其实是4个小项目收费的总和:拍片人工费，最小尺寸8元，最大的胸片16元;激光照相费，50元;数字化影像处理费，80元;IP板费用，属于耗材，医院一般根据采购价来定价格。加起来拍一次CR的平均价格一般在160元左右，这个价格是普通X光胶片价格的5倍多，制订6年多来，卫生和物价部门没有做过调整。医院严格执行这个收费标准，没有哪家医院主动降价。
一位不愿透露姓名的放射科医生计算，比较保守的估计，北京一个三甲医院，每天约有150人次照CR，一些专科医院可高达400人次。按一天150人次，一次160元计算，医院一天的收入是2.4万元。一年按250个工作日计算，收入至少在600万元。而一台CR运行期间所发生的各种可变费用（包括人工、电费、易损件、耗材、维修费用、折旧费等），一年约为80万至100万元。就是说，一台CR一年至少可为医院带来500万元的纯收入。对于一家并不发愁病源的三甲医院，200万元的设备成本最多半年就能收回。而一台CR可用多少年，谁也没给出准确答案。北京市第一台CR机1998年落户，至今仍在使用。难怪一位代理商称:“在中国，CR成了一台印钞机。”
北京市疾病预防控制中心放射卫生防护所主任技师杜国生给出的数据显示，2004年5月的统计显示，北京市的43个放射单位包括29家三甲医院、14家二级医院，一共有CR机94台，目前可能已超过百台。他个人保守地估计，CR的拍片总量约占全市常规检查拍片总量的70%左右。事实上，北京的三甲医院，CR已全部取代了普通X光机，病人已没有了选择可能。对此，医院方面的解释同样显出无奈，医生们指出，很多国家的医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3，而我国的技术服务比例过低，只有3%〜5%，医院不得已只好依靠药械、检查收费维持自身发展。“医院内部也需要通过维持一些赚钱的医疗服务项目，去平衡、补贴亏本的项目。”
算不清的成本
医院成本的计算一直被认为是一笔糊涂账，简单地说，就是医院账面的收支状况只是简单的加减，并不能代表医院实际的运营状况。这一点西安交通大学卫生管理系的高建民教授很有发言权，他曾带领一个医疗成本测算课题组，从陕西省5500多所医疗机构中，选取三级医院、二级医院各7家，一级医院和专科医院各5家，共计24所医疗机构，经过数月调查测算得出陕西省目前各级医疗机构的服务成本，并出具《陕西省医疗服务成本测算研究报告》。高的测算数据主要依据其2000年上报主管部门的正式财务决算报表。
高建民课题组的《报告》显示，“三级医院成本系数平均值（指总的支出与总收入的比）为0.9707，也就是说三级医院在总收入1元的情况下，支出为0.9707元，有0.03元结余”。同时，“三级医院医疗成本系数为1.2646，也就是说医疗成本支出1.2646元，其收入为1元。而扣除财政拨款的医疗成本系数三级医院为1.4517，也就是说扣除财政补贴外其医疗成本支出1.4517元，能收回1元的成本”。从经营情况看，当年24所医院经营都有结余，其中三级医院收入超过1.1亿元，平均结余347万元;二级医院收入1700万元，结余18万元;一级医院结余8万元，专科医院结余255万元。这说明目前医院经营都有盈利。这也证明了“药品收入不仅弥补了医院医疗收费的亏损，而且还带来了盈利”。
《报告》中清楚计算了“医疗服务成本”的基本构成，即人员费用、临时工费、公务费、业务费等9项，其中“人头费”（人员费用、临时工费）占到总成本的41%〜54%，成为医疗服务成本的“大头”。而且随着医院级别的降低，人员费用越高，如三、二、一级医院分别为40.07%、46.5%、50.8%。高建民认为，这个比例足以说明，“行政后勤等非医疗一线部门的结构比例，是在一个合理的范围之内”。丁会文院长的计算，是“一般的三甲医院，都明确要求医务人员的比例必须达到75%以上，其中，医护比例大约为1∶2或1∶1.25，行政和后勤人员的比例均为10%左右，这个结构是不存在太大问题的，和一般企业中存在的机构庞杂臃肿问题完全不一样，不能用‘负担’来形容”。结构上的压力，主要来自离退休人员，丁会文说，他们所占到的比例，“一般介于1/4与1/3之间”。大医院因为历史的原因和人员数量，在这个方面的压力显然比小医院大很多。但高建民提醒记者注意的，是在他的测算中，“各级医院的固定资产业务收入相当可观，每100元固定资产，年收益达99元，可以说效益非常好”。
