医生邓子德：每一名医生都在走钢丝

( 邓子德 )

口述 邓子德（中山大学附属第三医院感染管理科、感染病专科主任）

河源

我与“非典”相遇，是在疫情“爆发”前一个多月，非常偶然。那天是2002年12月11日，星期三，我正好休息。我们医院有一位医生，她姐姐是佛山市第一人民医院医务科的科长，曾经在我们医院进修，也是一名感染科的资深医生。她通过妹妹找到我们，说有名病人在他们ICU抢救，肺部感染，病情很重，想看谁比较有空，能否去看一下。那天我正好在科里，就去做了一次会诊。

当时佛山一共有两名病人在住院，一名就是村干部庞佐尧，另一人是他的亲戚。后来了解，他家还有两三人在发烧，实际上一家5口都病了。庞佐尧是首发，发病时间是11月份，其他人则被他感染。

这两名病人都上了呼吸机，情况很严重，但神志还清醒，弥漫性的肺炎，肺部有大片的阴影，也就是医生习惯性称之为的“白肺”。患者发病快，发烧，咳嗽，很快呼吸困难。他们曾经按照重症肺炎进行治疗，用了多种高级抗生素，但效果都不好。这确实是很奇怪的事情。

( 2011年12月9日，患“非典”后遗症骨坏死的方渤在接受治疗 )

我花了一个小时看完患者两寸厚的病历，提了几点会诊意见：考虑是呼吸系统病毒感染，抗生素效果不好，建议加用抗病毒的药物；给患者用皮质激素，增加病人对重病的耐受性和减少肺部渗出。后来得知病人在佛山继续治疗十余天后，慢慢脱离了危险逐渐康复。我以为这件事情就过去了。

半个多月后，河源人民医院发生了叶钧强等医务人员集体受感染事件，上报到广东省卫生厅。2003年1月2日，省卫生厅派出专家组和省疾控中心进行现场调查。专家组成员三人，包括我和广州市呼吸病研究所副所长肖正伦、广州军区总医院呼吸科主任黄文杰。组长是肖正伦教授。这样的安排有一定的考虑。当时，河源的病人黄杏初、郭仕程分别住进了黄文杰、肖正伦所在的医院，而我所在中山三院的感染科在省内实力很强，经常受托完成卫生厅的任务。

( 2003年5月11日，北京地坛医院，刚从病房里出来的一位护士坐在走廊里短暂歇息 )

看完病人后，专家组连夜开会。这组病人已在深圳发病回到河源的黄杏初为首例，传播链条是非常清楚的，事情很不寻常。起初几位临床专家对病源体的意见并不统一。有的考虑是支原体肺炎，因为病人烧已经退了，肺部炎症还没有消散。也有的怀疑是军团病，因为之前曾经在中医药大学看过一批聚集发病的类似病人，诊断为军团病。我考虑病人传染性较强，认为病毒感染的可能性比较大，就像流感一样。但是当晚的讨论并没有形成统一意见。

我心中有种说不清的预感，特意带了数码相机，给患病的医护人员拍了照片，翻拍了他们的X光相片，还拍了医院正门照，留做资料。那时我有一部诺基亚手机，可以打开Word文档，出门前把整本的传染病教科书复制了进去。在宾馆和我同住的是省疾控中心负责流行病学的罗会明，我们就比照传染病教科书逐条进行研究。但研究到天亮，也未和已知的传染病匹配上。

第二天专家组必须完成调查报告上交卫生厅，于是我们终于在吃早餐时达成共识，总结出这组病人的四条共同特征：该病属于急性肺炎；患者肺部有阴影；抗生素治疗效果不好；病人白细胞不高，有一定传染性。但这究竟是什么病呢？后来肖教授就说，病毒也好，支原体也好，军团病也好，都是属于由非典型病原体引起的肺炎，是不明原因的。这便形成了“非典”最初的描述——“未明原因的非典型性肺炎”。当时是一个临时的诊断。

