癌症治疗中最好的抉择

缓解症状是一项日常任务，治愈它，是人们的殷切希望。

——威廉·卡斯特（William Castle）1950年对白血病的描述

从宽阔的、人影疏寥的阜成路拐进北京大学肿瘤医院的大门，一种逼仄感迎面而来。这座全国知名的肿瘤专科医院只有两栋大楼，将不大的院区挤得满满当当。如果不是因为新冠疫情，我将看到一个更拥挤的医院。1976年建院的时候，设计者们没能料到今天66万人次的全年门诊量。“有时候你得这样往前走。”胃肠肿瘤中心个案管理师张悦带着我在大楼里穿行时，双手做出了一个双臂向两边拨开的动作。

2019年，国家癌症中心发布了最新一期全国癌症调查，统计了2015年的数据。这一年，全国恶性肿瘤发病约392.9万人。这意味着，在中国，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近十多年来，中国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅。而根据2020年世界卫生组织公布的《75岁前累积患癌风险》报告，中国人的癌症发病率是20.6%，也就是说，在目前的情况下，每5个中国人里面，会有1个人在75岁之前被诊断癌症。

公元前2625年，古埃及医生印和阗记录了45例疑似乳腺癌的病例。此后，瘟疫主导了人类医学史上的绝大部分恐怖篇章，癌症则隐匿在漫漫时光长河之中。美国哥伦比亚大学医学院副教授悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee）在《众病之王：癌症传》里概括：只有当所有其他人类杀手被消灭之后，癌症才能堂而皇之地占据主导地位。

20世纪下半叶，全球癌症的发病率比上半叶增长了近10倍。其主要原因是人类寿命的普遍延长。30岁女性罹患乳腺癌的概率是1/400，这个概率会在70岁的女性中上升至1/9。2014年，我国癌症平均发病年龄为63.59岁。癌症是写在人类基因里的疾病。人的肌体生长或者修复组织的时候，细胞就会分裂。每一次细胞分裂都会产生基因突变。在这些不计其数的分裂过程中，一些关键的突变可能发生，细胞由此脱离了死亡的限制，获得了自由生长的意志。这些失控的细胞形成肿瘤，入侵人体器官、破坏正常的组织，从一个部位散布到另一个部位。而人的年纪越长，就意味着细胞分裂的次数越多，产生这些突变的概率也就越大。

印和阗曾言简意赅地描述了这种古老疾病的治疗：无药可治。直到4000多年后的20世纪末，人们对癌症的了解都极为有限，能够采取的手段屈指可数。为了去除和破坏病变组织，19世纪末，医生们开始用手术刀对乳腺肿瘤进行大刀阔斧的清理；20世纪初，X射线被用来做放射治疗——高能粒子轰击癌细胞，破坏细胞的DNA，或者通过电离产生自由基，造成癌细胞的死亡。手术和放疗的局限性都在于，它们无法确保癌细胞在人体内被彻底清除，而当肿瘤生长在一些要害部位时，手术刀和射线还可能带来致命的后果。20世纪40年代以后，细胞毒性化疗药物登上了抗癌的舞台。这些药物能够杀死快速分裂的细胞，但它们并不能区分所杀伤的细胞是恶性的还是正常的。

北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科主任医师李健1998年大学本科毕业。他告诉我，刚毕业那会儿，做内科大夫是件“很简单的事情”，“因为你手上只有四五种药物，一个病人来了，你能够做的就是把老师教给你的套路都用上一遍”。等到2004年读完博士，短短几年时间，局面变了。癌症治疗从传统的细胞时代进入到了分子时代。标志性的事件是2001年5月，美国FDA（Food and Drug Administration）批准新药伊马替尼以商品名格列卫（Gleevec）上市。就在李健博士毕业的前一年，伊马替尼进入中国。

1983年，研究者发现，两条染色体的交错易位形成了一条BCR-Abl融合基因，由此产生的酪氨酸激酶导致不受控的细胞分裂，这就是慢性髓性白血病（CML）的根本原因。此后，人们开始寻找和筛选酪氨酸激酶抑制剂，这就是伊马替尼。伊马替尼预示着癌症治疗靶向时代的开始，人们开始通过辨识癌细胞的基因靶点，对它们进行精准化打击。

伊马替尼的诞生让慢性髓性白血病成为可治、可控的疾病。患者的5年生存率提高到了近90%。这个“神药”还使得李健的专业方向之一胃肠道间质瘤的治疗也迈上了新的台阶：晚期患者的平均生存期提高了3倍，10年的生存率达到了20%。

但是，伊马替尼在慢性髓性白血病上创造的奇迹是难以复制的。这也是靶向药时代的终极困境：慢性骨髓性白血病有着单一基因突变，但绝大多数肿瘤远比这复杂得多。同一肿瘤病灶内可能同时存在具有不同基因突变的癌细胞。这意味着，一种或几种靶向药物并不能消灭所有癌细胞。胃肠道间质瘤患者中有少部分人有PDGFRAD842V突变，伊马替尼对他们的作用极其有限。人们又用了近20年时间，才等来了针对这一突变的阿伐替尼（Avapritinib）。

癌细胞之所以难以对付，还因为它不仅生长，而且会在药物或免疫系统的攻击下，按照适者生存的逻辑完成进化迭代。那些在药物作用下幸存的癌细胞蓬勃发展，使肿瘤产生了“耐药”。于是，一代又一代靶向药的研制和使用就像是一场不断升级、无法终止的“猫鼠游戏”。

