报道：SARS疑似与应急防控预案

（文 / 朱文轶 张勋）

由于广州出现了“非典”疑似病例、世界卫生组织官员来到广州。2003年12月30日上午，他们与广州省卫生行业的官员、专家举行闭门会议。会后，世界卫生组织官员接受记者们的简短采访  

2003年11月19日，我国“人用SARS病毒灭活疫苗”在武汉大学实验动物中心取得成功  

世卫组织驻华代表处的新闻通报评价称，“‘高度警觉’的中国卫生监测系统正运行有效”。

30岁的翦文(化名)发现自己体温有点异常是2003年12月30日。她记得当天电视台的晚间新闻中有一条消息是卫生部和世卫组织联合专家组抵达广东，开始对广东“非典”疑似病例作流行病学方面调查。半夜她浑身疼痛，不住地咳嗽，一量体温38.5摄氏度。翦文说她现在虽然知道只是普通的感冒，但那时候还是下意识地有点紧张。“我马上反应到，几天前曾经和单位一名广东的同事一起在实验室做过课题”。

第二天一早，她在爱人陪同下去北京人民医院就诊。出租车上，翦文惴惴不安地选择了后排座位，把窗户摇开，付钱时索要了收据并仔细察看了上面的车号与车牌是否一致。

在门诊室的宣传画上，她看到了一张发热门诊疑似SARS病人会诊流程图。从表上看，从白天上午8点到下午5点，或者在夜间和节假日时间里，分别由呼吸科联系二线或是由急诊二线联系急诊科主任，再由医务处或总值班联系组织医院专家会诊，对确诊或疑似SARS病人上报人民医院所在的西城区CDC(疾病预防控制中心)，然后由控感办公室消毒隔离，之后则按国家有关规定进行隔离治疗。“到了挂号处，没敢说发烧，只说感冒，大夫马上问发烧吗？多少度？直接将我从专门的发烧门诊通道带进‘发热门诊’，里面没有其他病人。进去后，大夫先给了我爱人一个口罩让他戴上，然后仔细问了我的发烧情况，量完体温后是两项基本检查，血常规和拍胸片。接下来，进行详细的流行病学必需调查，主要是问发热时间，去了外地没有，有没有吃什么小动物。”翦文说，“直到看见大夫在一张处方上写道：病人没有明显的SARS病症，我才松了口气。”翦文注意到，这里几名医生、护士的工作服上都有“筛查门诊”字样。

“筛查门诊”是分流普通发热和SARS的关键环节，“也是人民医院SARS 应急防控预案的第一道防线。”接受采访的主任医师赵清(化名)说，据国家现在已经制定的SARS防控体系，一个城市是否进入SARS三级预警状态，要看周边地区是否有疫情，该地区是否已经出现1例临床诊断病例，并且有增加趋势。广州出现疑似后，“尽管没有确诊，但由于马上面临春运高峰，卫生部门要求，许多医院实际上已经按照SARS应急预案程序在操作”。

据赵医师介绍，筛查门诊，主要收治37.5℃～38.5℃之间的发热病人，一般要对病人进行病史、胸片、血常规、流调史和其他相关项目的体检。根据体检结果，将病人分为四类：不是、不似、疑似和临诊(SARS)，处理方式也不同。“不是”，是指排除“非典”的病人，可转入相应科室。而“不似”患者还须进一步医学观察，一般可在家进行。如出现“疑似”要在筛查门诊留观，同时通知医院医务处，请专家会诊然后转至定点医院。“一旦发现SARS可疑病人，在不能确诊的情况下，医院将立即抽调专家进行会诊，接诊医生要负责把病人送到留观室，并负责处理病人，填写传染病表格，为避免交叉感染，其他医生不再接触此类病人。一经初步确诊，立即通知疾病预防控制中心，医院会在6小时内寄出传报卡，在隔离病房内，病人将继续接受临床会诊，密切观察。”赵清说，“经历过上次高强度的SARS，现在这些程序运行起来已经能够有条不紊。”