对于流行病学的描述也有争论。我提出，应该描述为“医院感染爆发”，因为在流行病学的概念中，有散发、爆发、小流行、大流行等概念对应不同的疫情程度。当时已不能说是散发，但还达不到小流行和大流行……说爆发更准确。但是当地领导认为“爆发”这个词太刺激，有所顾虑。河源当时已经开始恐慌，市民不仅抢醋、抢盐，还开始抢药。罗红霉素和其他抗生素开始脱销，甚至蔓延到周边地区。所以这份调查报告中，并没有进行详细的流行病学描述，只是提到“有一定的传染性”。

中山

我们再次出发是2003年1月23日，中山市也出现了类似的病例，而且规模更大，共有20多名患者，包括医生、护士、工友和家属，患者分布在当地三家医院。此时省委卫生厅已经将河源、中山两地疫情联系了起来，并上报国家疾控中心。我在路上想起了佛山庞佐尧的病例，就马上联系佛山医生带着病例一起来开会。于是，专家组与河源、佛山、中山的医生组成了一个规模较大的调查组。同时国家疾控中心也派出调查组，在当天晚上赶到了中山。

因为河源的报告写得比较简单，所以在去之前卫生厅就希望我们把事情调查得比较清楚，所以这次去就有一个任务，写一个详细的调查报告，因为厅领导担心将来别处或许会有类似情况，好有个参照。

中山这组病人的病情都比较重，大家一致认为是传染病。当时在场的专家中，只有我是真正搞传染病专业医生出身，其余都是呼吸科和其他各科的医生，所以大家让我来做报告的执笔。因为有了河源的经验，在讨论会上，我列出了一个基本提纲，取得一致意见后再逐条讨论：第一，考虑病人的主要诊断，有哪些症状，哪些体征，哪些实验室的检查异常，大家都看过一些怎样的病人，然后给出一个治疗原则。第二，这个病有传染性，预防、消毒以及隔离要怎么做，也要给一些建议。

经过整晚的讨论，汇集大家的意见后，我拟出了一份《关于中山市不明原因肺炎的调查报告》。诊断意见比较统一，叫作“不明原因肺炎（病毒性感染可能性大）”。但是国家疾控中心的专家对此持保留意见，建议删去括号中的内容。他们认为当时没有分离出病毒，也就没有直接的证据说是病毒感染。但广东省卫生厅认为，这样的判断来源于临床推断，不同意删去。于是调查组最终只形成了省内报告，而不是国家与省的联合报告。

值得注意的是，报告中对于治疗原则有了具体的建议。考虑到病毒性的感染，可以适当用抗病毒的药物；对严重的病人可以适量使用激素；只有合并细菌感染的时候使用抗生素；重症病人出现呼吸困难需要人工辅助，无创、有创的呼吸机均可。后来广东省的治疗基本上也是沿用了这个方案，逐渐补充完善。

现在看来，这份报告尽管比较简短，但在疫情初期还算比较详细。治疗方案也被证明有效，后来成为非典型性肺炎的诊疗核心内容。全国其他的治疗方案，也与广东方案类似，是在这个基础上的完善，结构和核心内容都是一样的。

直到现在，当初参与讨论的专家都认为，其中的每一句话都经得起考验。

至于使用激素，主要是为了帮助对大量渗出的吸收，增加机体耐受能力，对重症病人的救治是非常重要的。但激素是把双刃剑，用得好能力挽沉疴，用的量太大就会伤害病人的机体，引起二重感染、股骨头坏死和对其他器官的影响。所以，激素的用量不能太大，疗程也不能太长。

少部分“非典”患者出现了股骨头坏死的后遗症，我认为其成因也比较复杂。激素是其中一个重要因素，特别是大剂量、长疗程使用激素，会带来一系列副作用。但是急性传染病，特别是呼吸困难所致广泛缺氧，也会导致股骨头坏死的发生。

在当时条件下，对重症“非典”患者，激素治疗是有效的手段，也是基本医疗措施，否则就要承担治疗失败、病人死亡的后果。但是如何把握精准的计量和疗程，对每一个具体患者来说又有病情和个体差异，需要医生去审慎决定。