在最近的10年里，癌症治疗又进入了一场新的革命。“免疫疗法”成为最热门的词汇。2013年，被简称为O药（Opdivo）纳武单抗（Nivolumab）和被简称为K药（Keytruda）的帕博利珠单抗（Pembrolizumab）在临床试验中获得了巨大的成功：入组的黑色素瘤癌晚期患者使用任何即有治疗方案都已失效。他们的生命本该以周计算，但新药让60％以上的患者肿瘤减小乃至消失了超过2年。

O药和K药都是“免疫检查点抑制剂”。癌细胞之所以能够在人体内存活是因为它们成功地逃过了人体免疫系统的侦查。癌细胞表达PD-L1受体，和人体免疫系统中的T细胞表面的PD-1受体结合，这个信号通路使T细胞将癌细胞错认为自己人。“免疫检查点抑制剂”就是通过破坏这个通路，激活人体免疫对癌细胞的攻击。

免疫治疗的思路使人们对攻克癌症的前景有了无限的想象，但在当下的临床治疗中，不同种类肿瘤的获益有很大差异。肺癌是我国致死率最高的恶性肿瘤。中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师李峻岭告诉我，研究显示，根据生物标志物筛选，癌细胞PD-L1表达大于等于50%的转移性非小细胞肺癌患者使用K药，5年生存率超过了30%，这是一个非常了不起的进步。过去，IV期肺癌的5年生存率只有大约1%。但是，在李健研究的消化道肿瘤领域，免疫治疗还处于探索阶段。其中，在结直肠癌中，只有3%～5%确诊为MSI-H/dMMR型肠癌的患者能够受益。

“寻找癌症的治疗方法，就像是用钥匙开门，”李健说，“有的地方你摸到门了，也配好了钥匙；有的地方摸到了门，但钥匙找不到；有的地方怎么也摸不到门；还有可能你要开的那一扇门，得有好几把钥匙。”

在一个周三的下午，我跟随李健医生出了一次普通门诊。来到这里的所有人都已经和癌症缠斗过时日。诊室里，眼泪和笑语都只是偶尔出现。绝大多数时候，人们把对生的渴望包裹在了一种相对的平静中，接受命运的不同判决。

一位“去哪儿都治得稀里糊涂”的结直肠癌晚期患者得到了一个意料之外的好消息。她的基因检测报告提示KRAS G12C突变。这种突变在结直肠癌中的发生率只有2%。而就在2021年5月29日，针对KRAS G12C的首款靶向药物AMG 510刚刚在美国获批。李健提示她，可以去香港买药，但是价格昂贵，北京大学肿瘤医院正在进行该药的临床研究，如果入组，能免费用药。

一位男性结直肠癌患者时隔6年后复发了。针对他的情况，今天的治疗已经和从前完全不同：“以前就是化疗，现在可以使用免疫治疗，效果要好很多。”

一个女儿替结直肠癌术后的母亲来问术后治疗方案。李健告诉她：“你母亲这种情况的治疗现在是一个学术盲点。大家认为以前的治疗方案可能并不是最好的，但什么是最好的治疗方法，我们还没有获得充分的临床证据。”女孩恍然大悟：“难怪我们看了三个大夫，得到三个不同的说法。”

也有人没有得到想要的答案。针对一个胃间质瘤后腹膜转移的病人，李健坦言，他现在所能做的治疗是“矬子里面拔将军”，这意味着，每种治疗的有效率都低于10%。

从下午1：30到晚上8：00，整整6个半小时不间断的看诊过程中，李健一以贯之地保持着沉着积极的沟通姿态。他不动声色地评估面前每一个生命的前景，在高度理性中做专业判断。

但其实，每一个肿瘤医生的脑海里都会有那么几个病人，是他们难以释怀的心结。大约15年前，病人不多，工作不像现在忙得像“打仗”，年轻的李健还是住院总医师。有个小伙子因为肿瘤腹腔转移总是来住院。两人年纪相仿，很聊得来。小伙子长得帅气，性格开朗，人也聪明，能说一口流利的英语，遇到外国病人，还给李健当翻译。他的歌也唱得好，和大夫们一起唱过卡拉OK。医生们用化疗尽可能地把他的肿瘤压制住，前前后后坚持了几年时间。

后来，小伙子发生了严重的肺转移，必须吸氧。氧气面罩下气流的强冲击让人非常不适。李健记得，小伙子的老父亲曾经专门找到他，说病人总想把面罩扯下来，请李健去劝劝，“你说的话他能听”。不多久的一天晚上，李健突然预感到，这就是告别的时候了。在这场死别面前，年轻的大夫手足无措，只能默默“逃离”医院。第二天早上一上班，他跑到病房门口看了一眼：床已经空了。

15年后，李健已经是主任医师，而“小伙子”始终是他口中的“小伙子”，是那个一提到眼睛就会湿润起来的人。他总想，如果是在今天，他还有很多事情可以为他做。与早年那种巨大的无能为力感相比，医学的进步让今天的肿瘤医生有了更多的底气和成就感。但当越来越多的人开始谈论肿瘤“慢性病”化的时候，李健却还是“不太有信心用这个词”。他提醒我，医学的进步并不都是神速的，胃癌晚期的生存时间在过去20年里只延长了3～5个月。即使是在取得巨大进步的胃间质瘤领域，医生们也还没有具备全盘控制战局的能力。