从高建民的分析中不难发现，即便有着如此清晰的数据，医院的成本计算，盈亏统筹依旧是一个很微妙的问题。这一点丁会文说得耐人寻味，“三甲医院账面上有时候甚至必须是赤字”。而一位业内人士则有这样的解释，“非营利的公立医院首先在财政拨款上不足，定价体系上又存在无法按照成本收费的弊病，加上内部管理和离退休人员压力，要是账面上利润很高，不是摆明说自己的药价和医疗设备上的灰色利润有多惊人吗？”
显然，政府财政补贴减少成为大医院功能“变异”的导火索。共同作用的还有定价机制，医疗服务的定价权属于省一级卫生管理部门和物价部门，“目前医疗价格基本是管死的，而且看来现行价格管制已经很不合理、很扭曲了。”北京大学中国经济研究中心周其仁教授说。这直接导致了医院通过“灰色收入”得到价格补差，医院收入主要从药品、器械上来，还允许医生完成本职工作外“走穴”，到市场上去挣钱。这样，公立医院越来越背离当初设立时的方向，“一些公立医院更像是营利性的私人公司，医院和医生考虑更多的是赚钱和赢利，完全背离了当初设立公立医院的初衷。”卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光说。■
“大医生”的
权力与困境
从实习医生、住院医师、主治医师到主任医师等，在职业规则的基本框架内，医生们重复着类似的晋升路径。然而由于医院的等级规模不一，依附于此的医生也有着不同的对医疗资源的分配权。“大医生”显然区别于“小医生”。
大医院享有相对优厚的医疗资源，吸引也培养着“大医生”;由此形成的人才资源反过来成为“大医院”吸引病源的硬件招牌。一方面，疑难杂症的优厚病源越来越向大医院集中;另一方面，小医院因为缺乏病源，经营状况与医生素质均难以提升。医院与医生的互动影响，使得不同级别的医院之间越来越格局迥异。
超出承受能力的病源，有限医疗资源如何分配，难以获得信任的医患关系等，权力带来的相关责任构成了“大医生”的困境。然而成为“大医生”，却仍旧是体制内医生晋升的标准与动力。
忙碌而困惑的“大医生”
8月13日，星期六上午，38岁的解放军某医院胸外科主治医师汪力（化名）在两台手术的间隙接受了记者采访。汪力的工作安排表即使在周末，也看不到整块的休息时间。早上10点，第一台紧张的手术过后，汪力接待了一位特意从山西赶来的病人。“大老远过来，挺不容易的。”病人说地方医生确诊自己为肿瘤复发，建议进行手术;而汪力明确告诉他，手术的代价是将会有一只胳膊残废，到底是否做手术，最终还是取决病人自己，“他的一念之差将决定自己以后的生活质量”。
“医生的工作有很大的不可知性”，汪力所在医院胸外科在全国的权威地位，使得各地“急得嗷嗷叫”的病人蜂拥而至，汪力说，“病人充分相信大医院，甚至迷信大医生，但往往忽略了治疗本身的不可知性”。目前病人的蜂拥数远远超过科室的接待能力，“医生们聊起天来，说到人民医院的急诊科，永远是一大片的病人，根本看不着医生，因为医生全都被病人和家属们追得围堵在人群里了”。
一个多月前，汪力在老师的带领下，和同事们一起给15岁的原发纵隔生殖细胞肿瘤患者子尤做了手术。“只有在这样的大医院，才能碰到这样的疑难病症。而美国专家宣称没救的手术，我们做成功了，那种成就感真的是让人满足。”
除了医师本身的高超技术，汪力更愿意把手术的成功因素看作是病人家属的信任。“现在已经没有退路了，但是向前走，选择手术也很艰险，有可能下不了台。”这是主刀的孙教授对子尤母亲开口说的第一句话。懂得儿子病情的母亲记录当时的心情，“我决定冒险，在这样一份手术知情书上签了字:实行纵隔肿瘤切除，必要的话，切除隔神经、心包部分切除、右肺局部切除，甚至全部切除⋯⋯”手术前，子尤母亲对汪力说，“我早就当这个孩子不在了，不管是什么手术结果，我都接受”。
