解读国家基本药物制度

（文 / 魏一平）

( 北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩 )

其实，国家基本药物制度在我国并不陌生。上世纪70年代，针对许多非洲贫穷国家药物基本依赖进口的情况，世界卫生组织（WHO）提出建立基本药物制度，规定了300多种“最重要、基本的、不可缺少的、能够满足人民必需的药品”。据一位不愿透露姓名的某医药行业协会负责人介绍，当时我国仍处于“缺医少药状态”，卫生部、医药局、财政部等部门于1982年拟定了第一版基本药物目录，借鉴WHO的示范性目录，主要由西药构成。

此后，每两年调整一次的基本药物目录不断扩充。“到最后一共有2000多种，包括700多种西药和1300多种中药。”前述协会负责人告诉本刊记者，“西药数量是WHO示范目录的一倍多，是因为我们自己具备了较强的生产能力，中药是中国的特色，中药种类自然更多。”但是，由于缺乏相关配套制度，基本药物目录并未在医疗机构和患者中产生具体影响。“医生用药一看个人经验和习惯，二看哪种药可获利，国家并未限制用药的选择权，因此很少会考虑某种药是否在目录里。”北京某著名三甲医院一位拒绝透露姓名的药剂科主任感慨，“甚至很多临床医生都不一定能记得住这个庞大的目录。”

直至90年代，随着市场经济深入，医疗费用猛涨，国家启动的“三项改革”（即基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品流通体制改革）重新把基本医疗报销目录提上议事日程。“当时卫生部门觉得自己制订基本药物目录更专业，社保部门又觉得应该谁出钱谁来定，最后达成的分工是，由社保部门从卫生部门制订的基本药物目录中选取一部分作为医疗报销品种。”前述协会负责人回忆，“但因为评审专家基本重合，最后选出来的报销品种与基本药物90%都是一致的。”国家基本药物除了为医疗报销目录提供基础外，在临床使用上并未发挥更大作用。

“安全、有效、可获得”曾被WHO确定为国家基本药物的遴选原则。但长期以来，我国在选择基本药物的时候，并未对“可获得”（accessibility）这一基本要义引起重视，本着鼓励创新的原则，有些新药、进口药进入基本目录。此次公布的基本药物目录基层部分共包括205种西药、102种中药以及中药饮片（即通俗所讲的汤药），较之先前2000多品种的目录可谓大幅瘦身。“某种程度上，这是对WHO基本药物制度初衷的回归，毕竟保证药品的可获得是前提。”上述协会负责人分析说。

除了规模上的瘦身，针对基本药物的生产、流通、使用、定价等相关配套制度的完善更被寄予厚望。国家基本药物制度的实施，对消费者、医院、药企会产生怎样的影响？在整个医疗改革系统工程中将居于何位？为此，本刊记者专访了中国医药企业管理协会会长于明德和北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授。

( 中国医药企业管理协会会长于明德 )

三联生活周刊：从《国家基本药物目录管理办法(暂行)》看，要求对列入目录的基本药物实施公开招标采购、统一配送，并实现零差率销售；基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。有专家说，采购配送阶段降低10%的成本，再去除15%的加价，基本药物的价格有望降低25%。这种预测现实吗？国家基本药物制度到底能给消费者带来多大实惠？

于明德：首先，我们要明确国家基本药物的主要服务对象。它能解决的关键问题是，提供给那些过去没有医疗保障的人最基本的药物，具体到我国就是8亿多农民和2亿多城镇居民，加起来能有将近11亿人口。国家基本药物要求全部配备到基层医疗卫生机构，对这部分穷人来说绝对是一个福音，虽然保障水平还比较低，但它是一个从无到有的质变。所谓的降价25%是针对那些有医疗保障的人来说的，单纯从理论上看，存在这种降价的可能性，但能否真正实现，还要看在具体的实施过程中能否严格落实各项政策。

刘国恩：要看基本药物制度带给消费者多大实惠，首先要了解这项制度的主要目的，它最大的目的是提高临床合理用药的水平。医学和药学虽然紧密相连，但毕竟有所差别，大多数医生只在大学一年级学习一些药物知识，后来就主攻临床知识，面对数以万计并不断更新的药品，医生往往并不能及时全面地掌握。在美国，即便经验丰富的医生，也常常在口袋里装一本药物小册子，随时查阅。所以，国家基本药物是根据一国民众的疾病谱分析，由专家科学评估出来的针对常见病、多发病的药物，以此指导临床医生的处方行为，减少过度用药，减少医疗事故，这样也能间接地降低医疗费用。相比单纯的药品降价来说，这方面的影响可能要更大。