李健有一个年轻的胃间质瘤晚期患者。过去10年，他看着她在创伤巨大的手术后慢慢康复，在每一次病情曲折时被大夫们群策群力地挽救回来。10年间，结婚、生子，她的人生并没有被肿瘤彻底绑架。回头看这一路，种种努力的结果已经比当年的预期好太多。然而，药物陆陆续续开始疗效式微，那种“力不从心”的感觉终于还是逼近了。

周三那天的门诊，一个姑娘来替母亲咨询药物副作用的处理，说着说着起了哭腔：“我打算卖房子，给妈妈用瑞派替尼（Ripretinib，治疗胃间质瘤的最新靶向药，用于伊马替尼等药物耐药后的治疗）。我想着只要能多活几个月……”“别别别，我们最怕听病人说要卖房子，”李健赶紧帮她稳住阵脚，“现在你妈妈的问题只是药物的不良反应，并不是肿瘤进展了。如果不行，我们还有二代靶向药，实在不行，我们再用瑞派替尼。没准再坚持两年，瑞派替尼就进医保了，新的药也出来了。”

在过度的悲观主义和过度乐观主义之间，今天的癌症治疗处在一个清晰的中间地带：使用新疗法、新药物赢得时间，等待未被发现的一线生机，这是人类彻底攻克癌症前现实而积极的期待。最优疗法

如果我们不杀死肿瘤，那么我们就会杀死病人。

——威廉姆·莫罗尼（William Moloney）在化疗发明初期的感叹

今天，人类面对癌症可以说有十八般武器。除了内科大夫手中化疗、靶向和免疫治疗的药物矩阵的不断壮大，外科技艺日益臻于化境，将一些不可能变成了可能，微创等技术手段的运用也尽可能地减少了病人所受的创伤。放疗同样取得了长足发展。今天临床上使用的技术包括二维适形放疗（2D-CRT）、三维适形放疗（3D-CRT）、调强适形放射治疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、生物引导放疗（BGRT）等等。技术迭代使高能粒子能够更精准全面地打击癌细胞，减少对正常组织的破坏。种种进步对医生和患者而言都是福音，但要使用这些手段，获得最大的收益，却不是一件简单的事。

李文（化名）和段勇（化名）是家住在浙江的一对老夫妻。2010年，段勇在体检中发现右上肺多发磨玻璃结节，医生建议随访。此后的两年，夫妻俩陆续咨询了多位医生，动手术与不动手术的意见始终各占一半。最终，段勇拍板接受了微创手术，切除了右上肺，确诊早期微小浸润肺腺癌，没有接受化疗及其他治疗。

2016年1月，段勇的右下肺又发现了一个1.5cm毛刺实体结节。结节的部位太深，无法穿刺取病例。PET-CT提示转移可能性大。“当时我五雷轰顶，心里难受得要命。”李文告诉我，他们缺乏心理准备。当年手术的时候，大夫说已经临床治愈，并没有提示可能的复发风险。这些年经历得多了，她才明白，这可能是因为外科大夫专注于手术，并没有对术后病人进行长期随访和观察，而术后复发的病人又大都进入内科治疗，成为纯外科视角的盲区。

面对后续治疗，李文和段勇得到了几种不同的说法。有医生提出，可以用当时新出的针对EGFR突变的第一代靶向药物易瑞沙（吉非替尼）。新发现的肿瘤部位太深，根据当年手术后对病理标本的基因检测，段勇适合用这种药。问题在于，药物的平均耐药期是10个月。有医生则认为，段勇体内没有发现其他病灶，可以考虑再次手术或者放疗。

夫妻俩决定去上海看病。他们心里既有满心的疑惑，也抱定了某种“偏见”：如果第一次发现结节，手术让段勇平稳度过了4年，那这一次是不是也能靠手术解决问题？因为希望能做手术，他们先后征求了5个胸外科医生的意见，得到了治疗方案包括右下肺全切微创手术加靶向、开胸手术加化疗、契型切除加化疗等等。不过，在华山医院胸外科，一位医生提供了完全不同的思路。这位大夫提示他们，2012年的手术已经把右上肺全切，如果这次做右下肺部全切，那么整个右肺功能几乎报废，爬楼就会喘气。他建议段勇：不要手术了，可以选择上海当时刚引进不久的立体定向放疗（SBRT）或者射波刀。这两种治疗在肺部使用的差别不在效果，主要在钱，SBRT可报销，射波刀不能，要花6万～8万元。

这个“实属意外”的建议让夫妻俩动了心：段勇重视生活质量，但没有人和他这样谈到过手术对今后生活的影响；而且一个外科大夫居然不考虑“业绩”，把病人送去放疗科，想必有他的道理。夫妻俩开始在网络上“狂找资料”。他们发现，SBRT在美国的临床数据都还不错。这种技术有影像引导，能准确地找到肿瘤所在的位置，精确度能够达到毫米级，有效减少对周围正常组织的照射。而且因为精准度的提高，在照射时，SBRT可给予的放射剂量是普通放疗的5～10倍，杀伤力更强。段勇很快接受了4次放疗和后续的4次化疗，实现了肿瘤部分缓解（Partial Response，PR，指靶病灶最大径之和减少≥30%，可至少维持4周）。放疗没有造成任何不适，这是一个相当令他满意的结果。

2017年，段勇发现纵膈复发。原放疗医生建议他再次做放疗加化疗。但这回，夫妻俩犹豫了：纵膈放疗牵涉器官众多，副作用大，而且2016年放疗以后接着化疗，段勇的身体反应很大，21天里掉了近20斤体重。这次复发，他已经出现了乏力等状况，这样治疗还能顶得住吗？