日本卫生厅推出新型快速“非典”检测医疗设备，并在各大机场和码头配备了这种紫外线SARS病毒快速检测设备  

在翦文就诊的元月1日上午，从8点接诊到中午12点这段时间，北京人民医院“发热门诊”共诊治了包括翦文在内的22名发热病人，均属“不是”。1月2日晚，世卫组织驻华代表处的新闻通报评价称，“‘高度警觉’的中国卫生监测系统正运行有效”。

在这个“‘高度警觉’的卫生监测系统”上，临床的疫情监测之外的另一端是来自“实验室的诊断”，它将给临床判断提供最有力的分子生物学和病毒学依据。“实验室的诊断同样有严格程序保证它在应急防控预案中的通道。”中国疾控中心流行病学首席科学家曾光说，“如临床采集到的疑似样本要在24小时内送检。”“各省如出现首例SARS实验室检测结果阳性的标本，需要把标本一式两份，在低温保存条件下，在24小时内由专人送到中国疾病预防控制中心(CDC)的两个国家级SARS检测实验室进行复核，对标本同时进行流感病毒和SARS病毒检测。一经国家实验室复核的全国首例SARS实验室检测阳性结果，CDC则会迅速报告卫生部，由卫生部组成的专家组再进行确认，得出结论后反馈给临床和送检单位。”“再由卫生部进行疫情统计。”

去年12月20日，后来被高度怀疑感染SARS的广州患者到中山大学附属第一医院就诊，以“右下肺炎”收住急诊科隔离治疗。卫生部门官员接受采访时称，从中山大学附一院到广东省疾控中心到CDC确认为“疑似”，整个过程在两天内完成，“12月24日患者转入专门收治‘非典’病人的广州市第八人民医院，接受隔离治疗。”

截止到记者发稿为止，国家卫生官员表示，这一例SARS疑似仍在隔离中，且情况稳定，而已经查明并追踪调查的42名密切接触者和39名一般接触者尚未表现出任何感染病毒的症状，“卫生部已经督导本系统各接待单位进一步完善和落实‘非典’防控预案，一旦发现问题，立即启动，在最快的时间和最小的范围内予以控制，并及时履行报告制度。”

记者得知，北京、上海、江苏等地“非典”防治工作指挥部办公室均向各市县的“非典”工作指挥部发出紧急通知，要求相关部门落实“非典”早期预警症状监测实施方案，对广州地区来的乘客进行重点检查，一旦发现发热人员立即进行隔离和留验。一名江苏“非典”防治办官员对记者说：“我们已经要求交通、铁路、机场、出入境检验检疫等部门和单位要对来自广州地区的飞机、火车、船舶、客车等实行重点检查，加强交通工具的日常消毒，对乘运人员进行体温测量。一旦发现可疑发热症状人员，立即采取隔离、留验等措施，并转送发热门诊检治。要严格做好春节期间返乡学生、农民工的‘非典’防范工作。”“另外，定期对公共设施和用具进行消毒，一定做到万无一失。”据了解，由心理学专家解亚宁教授所率的心理综合症防治研究组，日前也已将10万字的SARS心理问题综合防治方案递交给卫生部门。

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广东SARS疑似病例

广州患者为男性自由职业者，32岁，家住广州市番禺某小区。患者于12月16日开始出现发热、头疼，12月20日到中山大学附属第一医院就诊，以“右下肺炎”收住急诊科隔离治疗后转“发热门诊”，并上报广州卫生局。经省疾控中心和CDC专家组会诊后怀疑为“高度疑似”，12月24日转入专门收治“非典”病人的广州市第八人民医院，接受隔离治疗。今年1月5日被确诊为SARS。