“这样我就彻底放松了，愿意去‘闯关’了。”而医生出于能够向家属交代的心理，一般来说，“本来晚期肿瘤病人可以冒险取出肿瘤，延长生命的，可是万一手术不成功呢？所以大部分医生越来越选择保守疗法，不出错就好了。”
病患给医生的压力，成了像汪力这样的医生最大的心理障碍。他所在的医院里广为议论的一件新闻是，今年春节时，医院收进了一个十二指肠穿孔的病人，“谁都知道这种病症的死亡率相当高”，可是病人在交了一万多押金之后拒绝付费，“到去世之时，整整欠下医院70多万”。汪力说，一些恶意的病人其实占用了其他病人医疗的资源和权利。医院为了避免病人恶意欠费，将之与医生收入直接挂钩，病人所欠费用，按照规定，医生要承担一半。于是，汪力无奈地说，“我在选择住院病人的时候，既看他的病症，也要看他的经济情况”。如果病症很难治好，病人经济条件又不好，考虑到病床可能被长期占用，“我们很可能不会接纳他入院”。
大医院的病人永远超出医院的承受力。一年前胸外科只有38张住院病床，仅仅是“关系户”，就排着200多名在等待。医疗资源在这里永远显得稀缺。汪力的老师是学界权威，老专家每周出半天门诊，若干从外地来的病人等待着一张专家门诊号，结果他的挂号费甚至被票贩子炒到了1000元一张。汪力朝扩建后的病房努努嘴，“住在这里边的，哪一个又是完全没有关系的？”
病人的缺乏信任成了影响医生诊疗的最严重因素。“100多斤的大活人躺在手术台上让你开刀，其实医生的心情都是很沉重的，谁都愿意把病人治好。”但是医疗的不确定性永远存在。汪力举例说，按照《医疗事故鉴定办法》中的规定，口腔科治疗坏死性牙髓炎非常容易被认定为医疗事故。“牙根里边化脓了，压迫神经引起疼痛。积极的治疗方案是给牙钻孔。但是病人疼痛的时候，很难在开始就准确判断到底是哪颗牙齿出了问题，万一医生开错髓，就属于四类医疗事故”。所以“这样，即使病人疼得撞墙，医生也不敢轻易开髓，只用抗生素，真正的治疗效果并不大”。即使在协和医院、宣武医院这样的大医院，汪力说，在这样的前提下，“很多好的手术方法也面临失传危险了，谁都不想冒这个风险”。
可能存在的医疗风险在基层也有明显反映。医院渐趋保守，“只要出一个严重的医疗事故，就很可能让一个卫生院关门”。而对于基层来说，一个卫生院的倒闭实际上让很多人丧失了医疗的权利。辽阳某医院医生的说法是，凡是60岁以上的肺癌病人，医院都不敢做手术，全部建议他们到大医院去。
在规范的大医院中行医，医生的体制内收入“少得可怜”。“我工作12年了，每月工资是1500元，大学5年，硕士3年，博士3年，前期的高等教育投入也有11年。我们胸外科十几个大夫全是博士，对比我们的国情，教育成本投入并不比国外医生少，但是收入相差太远。”同样让子尤母亲吃惊的也在于此，子尤的手术做了7个小时，“医疗费用明细单赫然显示:纵隔肿瘤切除术252.60元！”四个主刀医生和两拨护士一起才获得两百多元的手术费。
汪力说:“孙教授1961年参加工作，行医40多年，是全国最好的胸外科专家之一，但是他以目前的中将级别，每月工资也就4000元左右。病人看一个专家号，30至50元，医生能得到的只有几元钱，根本体现不了他的价值。”对于一个门诊医生来说，普通门诊才5元挂号费，医生所得不超过1元，一上午工作量看几十个病人，医生没有时间耐心地跟病人讲解病情，“而且讲两分钟或者讲一小时，我得到的报酬是一样的”。现在医生的晋升方式主要看硬件，外语、论文等等，“病人复发率低、寿命长这些软指标并不在医生的考核标准内。真正的好医生应该是病人口口相传的”。
汪力羡慕香港地区的医生非常敬业，对职业是发自内心的热爱，“因为他们的收入在全世界同行里最高，主治医师可以达到月薪24万港币。可是在大陆，一个医生的收入甚至远远低于推销药品的小姑娘，医生心态上也挺不平衡的”。
“大医院”对于医生的诱惑