这个十字路口上，段勇做出了另一个关键抉择：根据2012年手术病理检测出的靶点使用靶向药特罗凯。服药三天后，他的症状很快减轻，三个月后，PET-CT显示纵膈复发部位全部消失。

段勇的经历描绘了癌症患者面临的一种常见困境：各个科室的医生都可以拿出他们专业范围内的“最优选择”，但这种选择对于一个患者来说却未必是最优的。

北京大学肿瘤医院消化内科主任医师张晓东常常被患者问：肿瘤医生水平的差异在哪儿？在她看来，真正的差距是观念和理念的差距。“内科医生最忌‘生命不息化疗不止’；外科最禁盲目手术，或以患者和家属的意愿作为手术适应证；放疗医生最忌‘追着放’，东边有情况放东边，西边有情况放西边，没有整体规划。肿瘤治疗必须要有全局概念，要全程管理。通俗地说，没有外科切不下来的手术、没有放疗科放不了的部位、没有内科做不了的化疗，但是，患者是否在你的治疗中获益？”

上世纪60年代，美国由梅奥诊所提出多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）模式，即由多学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制订出最佳的治疗方案的治疗模式。上世纪90年代后，多学科诊疗模式经过MD安德森癌症中心等医疗机构正规化后迅速发展。在一些西方发达国家，法律规定每位肿瘤患者必须经过MDT诊治。

北京大学肿瘤医院副院长沈琳是我国胃肠道肿瘤多学科综合治疗的发起人、倡导者和推广者。她指出，各学科之间无障碍交流，让医生能够从大体、微观、影像、分子等所有的方面去了解一个患者的病情，从而对治疗决策做出非常准确的判断，同时也会让医生把控每一个治疗方法的真正的治疗时机和时间窗。

一个典型的案例是，一个女患者2011年确诊直肠中段癌。在直肠原发灶之外，还有淋巴结转移、肝转移。肝脏转移的病灶直径将近3厘米。此外左肺3有个转移灶，右肺有2个转移灶。如果用传统的理念，无论患者到哪一个学科去看病，医生都可能认为这个患者是治愈不了的。多学科讨论的时候，大夫们判断，病人的肺转移灶发展得比较慢，肝转移灶和原发灶对生存期的影响较大，应该作为第一步处理的重点。同时，考虑这是一个晚期的多发转移患者，不能用局部治疗来处理，否则可能患者没有足够的生存时间去处理这些肿瘤。

于是，医生们先根据病人的基因分型给她使用了化疗和靶向药，一个月后，外科手术切除了肝脏转移灶和原发灶。接下来，他们仔细观察了肺部的病灶，发现它们停药的时候就稍微长大一点，用药的时候就稍微稳定一点，但是从来没有出现第六个病灶。在术后将近10个月的时候，医生们决定用微创切除了这5个肺部病灶。这个病人后来实现了超过8年的无病生存，达到了临床治愈，这是从前根本不可能的事。

在这个患者将近一年多的治疗时间里，医院的多学科的讨论超过了5次，有影像科、分子检测、分子病理、内科、肝胆外科、胃肠外科、放疗科、介入科、内镜、消化科等很多科室的医生参与其中，甚至有时营养科和心理科的医生都会跟进。

在治疗癌症时，我们要说，对于内服药物不应抱什么信心；只能完全移除受病变影响的部位，别无他法。

——《实用外科词典》（A Dictionary of Practical Surgery），1836年

多学科诊疗虽好，但真正实施起来并不容易。2018年11月30日，国家卫健委公布第一批肿瘤（消化系统）多学科诊疗试点医院名单。实施MDT的三级甲等医院共有231家，仅占三甲医院的16%，三级医院的9%。

李文告诉我，他们知道MDT的好处，也曾经寻求过几次多学科会诊，但很快发现了问题：哪个科室的大夫职位高，决定了哪个科室说了算。癌症病友公众号“熊猫和朋友们”的创始人韩凯告诉我，一些医生不屑于参加会诊，很多病人和家属也不太理解MDT的意义，他们感到大多数时候MDT跟主治医生的判断一致，速度太快，感觉像走过场。

表面上看，MDT就是让各个科室的大夫坐在一起制订病人的方案，但真的要达到良好的效果，既要求摒弃科室利益、头衔资历的束缚，也要求各个科室的水平不能有明显的短板，避免出现木桶效应，更是要求医生的精进：他们不仅需要精通自己的专业，还需要有超越本专业的视阈，对癌症的综合治疗有深入理解，时刻保持以患者为中心的理念。这对于医生而言是巨大的挑战和转变。

在一个周三下午，我观摩了北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区的一场多学科会诊。医生们一起分析大屏幕上打出的影像学资料和病历，为40多个病人拟定下一步的治疗方案。大多数时候，在一种无需多言的默契中，共识的达成非常快。个别时候，会有短暂的沉思、信息的反复确认、意见的来回征询。一个乙状结肠癌病人，肝上有一个转移病灶。按照一般的情况，医生们会先试用化疗让肿瘤缩小，再进行手术。不过，关于要不要把肝上的病灶手术切除，大夫们有了争议：这个病灶的位置不好，但是个头不大，化疗之后会变得更小，值不值得为这样小的一个病灶做一个特别大的手术？有医生提出使用立体定向放疗（SBRT），问放疗科主任医师的意见。放疗医生提示，虽然SBRT是可行的，能够达到类似手术的效果，但是在是否能彻底清除癌细胞这一点上，放疗的结果不如手术确切。