在这个意义上，当时每一名医生都在走钢丝。如何把握分寸，做出最恰如其分的选择，对医生是巨大的挑战和考验，也是衡量医生水平的重要标志。

传染

调查组完成工作后返回广州，路上气氛有些沉重。有位专家说，疫情再发展下去，就不要过年了。大家心里都不愿提这件事。其中有个医生感冒了在流鼻涕，我们还笑他说，看吧，中招了吧。他说，我这是过敏性鼻炎。又过了几天，大概是1月26日，疾控中心负责流行病学调查的罗会明给我打电话说，老邓，不幸被你言中了，顺德又出现了一批不明原因的肺炎病人，他们应该是和佛山那组病人有关联。

中山的“调查报告”已经转发出去了，传达给各级卫生管理部门，卫生局再转发给医院。这时候春节就来了。广州市第二医院出现了一组病人，据事后了解，是广州供电局的一名职工，从中山回来后就生病了，所以广州最初的病人是和中山有某种关联的。1月31日是除夕，下午16点半，广州市卫生局就下发了一个通知，指定了几家医院作为定点医院，准备收治病人。这几家医院都有一定的隔离条件，我们中山大学第三附属医院就是其中之一。

晚上吃年夜饭的时候，我接到科里的电话，说177医院（现广东省第二医院）要转来一个患病的小孩。接着广州市第二医院又要转来一名受感染的护士。我马上回到医院组织大家开会。当时我是医院感染管理科主任，同时也是传染病科的医生、副教授，负责医疗组。科里面其他人都没见过这种病人，我把拍的照片给他们看，介绍专家组调查的情况。

那天晚上，医院临时成立了一个抢救专家组，包括了感染科的资深专家，还有呼吸科主任、儿科主任以及其他专家。第二天是大年初一，中山三院有一个传统，医院和学校领导都会赶来慰问一线的医护人员。领导们刚走，中山二院就转来了一个姓周的病人，他是芳村水产市场的一个小老板。当时谁也不知道，他就是后来被称作“毒王”的“超级传播者”，总共传染了120多人。他来之前，中山二院的医务科给我打了个电话，我还客气了一番，说你们那边治疗肺炎的经验丰富，不需要转过来了。电话放下没有几分钟，病人就送到楼下了。

周姓患者，体重80多公斤，身体粗壮，力大如牛。当时由于缺氧，极度狂躁，手舞足蹈，一个劲地叫喘不过气来，不停地撕扯着胸前的衣衫。肺部受到感染的病人，本来就供氧不足，狂躁状态下将会加重缺氧，不立即采取果断措施，将会发生意外。我们马上给他上呼吸机，帮助他呼吸，改善他的缺氧状况。

当时，他很不配合，躁动，不停地挣扎。除了我之外，参加抢救的包括传染科书记邓练贤、呼吸内科主任张天托，以及其他医护人员。大家围了上来，一起动手把患者摁在床上。好不容易将管子插了进去，病人又是一阵剧烈的咳嗽，只听“吁”的一声，大量血性痰液从插进的管子里喷出，连管子也喷掉了，血丝痰像冲上天空的礼花一样，直喷上天花板。“毒王”的血性痰液飞沫喷得大家满身都是，张天托一双新皮鞋上满是血痰丝。我们又俯下了身子，再一次插好管，再一次通上氧气。病人终于慢慢平静了下来，呼吸渐渐均匀了。

最开始收治的男孩病情也比较严重，要上呼吸机。到了初三那天，他的病情恶化了，给他做徒手胸外心脏按摩、人工呼吸，也没有挽回生命。晚上我们回去吃饭，路上邓练贤说他的胸部很痛。我们就说他可能缺乏锻炼，做心脏按摩的时候体力透支了。

然而第二天，我就接到邓练贤的电话，他告诉我今天发烧了，不去查房了。本来我们4名医生约好了要一起查房讨论的，我心里“咯噔”了一下，就下意识地摸了一下自己的头，感觉也很热。于是马上拿温度计来检查，一看是40.6摄氏度，感觉头胀头痛。我开始以为是过度劳累，休息不好。头天晚上我整夜几乎没有睡，因为孩子没有抢救成功，心里很不痛快，一直在想哪个环节出了问题。