35岁的姚建（化名）是神经外科学博士，某大医院相关学科项目负责人。从他的履历，不难看出一个医科学生进入大医院的门槛和所需的资历积累。姚建1988年至1995年就读于某医科大学7年制临床医学系，接着在神经外科读完三年博士，这期间在国外参与英国皇家医学会与韩国神经科学研究所关于脑氧化性损伤的合作研究。1998年到2000年成为某医科大学神经外科的主治医师，2000年至2002年在北京市神经外科研究所就读博士后。高学位，5年的临床实践经验，5年的实验室工作经验，使他破格成为干细胞移植方面的专家。每天忙于实验室工作、临床管理、手术、科研、日常的行政工作，只剩七八个小时用来睡觉。
29岁的张东平（化名）是姚建的助手，1995年从哈尔滨医科大学毕业后，他到扬州的一家二甲医院工作了4年，如今在哈医大神经外科读研究生，来到武警总医院实习。选择大医院，对张东平来说是让人艳羡的好机会。“这里病种全;病人素质高，容易沟通;医疗设备完备，教学能力强。”
张东平能体会到大小医院临床观念的不同，“在小医院，看到病人头疼，就会理所当然地认为是发烧;但是大医院的医生会猜测，是否为颅内肿瘤或者血管畸形，这种眼界是小医院医生很难见识到的”。
张东平在到了武警总医院神经干细胞移植所实习后，才知道有“运动神经元病”这么一个病症。“物理学家霍金得的就是这种病。从医学上解释，病因不清，临床表现为进行性四肢肌无力，萎缩导致患者死亡。”“一般的大夫都不知道这种病症，只有高年资的神经内科大夫才有可能碰到过”。来到大医院后，张东平一下子了解到了30多个病例，刚刚当上总住院医师的他，现在同时管理着四个运动神经元病病人。这种被病人称为“癌症中的癌症”，目前主要用药是美国药监局认可的“力如太”，但是并不适合亚裔人群。姚建正带领着大家用干细胞移植的方法治疗病人。
前来干细胞移植所诊疗的病人，用张东平的话来说，“本身文化素质就高，所以才会求助于干细胞的治疗方法”，很多病人自己学习专业书籍，三四万元的治疗费也不是普通人能够承担的。在扬州的二甲医院工作过的张东平感慨道，去小医院就诊的病人很难相信干细胞治疗方法，跟病人讲解的时候，医生只能用简单笨拙的比喻:“移植干细胞就像种树一样，要有好的土壤，手术前先要松松土，施施肥。”但是和文化基础好的病人交流，就可以直接告诉他:“手术前需要用一些神经营养药物和改善微循环的药物，目的是改善颅内环境，以利细胞存活。”这样的病人对疾病已经有所了解，所以即使效果不明显，也比较理解医生。而有些病人需要医疗效果立竿见影，医生的压力就会增大。
从当上总住院医师以来，这半个月张东平就没有怎么睡着觉，“脑子里要盘算的事情太多了”。首先要密切观察住院病人每天的变化，“我们在用新的疗法，所以我至少一天看五趟病人”。五个科室目前共用着40张病床，病床周转率达到120%还不能满足需求，张东平要根据病情和关系，决定如何协调病床;他要协调手底下三个住院医师的关系;与护士交流;与主任医师交流，还有自己科研和学习的压力。“当总住院医师这一年，是要完全住在医院的，根本不要奢望个人生活。”病人的压力主要集中在住院大夫和总住院大夫这一级，主任医生的压力更多的来自进一步的业务突破上。
病人很容易迷信大医生，即使是比较简单的阑尾手术，在小医院做只用一两千元的费用，大医院则需要四五千元，但其中区别并不大。可是病人的心理是“剃头宁愿找年轻的，看病要找年纪大的”，大医院的大医生就成为病人集中争取的资源。
而近年来《医疗事故处理条例》中要求“举证倒置”，导致医生在帮病人诊断过程中，尽量想着如何留取证据，而检查结果是最有效的。医院及医生为了防止意外发生，基本采取保守疗法。“现在哪怕是拔牙或者割除小脂肪瘤，医院也会让病人做心电图、凝血四项、血常规、血糖检查”。因为从严格的医学角度来说，再小的手术，病人也可能因为糖尿病、凝血障碍等出现并发症。以前这些常规状态由病人自己主诉，但是“举证倒置”后，医院不得不慎重行事，“最后这些费用还是加在了病人自己身上”。“有些医院还进行手术录像，以防医疗官司，但其实效果不明显，病人也得为录像费用买单。”