讨论中，三病区主任武爱文提了个问题：病人多大了？答案是34岁。后来他告诉我，最后大家达成手术共识，是综合考虑了患者的年龄因素。“对于年纪很大的患者，我们要考虑尽量减少损伤，以控制疾病的进展为目标，但年纪越轻的患者，我们越希望采用疗效确切的手段，为他们赢得更多机会，思路是不太一样的。”

武爱文说，医院10年前刚开始搞会诊的时候，场面并不像我看到的这样。大夫们往往一讨论就是5个多小时，因为每个人都有不同的意见，都要发言，都想说服别人。直到六七年前开始，共识才变得容易达成。“这个过程既是相互协作，也是相互监督，相互学习。”

医学院本科毕业前，武爱文在一家教学医院实习。年轻的实习大夫资历浅、脸皮薄，都不敢进病房：既怕答不上来患者问的问题，也怕被患者拒绝。大家总是躲在窗户外面，偷偷观摩。一个胃癌晚期的病人，肿瘤长得很大，隔着肚皮就能摸到。“他老婆在旁边哭，他却很乐观，冲我们招招手，叫我们凑近了看。”因为这个病人，武爱文成了一名肿瘤外科大夫。

外科在肿瘤治疗里是一个地位特殊的科室。近现代医学彻底治愈肿瘤的努力是从外科开始的。在消灭肿瘤这件事上，手术刀能够带来最直观迅速的效果。即使在今天，对于很多病人来说，外科大夫的判断仍然具有一锤定音的意义：能手术才意味着有治愈的可能。

不过，武爱文这个外科大夫却不太爱谈手术。“我们开展很多很大型的手术，也会采用国际上最先进的技术，但作为一个肿瘤医院的外科大夫，我关心的是病人的最后结局，而不只是我的手术做得好不好。”武爱文解释说，“在肿瘤外科的发展历程中，外科治疗的界限一直在动态演变。在今天，外科的发展其实已经接近天花板。许多新的技术，微创也好，腹腔镜也好，机器人也好，它们和开放式手术的主要区别是对肌体的损伤程度不同，对治疗癌症这个疾病来说，却没有根本性的差异。如何能够平衡生存获益、手术创伤和并发症、器官功能保留以及远期生活质量，是需要各学科结合自身优势综合决策的。结直肠肿瘤外科医生面临的新挑战是：我们的角色从过去的‘手术至上’变成了‘该出手时才出手’。”

2020年，武爱文所在的科室受美国结直肠外科年会邀请去发言。这不是因为他们的手术能力高超，而是因为团队在研究治疗直肠癌如何能不做手术。

过去20年，手术前的新辅助治疗在国际医学界逐渐变成一种共识。医生们发现，让病人先接受一段时间的放疗和化疗，让肿瘤缩小再进行手术，可以降低手术的难度和风险，减小切除的范围。可是一种情况出现了，在直肠肿瘤这个领域，有10%左右的患者接受手术之后，在病理检查中没发现癌细胞（临床完全缓解）。2003年左右，国际上有一些医学中心尝试对这些辅助治疗效果很好的患者采用等待观察的策略。武爱文告诉我，北京大学肿瘤医院也很早关注到这件事，希望能够进行一些研究，但没能做下去，因为要用少量前瞻性的研究去说服患者选择新的治疗方式是个艰难的选择，大家还是希望治疗能够更保险一些。

近些年，药物治疗的水平不断提高，经过新辅助治疗的直肠癌病人大概有30%的人术后病理显示临床完全缓解。“1/10的比例你可以不在乎，比例到了1/3你能不在乎吗？”

武爱文指出，绝大部分外科医师对术前放化疗的应用，仍以降低局部复发率为目的，以确定性手术切除为终点，这是传统观点及研究的延续，也是外科医生作为手术操作者的天然局限性。对于偏早期的直肠癌，绝大多数外科医生不会考虑做术前放化疗，因为这部分患者直接手术预后也很好。这些做法的背后其实是一类固有的观念：“手术是比放化疗更有效的局部治疗”，“手术是早期、低危直肠癌的最佳治疗”。

然而这种惯性思维忽略了病人所面对的现实。武爱文告诉我，现在未转移直肠癌患者的5年生存率超过70%。患者的生存时间越长，对生活质量的要求就越高。一些低位直肠癌患者，因为病灶靠近肛门，手术需要切除肛门，一辈子靠腹部的造口排便。直肠癌病人有一句俗语：“人在肛门在。”国外甚至有研究显示，排在直肠癌患者治疗诉求第一位的是保肛，第二位才是保命。即使外科大夫有越来越多的保肛手段，但手术还是会造成器官和反射弧的损失，相当比例人群会出现前切除综合征，出现严重的排粪失禁、排粪困难和便秘等症状，非常痛苦。

2018年，北京大学肿瘤医院发表了国内最早的62例直肠癌等待观察的回顾性研究结果。62个病人的保肛率是86%，有24%出现了肿瘤的再生，做了补救性手术。这些病人中有8.1%的人后来出现了转移——这个数字并不明显高于接受根治性手术的患者。而病人的3年生存率则达到100%。这些数据跟世界一流的癌症治疗中心美国纪念斯隆凯特林医院的数据相仿。武爱文说：“只有放弃单一学科的短期利益，才能使患者获得最适宜的整体治疗方案。”

