医改大变局

2018年5月，国家医疗保障局挂牌成立，这个新机构整合了此前分散在不同部门的权力和责任，成为我国新一轮医改的攻坚力量。按照当时国务院机构改革方案的说明，建立国家医保局的目的是确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障病有所医。

国家医保局成立之后，当年推出了一个重磅改革，在11个城市推进药品带量集中采购试点，具体而言，就是由国家医保局牵头，成立采购联盟和医药企业谈判，采购联盟以巨大的采购量为筹码，比如年度药品总用量的70%作为采购总量，以“团购”的方式迫使医药企业大幅降价。

从2018年开始带量采购试点以来，我国已经开展了3批药品集中采购试点，共涉及112个药品品种，平均价格降幅为54%。今年11月，我国开始对医用耗材进行集中采购，一度非常昂贵的心脏支架，从此前的1.3万元下降到只有700元。由于集中带量采购带来药品、耗材价格大跌，动辄90%以上的降价幅度，被业内人士称之为灵魂砍价，这将给我国的医疗行业带来巨大冲击。

两年前，集中带量采购政策刚刚推出试点的时候，很多医药企业采取了观望甚至抵制的态度，但是随着集中带量采购的规模越来越大，越来越多的医药企业开始转变态度，积极参与其中。我国每年的药品销售额大概为1.8万亿元，其中来自集中采购平台的订单接近1万亿元，对于医药企业来说，如果不能进入集中采购名单，意味着销售渠道将萎缩一大半，长期来看，甚至可能被市场淘汰。反之，如果能够赢得国家医保局这个超级买家的青睐，即使药价大幅下降，但是销量会大幅增加，能够在很大程度上以量换价，医药企业还是能够获得一定的利润空间。

除了以量换价，集中带量采购还可以极大地节省药企的财务费用。长期以来，我国药价虚高，很大程度发生在销售环节，医药企业的销售收入中有高达40%是销售费用，而销售费用中有一半是各种回扣，这种扭曲的定价机制大大抬高了药价，成为我国长期以来看病贵的重要原因之一。在集中带量采购的政策下，医药企业直接和医保局打交道，可以节省很大一笔销售费用。

集中带量采购还可以为医药企业减轻财务成本。在过去的销售模式下，医药企业的回款周期可能长达一年甚至更久，而在带量采购政策下，医保基金首先预付不低于30%的金额，医疗机构也必须按照要求及时付款，医药企业的回款周期大幅降低到一个月左右，和从前相比，资金利用效率提高，财务成本降低。

药价大幅降价之后，将会给整个医疗系统带来一系列连锁反应。从表面来看，药品集采政策直接冲击的是医药企业，但事实上，利益受损最大的可能是医生群体。在过去以药养医的模式下，医药企业给予医生巨大的回扣，已经成为医生重要的收入来源，但是现在的集采政策斩断了药企和医生之间的回扣链条，很多医生的实际收入将大受影响。从积极的角度来看，集采政策堵死了医生的灰色收入，打破了长期以来以药养医的不合理现象。但是，如果越来越多的医生收入明显下降，可能带来的后果就是很多好医生会离开公立医院系统，最终使得医院的医疗水平大幅下降，最终受损的还是患者。

在药品带量集采政策逐渐从试点走向全面推广之际，接下来需要关注的重点就是如何解决医生的利益问题。最近几年，我国医改一直致力于打破以药养医的弊端，提高医生的医疗服务价格被视为最有效的办法。但是，如果医生诊疗费的提高全部寄托于医保基金，这显然会加剧医保基金的支出压力，所以，过去几年的公立医院改革，虽然看到了破除以药养医的解决办法，但是受制于资金来源的压力，实际进展并不明显。而药品带量采购政策在最近成功推进，将成为解决医疗服务价格的重要资金来源。

在国务院医改小组发布的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》中就提到，通过降低药品耗材费用等多种方式腾出空间，在总体不增加群众负担的前提下，稳妥有序试点探索医疗服务价格的优化。

文件还提到，“2020～2022年，各地要抓住药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等降低药品耗材费用的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因医疗服务价格调整增加的费用原则上纳入医保支付范围”。

如果按照政策制定的时间表，接下来的几年时间，我国医疗服务价格逐步上涨将是大概率事件。对于患者而言，将来去医院看病，药品价格会比以前低，但是医生的诊疗费可能会慢慢上涨。

对普通民众而言，除了关心药品降价，还关心药品的质量。集采政策带来药价大跌，很多人的第一反应是，这么便宜的药，患者能放心使用吗？中国人的传统观念是便宜没好货，如果药价这么便宜，是否还能保证质量呢？比如心脏支架从1.3万元降到700元，反而让很多人心生疑虑，这么便宜的心脏支架，真的能用吗？在今年的第三次集采中，也有多款药物价格降幅高达90%。不仅降幅大，而且绝对价格也很低，很多药品的价格甚至只有1毛钱左右。

药品和耗材的带量集中采购，会不会最终让老百姓用的都是没有质量保障的便宜药呢？按照相关规定，参与集中采购的药品必须是原研药，以及通过质量和疗效一致性评价的仿制药，也就是说，集中采购的不会是没有质量保障的劣质药。虽然如此，由于集中采购带来药价大跌，大部分原研药都没有足够的积极性参与这样的价格竞争，在今年的第三次集中采购中，只有三款原研药中标，其余绝大部分都是仿制药。原研药退出带量采购，对患者而言，至少是失去了更丰富的选择。 医疗医改集中采购市场分析医保药品