大医生的心理压力非常大，“这种高风险的工作让医生如履薄冰。”张东平说，“我认为，医生的好坏，最终还是取决于他的责任心。”医生是一个经验学科，确实需要经验的积累。但是如果一个高年资医生丧失了起码的责任心，将变得非常可怕;而一个普通的小医生，如果总在琢磨病人的变化，他同样能成为一个好医生。
体制冲突下的医生个人呐喊
医生个人良心的规范作用在某些地方生态中似乎显得失控，医生对于不合理制度的抵抗反而成为新闻。41岁的医生胡卫民以“痛揭医疗腐败潜规则”的姿态出现在了媒体面前。作为湖南娄底惟一一家三甲医院的副主任医师，胡卫民向媒体披露了他所在的娄底市中心医院的非正常现象。
“我对比了医院和超市的32种药价，发现医院药价虚高出5到13倍。”以湖北滨湖药业生产的100毫升氧氟沙星注射液为例，超市价格每瓶1.4元，医院卖到15元;转移因子的药，当时在超市5.5元的价格，医院能卖到50元。
让胡卫民最为困惑的是，医院明文鼓励医生开单提成——开一张住院单，医生可提成20元;开一张光刀子治疗单，患者支付4000多元，其中医生提成500元等。于是肿瘤科、放射中心都成为对病人过度治疗、过度检查的部门，“科室的奖金也与这些赢利指标直接挂钩”。2003年1月1日，院长主导的一个名为《2003年经济管理方案实施细则》的规定出台了。按照这个规定，开药、做检查、收治住院病人都与医生个人和收入直接挂钩，有种种提成回扣可拿。例如:点名会诊费奖励35%，支架置入每次300元、核磁共振每单20元、住院证每单20元⋯⋯细则还规定:临床科室的西药、成药开单提成，个人2%，科室4%;中草药提成，个人5%，科室5%⋯⋯
胡卫民对医院的调查还发现，“医生最大的一块收入，是医药厂家给医生的提成”。医生开药单，部分厂家给医生10%〜30%不等的回扣，“仅此一项，部门医生每月回扣能有上万元”。与大城市的大医院相对规范的管理不同，娄底市这家最好的大医院并不避讳医生的灰色收入。“病人可以点名要求某个大夫给自己手术，自己负担400元的点名手术费”，手术后成本仅为二三十元的镇痛棒，卖给病人几百元。科室购置医疗器械，厂家给予10%的提成。胡卫民的做法是，“我把厂家给的提成上交了地方检察院，也因此得罪不少人”。仅从胡卫民误接到厂家的电话，“他们给我的条件是，每给病人安装一个价值5至10万元的心脏起搏器，医生可以提成30%”。
胡卫民最初引起媒体关注，是因为湖南省科协把他作为湖南省推向全国的惟一一个科普工作先进典型加以宣传。7年里胡卫民每周下社区服务，月月搞科普讲座;为全市生活不能自理的患者提供义务上门服务;建立了6000多人的高血压社区防治网络，自费建设中国高血压患者之家网站。但院里领导却要调他到工会工作——对一个医生这意味着什么是显而易见的——原因是他在医院心脑血管办公室开出的药品费、检查费和住院证都比别人少许多，完不成经济指标。胡卫民的个人收入这几年一直是1400元的工资加上200元奖金，在医院同级医生中最少。其中100多元的收入来自每个月超量的门诊工作。“我一年门诊的病人有上万人，其中医院门诊6000多人，社区服务几千人。”
1985年从湖南衡阳医学院毕业的胡卫民，马上就要迎来毕业20周年的同学聚会了，心中难免感慨。当年的308个同学，“如今最棒的医生有广州医学院院长、中山医科大学肿瘤医院院长、上海血液病研究所所长”。十几个在国外发展的同学，由于很难在国外取得行医资格，基本上都在研究机构里工作。对于在地方三甲医院工作的胡卫民来说，“我的想法是做全国最好的治疗高血压病的医生”。
针对中国现有的1.6亿高血压患者，胡卫民提倡“每月治病仅用10元钱”。“很多疾病的控制和治疗不需要花费太大费用，医生有责任让患者知情。”胡卫民提到，在国外，针对阑尾炎、肺炎、感冒等疾病，相关部门有法定的诊疗方案，医生有义务向病人解释不同的治疗方案，让患者在充分知情的前提下进行选择。我国在《抗生素使用指南》里明确规定，治疗感冒不能使用第三代头孢类抗生素。“这种高档消炎药对治疗感冒作用不大，而且很容易让病人产生抗药性。”