癌症起于人，亦止于人。科学的抽象概念，有时候可能会使人忘记这样一项基本的事实——医生治疾，但也治人。

——古德菲尔德（June Goodfield）

2010年12月，晓晨（化名）48岁的妈妈确诊“低分化非小细胞肺腺癌晚期”。她得到的第一个信息是接受常规化疗，妈妈只有半年的时间。晓晨妈妈的癌细胞有靶点，可以使用刚刚上市的靶向药物易瑞沙。当时，易瑞沙的价格是每片550元，每月价格16500元，虽然服用6个月后可以申请慈善赠药，但16500元就是全家三个多月的收入。一家人在网上查到，印度仿制的易瑞沙价格不到原研药的1/10，效果却几乎与原研药相当。他们咨询当时的主治医生，得到简短的答复：印度药都是假的。

到底信谁，怎么选？一家人纠结、焦虑、争辩、妥协，最后决定听从爸爸的意见：用正版易瑞沙，只求药物可靠、心中安稳。后来回过头去想，晓晨感到，做出这个决定的时候，爸爸大概觉得这是能为妈妈做的最后的事情了，抱着不高的生存预期，决定赌上一切。事实上，晓晨的妈妈赶上了一个肺癌治疗突飞猛进的时代，勇敢地和癌症抗争到了2018年。“要是知道后来妈妈还能活那么长时间，我们应该有一个更长远的经济打算，因为后面还有很多治疗方法要去尝试。”

晓晨经历了妈妈8年的治疗，加上多年来在病友论坛“与癌共舞”担任版主，见证了许许多多的故事，她有种感觉：治疗方案的抉择对家属来说变得越来越不容易：“原来治疗手段很少的时候，其实病人和家属参与治疗决策的程度会非常浅。你没有太多需要选择和权衡的东西：体力允许，有钱你就治，反之只能放弃。现在，新药、新的治疗方式层出不穷，治疗变成了一个复杂的决策和博弈。”

患者和家属的纠结是诊室里常常发生的事。有转移性肺腺癌患者告诉中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师李峻岭，他走了几家医院，看了几个医生，给的治疗建议都不一样。有的医生建议服用第一代靶向药易瑞沙或特罗凯；有的医生建议服用第二代靶向药物阿法替尼；还有一位医生建议服用第三代靶向药奥希替尼；第四位医生建议先行化疗。这些医生都是比较有名的专家。这让病人产生了选择困难症，治疗卡壳了。

李峻岭指出，其实，对于这个患者而言，选择第一代、第二代及第三代药物都是符合治疗指南的。区别主要是第一代药物已经进入医保；第二代药物对于生存的改善有帮助，但需要严格的毒性管理；第三代药物疗效较好，但费用较高，耐药后的后续治疗选择较难。

医生的治疗理念不同，对治疗方案的选择会不一样。比如在先化疗还是先靶向治疗这个问题上，有些医生推荐先化疗，是希望在患者身体状况还比较好的初始阶段接受化疗，避免患者在接受靶向药物后恐惧化疗，失去一个重要的治疗手段。有些医生推荐先靶向治疗，是考虑到让患者有一个较长的无疾病进展时间。而且，在延长生存时间与改善生活质量之间有的时候也是有取舍的。例如针对EGFR突变的第二代靶向药物与第一代靶向药物相比可延长患者的生存时间，但同时患者可能会经历更多的药物不良反应。

面对肿瘤，很多时候并没有一种确切的、完美无缺的治疗方案。正因为如此，在诊室里，李峻岭希望能够达到一种状态：“我总是让病人坐在我旁边，和我一起看电脑里面的片子。然后我会说，我们来看看，这里长了一个东西，我觉得可以怎么做。就好像我和病人之外，疾病是一个我们共同面对的第三方。一种比较理想的结果是在患者充分了解了可能有效的治疗方案，可能的受益及风险的情况下，加上治疗经济学等方面的考虑，最后选择一个适合于患者自己的治疗方案。”

但理想和现实之间往往存在距离。医患共同决策需要充分的沟通，这对医生是不小的挑战。

北京大学肿瘤医院消化内科主任医师张晓东说，沟通的根本不是和声细语，也不是微笑起来要露几颗牙齿。病人找到一个大夫，最希望得到解答的是三个问题：我得了什么病？你准备怎么给我治疗？我的最大的获益和最不好的结果是什么？要把这三个问题回答清楚，就需要大夫必须有丰富的临床经验。“有些家属抱怨医生很多问题讲不清，还有人认为医生不好好解释，其实很多问题医生也不知道。假如关于癌有一千个问题，人类现在知道答案的能有一两个就不错了，如果医生经验不足，能回答的就剩半个了。”

有的时候，医生可能有经验，但未必有意识。中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师袁芃遇到过这样的情况，一些乳腺癌病人接受了乳房全切手术，来找她做后续治疗，极度后悔没有选择保乳。一问才知道，病人选择全切是因为误以为全切就可以不用化疗，患者和外科大夫事先没有做好充分的沟通。

一个好的沟通得要有心。不少乳腺癌病人会在接受手术后后悔，袁芃发现这背后可能有几个原因：有的人是在肿瘤面前乱了阵脚，匆忙做了保乳还是全切的决定，“很多人说整个过程我脑子都是懵的，我现在还跟做梦一样”。还有的人可能没有充分理解手术意味着什么。“很多人手术完了没有办法面对自己。一些人以为手术本身只是切除乳房，没有意识到这是个很大的手术，会留下什么样的疤痕，淋巴结的清除会产生什么样的副作用，比如胳膊会肿到多粗。有的时候医生虽然会讲到这些问题，但很可能，一个副作用、一个描述从医生嘴里说出来，医生觉得解释得很清楚了，在患者脑中却形成了完全不同的画面。”