随后我打电话问其他人的状况，结果有好几个人都在发烧，包括我们的护士长。于是我觉得事情严重了，就报告了医护科。医护科又打电话给其他人，发现有20名医护人员都在发烧，最终我们科有21名医护人员发生了感染。

医院很重视，马上在另外一栋楼的肝胆外科那里腾空了所有房间。我是搞感染控制的，在病房还够用的情况下，坚持让所有医护人员住单间隔离。后来人太多就不行了，两个人住一间，病情严重的住单间。我们医院也开始了连续一两个月的自救。

我的情况比较严重，“呼研所”专家过来会诊，建议给我上无创呼吸机。当时我感到呼吸非常困难，发高烧，头痛，呕吐，乏力。我看了自己的血氧饱和度，最低的时候只有87%。一般人到94%就会很不舒服，92%会感到非常疲惫，90%以下就很难承受了。所以我很担心自己会神志不清。

因为我是省专家组的成员，所以卫生厅也很重视。后来一位卫生厅领导出面，费了很大周折，帮我在“呼研所”ICU病房里找到了床位，我就转院过去。当时邓练贤书记的状况比我还好些，但过了两天情况也加重了，也住进了“呼研所”的ICU。

我在ICU住了10天，随后转去了普通病房，前后一个多月的时间住院。我出院之前还去看望了邓练贤，他还上着呼吸机不能说话。我走到窗边去鼓励他：我都没事啦，准备出院了，坚持到底就是胜利。哪知道几天后他出现了气胸，破裂后发生感染，重新送回ICU病房抢救，到4月21日那天他就不行了。邓练贤去世后，新华社发了内参，胡锦涛总书记也做了批示。广东省委书记、省长都去他家里进行了慰问。

我们医院发生感染后，我一直很纳闷，到底谁是传染源。最初怀疑是那个小孩，因为他的病情比较重，没有抢救过来。但当周姓水产老板转院过来后没几天，中山二院就传来消息，那边也有20多人被传染。联系起来想，那个周姓水产老板应该是我们共同的传染源。

庆幸的是，我们这边最初受感染的医护人员都是单间居住，基本没有出现后续医护人员的交叉感染。后来就只有一名护士在抢救病人时被传染。

“毒王”后来转到第八医院，我们的情况就比较稳定了。但很奇怪，他在第八医院并没有引起太多的感染。所以我们反思，在“非典”起病的早期，一周之内传染性是很强的，超过一周之后，传染性逐渐下降，超过10天传染性就不强了。这是我们根据“毒王”做出的判断。而且“非典”并不是每个病人的传染性都很强，只有一部分病人，或者在一些特定条件下——比如通风不好，近距离接触，病情比较重，或者咳嗽比较频繁——表现出很强的传播效力。

从传染性的角度来看，我个人认为“非典”还没有甲型流感的传染性强。“甲流”可以将接触者全部传染，但“非典”很少有“全军覆没”的情况，一定会有“漏网之鱼”。

中山二院的情况比较悲壮，最终出现了滚雪球一般的传播，有90多名医护人员被感染，这中间还发生了一件重要的事情。

中山二院的肾病科与呼吸科是挨在一起的，一名肾科的病人出现了感染。有一位肾科的教授去看望住在肾科病房的朋友，坐在床边聊了很久。没过几天，这位教授就发烧了。虽然最初并不严重，他还是有所顾虑，因为他要去香港参加亲戚的婚礼。

于是他拍了胸片找呼吸科主任去看。我们后来也在卫生厅看到了这张胸片，确实不严重，手指头那么大一个阴影。呼吸科主任说，不管怎样，你发烧了，科室又挨得那么近，也去过病房，还是很危险的。但他认为自己不是“非典”患者，因为肺炎症状不明显，血项又很高，所以最后他还是去了香港，住在京华酒店911房。他的亲戚受到了他的传染，住在香港不同的医院，后来引起了香港多家医院的爆发，最主要的是香港中文大学的威尔斯亲王医院，后来也引起淘大花园的感染，并蔓延至多个国家和地区。