“小医院”的不发达也造成了病源集中涌向大医院。在400多万人口的湖南娄底市，三甲医院仅有一家，可是十几家二甲医院和若干乡村医院医疗水平明显偏低。作为娄底市政协委员，胡卫民跑过很多基层的乡村医院，“往往是几间破土房，手术台看上去快散架了，用的是上世纪50年代的无影灯，病人看着就不放心”。
有些小医院的设备不错，可是会用的医生不多，长期碰不到疑难病症的医生们也很难有好的临床经验。药厂也更愿意到大医院进行推广，小医院药品少，病人费用难以报销也使得病源流失越来越严重。
病源在大小医院之间的两极分化问题，让很多国内医生都羡慕国外的分级治疗模式——“小病在社区，大病进医院”。社区医生是让人信任的全科大夫，当病人病情严重时，才建议他们去大医院找专科大夫。
胡卫民目前已经准备从中心医院辞职，运作一家“为民健康医院管理公司”。胡卫民从国外借鉴来的思路是，在社区建立体检中心、社区卫生服务中心、健康管理中心，对社区病人的慢性病进行长期跟踪管理。“我们的体检费用将是大医院的一半，药品价格与超市一样低价，通过管理、服务赢利。”医生胡卫民的理想是，10年内在10个城市建立10个社区卫生中心，辐射到100个卫生服务点，“每月只让病人用10元钱治疗高血压病的方式能够推广开来”。
“大医生”的出路寻求
缺乏病人信任，缺乏分级诊疗制度、责任保障制度、缺乏优厚待遇成为医生们集中的困境所在。
江苏省人民医院医务处副处长顾民说道，由于我国没有相关的条例规定什么病该看专家门诊，什么病不需要看，所以老百姓动不动就看专家门诊。作为一位泌尿外科的专家，他一天看五六十位病人是难免的，顾民说，“只有30%的病人有必要看专家门诊”。
江苏省人民医院门诊办公室主任占伊扬也非常认同。他说，每位病人都要求自己在看病的时候专家能尽可能详细地给他解释病情，但是在外等待的病人则持有相反心理，希望医生越快越好。南京市儿童医院副院长方宁称，为了保证专家的诊疗时间，该院曾对著名专家会诊中心的专家进行限号，每位专家半天最多只能看10位病人，但是，这一原是为了保护患者利益的规定却遭到了患者家属的强烈反对，很多患者家属为此到医务处吵，方宁无奈地说:“其实我们的专家根本就不愿意看那么多患者。”南京市儿童医院新生儿医疗中心主任周晓玉称，该院每天几千号病人中，70%〜80%都是上呼吸道感染，完全可以在社区卫生服务中心或区级医院解决。社区医疗应该由政府买单，可是目前的社区医生中专毕业的占到了80%〜90%，而且培养的全科医生也很少，社区医生的资质不过关使得老百姓不愿意去。
曾经在澳大利亚留过学的占伊扬表示，在澳大利亚每人都有私人医生，生病后首先找的是私人医生，只有私人医生觉得需要转诊时才会转到上一级医院，而转到大医院还要再次转诊才行，这就很好地把病情轻重不同的病人进行了区分，我国也应该借鉴建立这种转诊制度，让患者不要一窝蜂拥向大医院。占伊扬提到:“我在澳大利亚时曾遇到这样一位病人，他因为胸壁肿瘤在同一医生那里做过6次手术，这样的情况在我国是根本不可能的，很可能第二次手术时，病人就会找医生算账，就因为我国医患之间缺乏信任。”因为医患之间缺乏信任，医生遭投诉的几率也大大增加。南京市妇幼保健院产科主任刘晓梅提到，照理说医生应该把时间放在提高诊疗技术上，但是，每年却有1/5的时间用于应付病人的投诉、纠纷。“我们希望能有专门的医师协会来解决医生的医疗责任问题，用高薪保证医生的安心诊疗，制度设置合理才能有更多真正的大医生。”■
人们普遍担心的医疗服务、药品价格“两头翘”的问题，在韩国已经有了先例。1999年韩国为了解决“以药养医”问题，实行医药分家，医疗费用大幅增加，但却与韩国政府当初的期待效果大相径庭。有资料显示，医药分家后韩国医疗费用平均每月增加了3000多亿韩元，韩国地方医疗保险因此出现了6000亿韩元的赤字，职工医疗保险也基本消耗殆尽。政府不得不采取大幅增加保险费的办法，来补充捉襟见肘的医疗基金。整体医疗费用不降反升的主要原因就是医疗服务价格的飞涨，一般医院的处方费从原来的1800韩元左右上涨到5400韩元左右。