在袁芃的诊室里，需要患者和家属作关键决定的时候，她会给一个“冷静期”，让他们到诊室外商量商量，“很可能有些话，病人和家属在医生面前是没法说的”。她还有个设想，应该制作一些宣传片，里面有图画、照片和患者的故事，能直观地、方方面面地把手术治疗的事情讲清楚。

在中国目前的医疗现实之下，好的沟通还得有制度保证。医生心有余而力不足。癌症病友公众号“熊猫和朋友们”的创始人韩凯的妻子患结肠癌肝转移，成功接受了手术治疗。手术大夫的技艺精湛，但“脾气差”，不少病友抱怨。后来这位大夫和韩凯说了他的难处：他所在的医院有一大半是外地过来看病的病人。对于他们来说多等一周都得多花不少钱，等待过程还非常煎熬。为了让大家都能看上病，他的门诊不限号，而且随时可以加号。这意味着，他半天要看50～80个号，每个人看门诊的平均时间也就不到5分钟。他要迅速挑出那些适合在他这里治疗，并且能够信任他的患者。“我如果一上午看一二十个病人，我也可以让他们就诊体验好一些。但是我的号就会很难挂，很多本来适合治疗的患者他们看不上病了。”

2016年开始，北京大学肿瘤医院胃肠道第三病区设立了一个特殊的岗位叫“个案管理师”。个案管理师张悦告诉我，这个岗位的设置是为了对病人进行全程化管理，保证治疗品质。包括组织多学科诊疗在内，张悦要监督管控病人内外科治疗的整个流程，相当于是一个信息和资源的组织中枢。而她这个岗位的出现，也使大夫和病人之间架起了一座沟通桥梁。那些在医患之间来不及说的话，有了另外一个传达渠道。

张悦不久前刚收了一位病人。“见面第一句话，他说“张悦老师，你先帮我建一个水滴筹吧”。他说，他是从青海很偏远的地方来，来的时候借遍了全村子里的钱，“我没跟他们说我得的是癌，如果说我得癌了，大家钱都不会借给我”。张悦记下了这个情况。在MDT讨论的时候，她得当他的代言人：她需要提醒医生们，如果做了放化疗再去手术，病人没有这钱，他会不会就不治了？有没有可能在不违反治疗指南的情况下，直接做手术？

还有一回，一个病人和张悦说：“张老师，你们做MDT会诊的时候，麻烦帮我和各位大夫申请一下，给我做个造口。”张悦听了很惊讶，一般来说，病人都会倾向于保肛。这个病人告诉张悦，他查过很多文献，很多保肛的病人会有前切除综合征，无法很好地控制排便。他是个初中数学老师，一节课45分钟，他不可能来回跑厕所。后来，医生们结合这个病人的病情，先给他做了一个临时性造口。等他恢复了半年之后，通过各种检查大夫们认为他的直肠和肛门功能恢复得不错，选择在暑期之初做了造口还纳手术，两个月的恢复期后他得以再次重返讲台。

最好的“医生”似乎对疾病有第六感。他们能感受它的存在，知道它在哪里。在任何知性过程还不能对之定义、分类，并在用语言描述之前，就能感知它的严重性。病人对于医生的感觉也是相同的：能感到他的专注、机警和严阵以待；知道他的关怀。每一个医学学生都不应该错失观察这种境遇的机会。在医学史上，这是最富有戏剧性、剧情、情感和历史性的一幕。

——迈克尔·拉克姆（Michael Lacombe），《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine），1993年

疾病治疗从来不只是医生的事。良好的医患共同决策不但对医生提出了更高的要求，也是对病人和家属提出的挑战：能不能给医生足够的信任，在治疗过程中保持必要的理性与担当？

今天的很多患者已经不再满足于只听医生的话。互联网很大程度上拉平了医生和患者、家属的信息差。很多医生都告诉我，他们接诊过的一些患者和家属在一些癌症细分领域阅读的文献不比医生少。他们会主动向医生询问新的治疗方法、新药和临床试验。但与此同时存在的问题是，海量的信息鱼龙混杂，有些文献提到的实验室研究和临床实践差距甚远，有些内容是广告，还有的是不科学的虚假信息。相信什么，是患者和家属面临的一个大问题。

李峻岭有几个令他扼腕的病人：虽然是肺癌晚期，无法治愈，但是通过综合治疗，病情控制得很好，长期保持了不错的生活质量。然而，正是这种良好的控制使病人和家属产生了不切实际的预期，把治疗的目标从控制变成了“治愈”。在医生这里得不到“治愈”的方案，就去选择了“偏方”，后果自不待言。

张晓东在门诊遇到过这样一件事：一位年轻女士额头正中发际处有绿豆大的“黑痣”。医院皮科医生建议观察，她找到皮外科坚持切除了，病理结果显示原位基底细胞癌。这位女士向张晓东“控诉”让她观察的医生。张晓东说这种情况在临床很常见，太小的时候都需密切观察，等到快速生长再处理不迟。她问这位女士：“如果病理结果是正常的，你能接受面部中间的一个疤痕吗？”

病人总是希望在医生那里得到确切的诊断和效果确切的治疗，但是临床医学充满了不确定性，癌症尤甚。

癌症基因组测序验证了百年来的临床观察，每一位病人的癌症都是独一无二的，因为每一个癌症的基因组都是独一无二的。抗HER2靶向治疗在乳腺癌中取得了很好的效果，但中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师袁?总是会提醒她的患者，治疗的效果因人而异。肿瘤具有异质性：同一类肿瘤不同患者之间的基因改变和表型不尽相同。哪怕是一位患者体内的一个肿瘤内部也会存在异质性：肿瘤内不同区域的癌细胞可能不同。一个病人病理诊断为激素受体阳性乳腺癌，但并不意味着所有的癌细胞激素受体表达均为阳性。而随着时间的推移，肿瘤组织内部还会发生动态变化。

