卫生费用“双轨制”

（文 / 一虫）

近期，卫生部部长高强指出，从1980年到2004年我国卫生总费用由143亿元增加到7590亿元（年均增长18%）;其中，居民个人负担的比重由21%增加到53.6%。在国家统计局网站上只能查到1995年至2003年的相应数据。1995年，我国卫生总费用是2257.8亿元，个人负担比是50.27%;2003年这三个数字分别为:6584.1亿元、55.8%。不考虑物价水平的变化，1980年至1995年，我国卫生总费用年增长率约为20%;1995年至2004年，卫生总费用年增长率降至大约14%。——早在1995年之前，卫生总费用的年度增速就已经很快了，远比现在快;当时，个人负担比重也已超过一半。

历史数据显示，现在的情况并非最糟，起码有11年，我们就是这样走过来的。那么，为何直到近几年才有了医疗改革的强烈呼声？笔者认为，首要原因正在于:这11年卫生总费用年均增速迅速地、被动地滑落。难道这不是好事？如果我国居民目前的卫生医疗需求已基本得到满足，大体没有欠账，则卫生费用年均增速低点好。问题是我国尚且有不少欠账，一些群众还无法享有基本卫生保健。根据世界卫生组织2004年发布的有关资料，占全球人口21%的中国2001年卫生总费用仅占世界的2.1%。在这样的背景下，卫生费用年均增速的迅速滑落，要么意味着医疗价格水平持续下滑，要么意味着必要的医疗需求被压抑。

从常识及切身体会出发，医疗价格水平显然没有持续下滑过。统计数据也证实了这一点。2001年至2004年我国医疗保健价格水平的年度涨幅分别为0.30%、－1.50%、1.20%、－0.90%。1995年至2000年的统计口径有所不同，未统计医疗保健服务价格，故没有太大的可比性，但药品及医疗保健器械的价格水平一直在上涨。其中，1995年、1996年涨幅最高，分别为11.3%、9.3%;1997年至2000年价格涨幅分别为4.7%、2.8%、0.9%、0.3%。颇具讽刺意味的是，2001年以后我国医疗保健价格水平由“稳步上升”改为“稳中趋降”，部分群众对卫生医疗改革的不满意程度却在逐渐上升。对此，我们认为，或许不是物价统计出了错，而是因为群众医疗需求被持续压抑，日积月累下，开始寻找发泄的出口。

根源在哪儿呢？不在于物价涨跌，也不在于卫生总费用的快速增长，而是在于:个人卫生费用支出增长速度高于个人收入的增速，居民们感到手头紧，能不买药、住院就不花那个钱了。1995年至2004年，我国城镇居民可支配收入年均增长近15%，农村居民人均纯收入年均增长略高于7%;同期，我国居民个人卫生费用支出的年均增速略高于15%，考虑到人口增长后的人均支出年均增速接近15%。

受居民钱包大小的制约，倘若个人卫生费用负担比重在上升，政府及社会的负担比重在下降，则卫生费用总支出的增速总会碰到天花板，不可能持续高于个人收入的增速。这也就意味着解决历史欠账的速度无法加快，意味着卫生总费用年均增速只能“被动”地滑落。“被动”即指不是居民心甘情愿的选择，而是政府及社会的负担比重下降“挤压”的必然结果。1987年以后，政府预算卫生支出占我国卫生总费用的比重从接近40%的峰值往下降，至2000年达到最低值（15.5%）。同年，发达国家政府负担了卫生总费用的73%，最不发达国家政府负担了59.3%。社会卫生支出占比的大幅下降始于1995年后，至2001年达到最低值（24.1%）。个人卫生支出占比的峰值正好出现在2001年，为60%。2003以后，政府卫生投入明显增加，个人负担比重逐年下滑。国家卫生政策的转型已见端倪。

笔者以为，要解决我国卫生费用的欠账问题，离不开“双轨制”，即:私立医院及中高收入居民适用于市场化改革方向，依赖于个人及社会的卫生支出;公立医院及低收入居民应当以非市场化方式为主，靠政府加大投入。前者是高医疗水平、低人群覆盖，后者是低医疗水平、高人群覆盖。目前，实质上已经是“双轨制”了，只惜双轨不均衡。根据2004年第三次国家卫生服务调查结果，44.8%的城镇人口、79.1%的农村人口没有任何医疗保障，依靠自费看病。与此相对照的是，2004年我国财政预算卫生支出占政府总支出的4.65%左右，占GDP的0.94%，大大低于世界平均水平（11%和2.5%）。——政府大有可为。■ 双轨制卫生费用