三联生活周刊：消费者呼声最高的“看病贵”问题，“以药养医”到底是如何形成的？为什么药品价格始终降不下来？

于明德：“以药养医”有很深的体制根源。上世纪50年代，我国规定允许医院通过卖药创收，半个世纪过去，现实变化翻天覆地，计划经济变成了市场经济，但这项体制却没有变。调查显示，全国大部分公立医院的收入有一半来自于药品，财政补助不足，医疗服务价格没有放开，医院有创收的压力，自然会转嫁到消费者身上。

虽然国家价格部门组织了24次药品降价，但药为什么还是那么贵？甚至陷入越降越贵的怪圈，这实际上是一种反向推导的链条。国家规定医院卖药时最高加价15%，既然最高价没法突破，医院只能拼命压低进价，或者干脆把基数做大。因为我国医药市场属于完全放开的买方市场，药企在医院面前是弱者。为了保证自己的生产成本和一定的利润，药企就只能把成本做虚，实际1元钱的成本做成3元，或者换个名称干脆绕开政策，药品价格的虚高就是这样来的。根据我们调查，实际上医院卖出的药品加价不止15%，而是高达42%，越是基层的医院就越依赖药品收入。

刘国恩：“以药养医”的根本原因是医、药两套价格机制的扭曲，不能全部归结为医生的道德行为。在我国，医疗服务价格由政府主导，其他的仪器检查、耗材、药品价格则相对靠近市场。过低的医疗服务费用收入很难维持医院的运作，甚至是赔钱看病，只能靠卖药来弥补，导致我国的药品处方在整个医疗费用中的比例高达45%～50%，这是不正常的。美国的这一比例是13%，比例较高的日、韩也不过20%。在美国看病，开的药可能只值几十美元，但医生提供的诊断、咨询等服务就要几百美元，甚至有“三分药、七分讲”的说法。这与我国正好相反，我们医生的时间不值钱，所以他懒得跟你多说，直接开药就是了。

三联生活周刊：这次针对国家基本药物，明确提出“零差率”销售，这是否会对医院的收入构成带来影响？能否真正改变“以药养医”的局面？

刘国恩：回到国家基本药物制度的基本目的上来，主要还是解决保障基层药品供应和合理用药问题，它不会也不能承担起解决“以药养医”的任务。

国家基本药物实行零差率销售，基层医院的这块收入没有了，怎么办？只有两种后果，要么财政能够及时、全额补助，这样一来只是损伤了医生服务的积极性，但能一定程度上改善“以药养医”的局面。但通常说，这是不现实的，尤其对于基层政府来说，财政买单跟不上，那么势必会出现第二种结果，处于强势地位的医院来压榨处于弱势地位的药企。比如，原先100块钱买进的药可以卖到115元，现在只能卖100元，那医院就要求药企垫付一定的资金，或者直接降价到85元。实际上，根据我们在东部沿海城市的调研，这种情况比较普遍，医院明目张胆写条子要回扣并不鲜见。药企利润空间被压缩后，为了节省成本，质量问题就会暴露出来，所以，接下来的招标采购就是一大考验，药品价格到底能不能降下来还是未知数。甚至，虽然药品的单价降低了，但医生可以通过多开药来弥补，这样一来就更糟糕，患者不仅没省钱，还吃坏了身体。所以，单纯靠零差率销售不可能解决“看病贵”的问题。这就好比是给一个发烧病人敷冰袋，暂时的降温并不能治本，理顺医疗服务和药品的价格机制才是根本，在这方面，财政杠杆远不及经济杠杆有效。

于明德：如果不能从体制上解决医院的逐利机制，“以药养医”的局面就很难避免。提高财政差额补助，这是大家最容易想到的办法，但也是最难实现的办法，别说中国，即便在GDP10倍于中国的美国都不可能通过财政包下来。所以，放开市场自主竞争是必须做的，医院和医生充分参与到市场竞争中来，谁的服务好保险公司就找谁。从这个意义上说，在新医改的五项主要内容中，公立医院的改革才是最大难点。

三联生活周刊：既然如此，让我们回到基本药物制度本身。据了解，之所以出台时间一再推迟，是因为基本药物目录迟迟没有确定下来，从原先传言的900多种到后来的600多种再到现在的307种。基本药物的遴选是不是这项制度中最具挑战性的一项工作？这个过程中如何平衡政府财政、医院、药企以及消费者之间的关系？

刘国恩：我国提出来的遴选原则是“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重等”。首先，“必需”的标准是什么，这就是个很大的考验。按理说，必需的标准要基于我们对大众病谱的精确掌握，但在这方面，我们的信息化建设是落后的。目录大小如何掌握，如果目录太大，就弱化了基本药物制度的作用，也会加重财政负担；如果目录太小，收入的基本药物不能满足基层患者的需要，不能把他们留在社区或者乡镇医院，与这次医改提出来的医疗资源下沉的目标就会产生冲突。另外，价格合理要基于药物经济学的数据分析才能得出来，而在这方面无论是人员队伍建设还是数据库建设，我们还欠缺不少。所以，这次307种基本药物目录的确定，仍然不能排除一些非科学的人为因素。好在，方案规定对其实施动态管理，这给目录的不断完善预留了一定空间，并且这次着重强调的是保障供应，首先解决基层的药物需求问题。