中山二院发生大规模院内感染，是在2003年的2月，北京的北大人民医院内部感染发生在4月底，中间隔了两个月，在某种意义上，如果有足够畅通的资讯和信息通报，北大人民医院的悲剧是可以避免的。但是由于种种原因，信息传递是不充分的，造成北京当时并不了解广东真实的情况。

我从ICU出来后，第一件事情就是让妻子把所有的报纸都买来，想看一下疫情的状况。但我发现报纸上突然就没有消息了，难道这件事情就过去了？但我看到医院的病房都是住满的，而且“呼研所”自己的医生也病了，也住在病房里。我发现真实的情况并没有被反映出来。

纵观整个治疗过程，广东早期的病人使用激素的剂量还不是很大，我自己就服用了大概4000多毫克，剂量也不算小。“呼研所”的医生也说在我身上看到了激素的效果。当然我也看到了激素的副作用，包括出现二重感染。

在用激素的过程中我有一个不对劲的感觉，就是口腔里有“粉”样的感觉，很怪异，好像总是在吃蛋糕。我后来拿了镜子一看，口腔内一片白色，这就是白色念珠菌感染。我知道肯定是激素和抗生素应用的后果，后来跟主管医生商量把激素减下来。出院的时候也开了一点激素，但自己都没有吃，也是害怕激素的副作用。

我感到“非典”是一种消耗性很强的疾病，大部分病人睡不好觉，既兴奋又烦躁。我出院后，体重也下降了20多斤，体力变得很差。走楼梯时，右脚迈上去，左脚就抬不上去。这是以前没想到的事情，心理上的打击很大。

出院后我很快就恢复了工作，马上看了不少病人，去各大医院参加会诊。我当时想，急性传染病恢复了以后是有抵抗力的，即使是有接触，也不会再感染，所以就不害怕了。

不能好了伤疤忘了痛

灾难发生后，我们总会痛定思痛，亡羊补牢。不过人类也有一个共同的弱点，就是容易好了伤疤忘了痛。“非典”之后，客观地说，国家公共卫生应对策略有了很大的进步，但从某些环节上说，还是有很多薄弱的地方。过了10年之后，“抗非”所建立的一套应对公共卫生事件系统有弱化的趋势。

一方面，社会对于预防突发传染病的经费投入跟“抗非”的时候相比，出现了下降的趋势。因为我经常会到各个医院检查和调研，发现目前物资储备普遍性不足，尤其是针对发热病人、急性呼吸道传染病人防护物资的储备不足，有些早已过期了，没有及时补充。

另一方面，应对传染病任务不能简单地落在医院身上，它本身应该是全社会的责任。从这个角度来说，政府和社会各界都应该支持帮助医院预防突发卫生事件，给予医院更多的资源。

医院为了应对公共卫生突发事件要提供场地、储备物资维持应急队伍，这些投入是无法盈利的，同时也会消耗医院本身的积累。医院提供了公共服务，政府也要为医院在这方面的工作提供连续的资金投入，或者设立专项基金专款专用，不要让医院在这个问题上有太多的经济压力。

发生公共卫生事件时，出力是医院的事，就别再让医院出钱了；没有事件发生时，政府也要保证资金的投入，不能等狼来了再来打。

我们医生和患者之间的距离都不超过1米，医务人员对患者要提供更多的关爱，同时，我们也希望病人对医生要有充分的理解。中国人口众多，医疗资源严重匮乏，医务人员的辛劳很难被体会。比如看门诊，大部分的医生连水都不敢多喝，无非免去上厕所可以多看几个病人。我相信这是各地医院大部分医生的状况。如果我们只是完成日常工作量，按时下班，那有些病人从外地赶来，看不上病的患者就要在广州过夜了。

我希望患者能够像“非典”流行期间一样，对医务人员保持尊重。医务人员也是人，也会疲劳，也会生病，很多医护人员本身也有病痛，都在默默忍受，从来不会向病人倾诉。从这一点上来讲，就是像蜡烛一样默默奉献发光。

（实习记者张若凡对本文有很大帮助） 非典医生传染病非典后遗症邓子走钢丝一名