“我们有一个词叫肿瘤的生物学行为，俗称‘瘤品’。”北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科主任医师李健告诉我：“我们能够观察出来有些肿瘤长得很慢，有些长得很快，目前我们发现了一些基因突变和肿瘤的恶性程度有关，但具体到个体依然有差别。哪怕两个人的肿瘤基因完全相同，使用同一种药物，也可能产生不同的结果。肿瘤生长在人体里，人体的环境是不一样的，对药物的吸收和代谢都有差异，这都会影响最终的疗效。这里面的很多疑问，医学还远没有找到答案。”

在诊室里，袁芃教授常常会给病人解释概率的问题。“我会告诉病人，你这个病70%的人通过某个治疗方案能治好，也就是说100个像你这样的人里70个会没事了。有的大夫不愿意说这么细，担心病人的预期太高，万一成了30%，不能接受。还有的大夫担心病人依从性不好，会说得严重一些：‘你得好好治，不治疗就会复发。’”袁芃之所以坚持明确交流，因为概率的评估涉及治疗的选择。“我们的治疗手段在不断进步，那么就会出现这样的局面：按照原来的方案有70%的治愈率，我加上一些治疗手段，能够获得90%的治愈率。这多出来的20%的治愈率值不值得付出更多的经济成本，承担治疗的副作用，每个病人的答案是不一样的，他们需要衡量投入和产出比。但这样的沟通也建立在一个前提下：病人需要理解，哪怕她选择了90%的治愈率方案，也可能成为不幸的10%。”

肿瘤越到后期，治疗决策会变得越复杂。“几乎每个晚期肿瘤患者都要走到最后一步，面临无药可治的局面。这时候如果要继续治疗，就只能选择一些非常贵的药物，但效果可能很有限。”李健说。

当治疗越来越不仅仅是一个医学问题，越来越是经济问题、生死观的问题时，医生的角色变得很微妙。

有经验的医生会察言观色，拿捏尺度。“我们会先了解病人的预期，如果他对于治疗有不切实际的期待，医生需要把他往回拽一拽。我们不能去夸张一种很贵的药物的疗效，这样做对很多家属其实是很大的压力。”李健说，“有的时候，家里几个人的意见是不一样的，有的人想治，有的人不想治。最后拍板的那一个往往很难做决定。我们有的时候会跟家人说：‘你做哪个决定没关系，哪个决定都有好和坏的两方面，重要的是做好决定咱就不后悔。’”

苏联作家索尔仁尼琴在小说《癌症楼》里问：“生命的最高价值究竟是什么？到底为它该付出多少代价？而多少不可以？”

张晓东在临床沟通中遇到过的最艰难的时刻，是让家属接受医学的边界。她一般跟家属实话实说：再治下去就是人财两空。张晓东每天门诊大约有10%的病例没有任何治疗，但家属和患者却抱有极高的期望。有耄耋之年的肝癌患者，多发肝内转移、腹水、骨转移、肺转移，老人已经不能生活自理，进食有限。张晓东建议做关怀治疗，家属不理解：“那就这么等死吗？”“我们想做免疫治疗。”“为什么现在医学治不了病？”“我们去国外治疗行不行？”

还有的家属告诉张晓东，张晓东说别治了，但有医院说还能治好，要求开转院证明。

一个年轻食管癌女患者，“没有办法了”去了美国，遇到没有经验的美国医生建议她入组PD-1治疗，结果用药十几天后出现爆发进展。肿瘤长出胸壁破溃并不断渗血，才回国做关怀治疗，病人后期痛苦至极，家属更是后悔至极。

没有病人和家属的信任，就没有医生的决定权，没有权力的医生也不可能负起医生的责任。

张晓东有一个52岁的男性肠癌晚期患者，总是由女儿陪着来看病。病人最初预期生存期2年，但医患共同努力，生存了4年多。4年间在北京治病，花尽了家里的钱。这期间，女孩的母亲因肺癌去世，她和弟弟还在读大学。张晓东告诉女孩，进入后线治疗，她父亲再延长生存也很有限了。女孩犹豫不决。

这次谈话完，张晓东回家反复思量。她觉得，让一个20多岁的女孩决定这事太残忍了。“这件事的残忍在于她今后怎么去面对自己的选择，她能不能过得去这个心里的坎，能不能扛得起家里亲戚对她放弃治疗的埋怨。”张晓东告诉我，“这种情况下，我们延长病人的生存，等于延长他们的痛苦，真正的目的是为了我们自身的平衡。”

家属面对的舆论压力是巨大的。张晓东是个快人快语的大夫。有时候，她看到家属为难，会“简单粗暴”地替他们说话：“谁质疑你的决定？他们和病人是什么关系？第一不是直系亲属，第二不是他们出钱。谁出钱听谁的。”

张晓东左思右想，这个女孩大方、礼貌，家教很好，也非常信任自己，她拿定主意，“把她当作自己的女儿，为她做主”。她把女孩和弟弟都叫到了医院，做了最后一次长谈。“我告诉他们，不要在意社会的眼光，你们做的就是最好的选择。”后来，女孩的父亲住进一家医院的宁养病房，平平静静地走完了最后的时光。

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