三联生活周刊：说到基本药物的供应问题，就不能不提及药企在其中的角色。按照两位专家的解释，国家基本药物制度对消费者和医院的影响有限，那对药企的影响会体现在什么方面？进入目录名单对药企来说意味着什么？

于明德：对药企来说，国家基本药物制度首先是一个重大利好，因为这是一块新增的蛋糕，而不是从原先的蛋糕中分一块出来。去年我国药品行业的总产值是8662亿元，今年预计能够达到1万亿元，其中90%以上的药品都是普药。这还只是实际的产值，估计真正的生产能力高达2万亿元，其中有一半产能是闲置的，处于严重的过剩。政府安排的未来3年8500亿元医改投入中，有2/3是面向需方的，这无疑为药品消费增加了很大一块市场。根据我们测算，如果基本药物制度落实到位，大概有1600亿～1700亿元的消费规模，而且这块市场都是基层患者的刚性需求，属于新生市场。对广大药企来说，要参与进来，就要担负起两条责任，一是要保证所有品种、所有剂型、所有时间和地点的全部供应，有不难，但全很难，有些基本药物甚至因为利润低而停产多年，现在要重新拾起来。二是要切实通过改进技术、降低成本，把药品价格降下来，才能增加中标的竞争力。

刘国恩：对药企的影响也要有区别地看待，跨国药企主要生产原研药（专利药和新药），可能影响不大。对那些以生产仿制药为主的大多数国内药企来说，将会是一个新机会新考验，基本药物虽然利润率偏低，但用量很大。另外，原研药大厂商也可能要调整策略，以前基本药物制度可利用的资源不多，影响有限，现在政府重视了，大厂商可能也要考虑调整研发战略，来应对低端市场的需求。

三联生活周刊：定点采购、统一配送的制度安排是否会改变药企的销售模式？有专家指出，这将会对医药商业企业（批发商和零售商）产生较大冲击，毕竟流通环节减少了。政府、医院与药企三者之间的关系会因此发生变化吗？

于明德：其实这是一种对中央政策的误读。国家基本药物制度规定，配送成本由中标的医药企业来承担，由谁来送，理应由中标企业来自主选择，而不是由政府指定。如果政府干预过多，不仅不公平，而且不利于降低流通成本。

刘国恩：前面我已经讲过，不管是“零差率”销售也好，还是“统一配送”也罢，虽然政府主导，但药企所要面对的客户始终是医院，它要直接跟买方——医院打交道，这是无法改变的。所以，如果医和药的价格机制没理顺，药企与医院之间的关系不会发生本质的变化。“统一配送”是政府意在挤出流通环节中的水分，降低商业成本，但退一步讲，现代经济的一个重要原则就是分工提高效率，竞争提高效率，如果政府把流通环节砍掉了，每家药企或者医院都要组建一套物流队伍，这是不可想象的。所以，还是那句话，让市场的归市场，充分的竞争才能带来更高效更廉价的服务。

三联生活周刊：看起来，并不能对国家基本药物制度寄予太高的期望。在整个医改中，这项制度居于什么样的位置？从已公布的方案看，能否预见未来可能会出现什么新问题？

于明德：国家基本药物制度的意义说大也大，最起码作为保障11亿穷人的药物需求来说，它是一个有章可循的规范。但不能指望它解决所有问题，尤其是最为棘手的公立医院“看病难、看病贵”的难题。

制度再好也要取决于执行情况。现在看，有两点需要警惕，一是地方保护主义的抬头，这次医改赋予省级政府很大的权力，尤其是基本药物制度的实施，基本由各省来主导，如果没有强有力的外力监督，各省不可避免地会偏袒本省的企业。二是政府在其中的角色越位，无论是定价、招标还是配送，要坚持一点，能交给市场的就要交给市场，否则容易滋生寻租和腐败。

刘国恩：需要特别强调的是，国家基本药物制度并非国家药物制度，它只是国家药物制度中最基础、最基层的部分，只是着眼于解决当前的用药问题。但我们要清醒地认识到，未来的用药问题——药品的研发、创新以及专利保护，才是一个国家医药行业的核心竞争力。国家基本药物制度是针对缺医少药的不发达国家来讲的，我们国家现在实力强了，理应要成为人类健康事业中的领跑者，但直到现在，美国食品和药物管理局（FDA）公开注册的上市新药中，我国依然是零。一个新药的研发往往需要数十亿美元，过去我们没有这个实力，但现在大国崛起背景之下，着眼于未来的挑战，单单一个基本药物制度是远远不够的。■ 医疗基本药品制度药物国家国家基本药物解读