与台湾已确诊的病人不同，广东这位病人在染病前并没有明显接触过病毒。据说，在发病前的几周，他大部分时间都呆在家里，编辑一部电视片。

这名病人的康复时间比台湾SARS患者还要快。

“疑似”为何难以确诊？

围绕广州这一SARS病例的一个最大的问题是，为什么确定这位病人是否携带这一致命病毒需要花这么长的时间？

“看来，我们对SARS还是知之甚少。”从事SARS病理研究工作的北京大学基础医学院院长顾江说，不过这并不奇怪，天花是在人们恐慌了六七年之后才被真正弄清楚的。“SARS病毒具有很强的应变能力，在2003年2月到8月SARS 流行期间，SARS病毒已经有所变化。目前发现的新加坡、台湾地区患者和广州的疑似患者都是孤立病症，没有引起SARS流行，有可能是病毒变异后，毒性已经被削弱。”“当然这只是推测之一。”

呼吸系统疾病专家钟南山说，目前将广州的病人叫做“疑似”患者，是由于最初病人的临床表现与非典型肺炎的病征比较相似：一是发烧，二是似肺炎又不似肺炎，三是病人的白血球数量明显降低。从广州和北京两地的实验室检测情况来看，用核酸PCR检测发现病人的血清ICC抗体呈阳性，且比正常人高出4倍至8倍；在北京进行的体外综合实验中，发现病人血清对感染SARS病毒的猴细胞有抗体作用。

难以确诊的麻烦来自于两方面：第一，实验室至今没有从病人的咽拭子、粪便、血清、血浆标本中分离出冠状病毒；第二，确诊得不到流行病学基本研究规律的支持。

在现有公共防御体系下严防监控，是战胜恐惧的必要措施  

对于第一点，军方医学专家中国军事医学院流行病研究所所长祝庆余解释说，“存在可能性”，“因为人体被病毒感染后，病毒的繁殖有一个时间，病毒在体内生长有它们的排毒期，不是所有时候的分泌物都带有病毒。因此采集标本的时间必须恰到好处才能分离病毒。另外，如果感染一定时间后，抗体高了，也很难分离出病毒。”

难以解释的是第二点。“第一，病毒从哪里来的不知道，病人没有吃过野生动物，也没有可疑的接触史。第二，他没有传染其他人。”军事医学科学院另一名病毒学专家秦鄂德对记者说，“因此虽然有很多的理由‘疑似’，但从流行病学上讲，你必须具备传染源和传递者，才能构成病毒感染链，这才符合流行病学的基本规律，否则始终讲不清。”

顾江说，疑点重重的惟一解释是，人们对于SARS病毒感染源的研究还很有限，“就动物而言，可能携带SARS病毒的动物有很多，比如鼠类、猫类、鸟类。在SARS研究的初期，我们怀疑过果子狸是传播源，因为研究者在果子狸的血清中发现了抗体，但果子狸也可以只是一个‘中间传媒’。现在的科学研究对动物与病毒之间的联系了解得非常少，病人有可能间接地感染病毒，而自己无法察觉”。

1月2日上午11时20分，广东省疾病预防控制中心副主任许锐恒宣布，广州市SARS疑似病例的冠状病毒基因序列测定取得新进展。广东省疾控中心微生物检验所陈秋霞博士专门向记者介绍基因序列测定结果，指出可能发现一种新的变异的冠状病毒，“根据世卫和卫生部的推荐，在对SARS病毒进行核酸检测时使用了很敏感的PCL检测方法，只要样本中含有极少量SARS病毒基因就可以检出。结果对SARS冠状病毒的S、M、N基因检测，都获得了阳性结果。但PCL检测有假阳性可能，于是专家们又进行了基因序列测定。结果，通过和国际基因文库(Gene Bank数据库)公布的80多种SARS冠状病毒的基因序列作比较，所获得的S基因的3768个碱基，与已发表的S基因的同源性为98.8%～99.4%；所获得的M基因658个碱基，与已发表M基因的同源性为99%；所获得的N基因1068个碱基，与已发表N 基因的同源性为99%。”她表示，在尚未分离到病毒的情况下，基因序列测定对病人诊断是非常有意义的。

“关于SARS，仍然没有结论。”顾江说。

面对即将到来的春运高峰，许多公共场所都有了预防SARS的防控体系  

SARS实验室：利益下的安全问题

2003年年底，科技部将组织专家对开展SARS研究的实验室进行重新认证。同时，卫生部加紧内地“非典”样品和毒株的清点、收集、转运和集中保管，指定6家机构为“非典”样品和毒株的保管单位。“从安全角度出发，这是对上一轮SARS 研究过热进行矫正。”卫生部门相关官员对记者说，“台湾地区的SARS确实暴露了来自SARS实验室的危险”

“40万人民币绝对搞不出疫苗来。”黄文林的研发经费只有40万元，“而在美国应该是1～2亿美元。”黄说，本来广州市科委很重视，准备拿350万元投入他们的研究，“后来这钱广东省要统一调配，现在已无法到位。”黄文林有一串的头衔：普林斯顿大学博士、美国传染病学会和微生物学会及病毒学会会员、广东省防非典科技攻关专家委员会委员、基因疫苗组组长，“但头衔也很难换来钱”。黄苦笑地对记者说。

黄文林介绍说，国内SARS研究基本局面是由各实验室为中心形成研究、开发团队，“国内有P3安全等级的实验室就不多，但很多大学和地方研究所也开始搞。”黄说，“这的确是利益惹的祸。”

实验室统筹所产生的弊端是各研究小组研发经费紧张。黄文林说：“国家有统一的科研经费，但要具体下发到各省市统一调配。”而由于SARS疫苗研制成功可能带来的巨大的经济效应，在国家定点研制单位和重点投资部门之外，学校、医院、科研部门和生物制品公司纷纷以各种形式合作上马，“这样，即便分到国家定点研制单位的经费都很难超过100万，在国外，像这样的课题至少要有上亿的资金才能支持。”

在黄文林看来，疫苗研究是一个整体，与造汽车一样，结构纷繁。国内真正有科研实力做好SARS疫苗研究的机构不过十来家，可目前有200多家实验室都在搞疫苗，“实验室做一次动物实验大概就要耗资100多万元，而生产车间又要投资100多万元，没有300万元以上的启动资金，很难完整地进行一项SARS疫苗研制的实验。而SARS前期有些机构有一万元人民币就可以做SARS疫苗实验，比较混乱。”黄文林说，“中国的评审体系有弊病，没有一个综合协调的机构把好的挑出来，不好的丢掉。”

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台湾今冬第一例SARS

44岁的台湾詹姓患者是一名病毒研究人员，2003年12月6日在“非典”病毒研究实验室中因操作不当而染病。12月16日正式认定这例“非典”感染病例后，台湾有关机构即宣布进入B级管制状态。直到12月26日零时起，在台湾曾与这名“非典”患者有过密切接触的34人均未出现发烧症状，才解除“自主健康管理”。B级管制在今年元旦解除。

据台大医院感染科主任张上淳、“中研院”生医所研究员何美乡的口头报告，詹姓中校是在12月6日到“预防医学研究所”的实验室，在那之前数天，实验室放置废弃物的塑料袋因有破裂，造成一个病毒培养基外泄。据介绍，在这个实验室里，主要的设备是生物安全操作箱、运输舱、高压灭菌锅，生物安全操作箱最大，看起来像是婴儿保温箱，三者互相独立，但有像潜水舱一样的舱门。运输舱可和生物安全箱衔接，也可和高压灭菌锅衔接，借此将实验物送进生物安全箱，或将做完实验的废弃物送入灭菌锅。詹中校想清理运输箱里的实验废弃物，却无法透过生物安全箱的操作手套够到污染处，于是打开运输舱门，先喷了酒精消毒，等了10分钟之后，才动手清理，在这个过程，不知道在那个小细节，接触到SARS病毒。张上淳告诉记者，詹中校的实验室属于欧式规格的P4(生物安全第四级)实验，与美式规格不同，由于操作设备及过程都是密闭，所以操作实验时不需要穿着像太空衣，戴平面口罩和手套就够了，但詹中校当时可能没有戴手套。

在病房中的台湾詹姓患者