当医生要做“会计”背后

“辛辛苦苦干了一个月，被科室倒扣钱”“上个月（科室）亏损20%，倒扣个人6800，整个人都不好了”……

近日，不少自称医生的用户在社交媒体“抱怨”，DRG/DIP改革医保支付方式后，他们的工作开始发生变化。

2019年，我国医保局开始推动各地试点，探索按病组（DRG）和按病种分值付费（DIP）的多元复合支付方式。根据2021年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年，全国将分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。

改革的目的，国家医保局多次强调，绝不是简单的“控费”，而是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查。

一个初心是提高医保基金使用效率的制度，在实行初期仍面临着改革和转型的阵痛。

作为其中关键的一环，医生需要适应“新变化”，承受多重考核的压力。DRG/DIP改革背景下，如何避免异化医生，让他们发挥医者的作用，仍迫切需要各方合力。

“打包付费”下的复杂考量

“通俗地讲，现在医生不光要看病，还要会算账。”江苏省常州市肿瘤科医生张秋杰对南风窗坦言。2023年，所在三甲医院正式引入DRG/DIP医保支付方式后，她过往12年的诊疗习惯也随之改变。

摆脱过往12年的习惯是痛苦的。在给肿瘤科病人安排住院时，张秋杰发现，DRG/DIP改革后，她会不自觉地考虑收纳病人住院后的费用，选择性地把一些“有治疗价值的病人收进来”。

具体而言，处在癌症晚期、没有治愈希望的病人，在三甲医院里很可能已经没有“太多医疗价值”。多数时候，他们只能采取缓解疼痛的姑息治疗，随时可能暴发并发症，住院周期也会很长。“有并发症的（病人）费用很容易超了，医院就会亏钱。那我就要考虑要不要收进来。”她说。

中山大学附属第七医院（深圳）安宁疗护专家郭艳汝也经历了DRG/DIP改革的转型期。她告诉南风窗，这种转型是综合的。比如，现在医生普遍会花更长时间在写病历上，填写好每个病人的诊断大类、治疗方式、并发症等。“从过去粗放的模式转到非常精确的病例说明书写模式。”

DRG改革后，郭艳汝也表示：“现在对于收治住院患者可能会更谨慎一些……（重点放在）哪一类患者确实有住院的必要、哪类患者在门诊就能解决的准入标准上。”

所谓DRG/DIP支付，是一种打包付费方式。区别于过往按项目付费—医院花费多少医保报销多少，按病组（DRG）和病种分值（DIP）的付费方式是一种预付费制，通过将每一类病组的药物、耗材、检查化验等费用打包，给出医保报销的“一口价”。目前，DRG改革主要运用于住院部门。

通过“打包付费”，医保机构鼓励医院降低医疗费用，防止过度医疗。如果医院控费高效合理，结余下来的医保基金可按一定比例供医院留用。

国家医保局4月在公众号举例，实行DRG/DIP改革后，某市骨科结余留用1735.58万元。12家医疗机构中，按DRG结算的收入与按项目计算的医疗费用相比，产生“盈余”的有10家。在全市普遍有“盈余”的情况下，时间、费用效率更高的医院将获得更多收益。

在控制成本的要求下，来自浙江、江苏两位要求匿名的医生告诉南风窗，DRG/DIP改革如今成为横亘在医生心头的大事，他们的工资绩效和DRG/DIP付费的效果挂钩。浙江某县城二乙医院的外科医生说：“改革最大的变化是，给病人看病时还要想着医院的绩效考核—治这个病人医院会不会亏钱？我要不要被扣款？”

张秋杰也介绍，每个月，她的医院等DRG/DIP付费数据一出，都会专门开会分析：“各科到底现在是什么情况？问题在什么地方，还能够做哪些降本增效的改变？”

如此情况下，面对收治何类病人，医生只能多花时间考量。她介绍，医生需要结合国家对三甲医院的考核标准，例如病例组合指数（CMI），对诊疗手段进行综合考量。“国家当下鼓励三甲医院，进行复杂的三四级以上的手术，尽量少地做技术含量低的开药、检查。”

这一说法也得到了郭艳汝的验证。她介绍，我国多年来鼓励三甲医院发展高精尖、危难、危急重症的学科，希望将更简单的疾病救治交给二级、基层医院，实现分级诊疗。DRG/DIP改革也在鼓励这个方向的转变。

据了解，DRG/DIP改革还提出了药占比、耗占比（指耗材占全部费用的比例）、检验化验占比等指标。为保证指标的完成，张秋杰说，她们有时会建议患者自费购买药品，买药尽量不走医保。

经过一年多的临床探索，她发现，DRG/DIP体系下，医院想获得更高的医保报销是有标准模板的。

“一个病人最理想的状态是，住院时间不太长，但是在这个过程中做了难度很高的手术，术后又没有出现并发症。这种病人是最优解，但事实上临床上不会有这么多优质的病人。”

所幸，她所在医院是三甲，病人来源多样。“说句不好听的，我们可以挑病人。如果这个病人注定没有太多治疗价值，我们可以建议他到其他医院挂水。但对于一些二级医院或更低级的医院来说，这就不友好了—他们挑不了优质病人，蛮容易出现亏损。”张秋杰说。

“下有对策”

DRG支付最早在1983年，由美国联邦政府主管的公立医疗保险Medicare针对住院病人实施，目前全世界已经有50多个国家实行。美国在实行DRG改革后，效果立竿见影，1985年，病人住院时长有了约17%显著下降。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉南风窗，“医生成为会计”，只要在合理范围，是医生成本意识增强的体现。与此同时，这也对医生水平提出更高的要求。“医生要学会在不同的场景选用最佳的治疗手段。比如，手术有微创的、日间的，有开腹手术，哪些病种用什么样的治疗手段效果最佳，这个很需要（医生）把握。”

他介绍，2021年5月国家医保局公布DRG分组，先划为26个主要诊断大类，再分到376个核心组，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为628个收费组。各地会根据当地的实际情况和病人的费用结构，对组别进行增加或减少。

按病种分好组以后，接着影响DRG的因素是权重，也叫做分值。金春林说，具体每一组定多少分值，全国很多地方会先用前三年的历史平均费用，算出病种的相对权重。

此外，由于我国医疗收费地区和机构差异较大，我国DRG/DIP还设置了系数进行调整。

医院信息系统研发商“誉方医管”创始人秦永方对南风窗进一步解释，除了病种和权重，医保部门设计了机构系数或成本系数进行调节。“这主要考虑到医院级别越高，成本消耗愈大，收费价格也高，系数调整可以作为对大医院的成本弥补。”

尽管DRG和DIP的分组是基于大数据和科学计算得出的均值，可以显著降低医保费用，但在具体执行的过程中，多地医院普遍存在着“上有政策、下有对策”的举动。

秦永方说，在DRG/DIP改革过程中，一些医院管理存在简单粗暴的现象，把医保亏损转嫁到医生，让医生控费。

当医生被迫承担控费任务时，便有动力通过“暗箱操作”，提高医保支付费用。秦永方介绍，DIP情况下，每次医生都要下一个主诊断。“主诊断加手术操作治疗决定医保付费的多少。”于是，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病，填入主要诊断，这种行为被称为“低码高编”或“高套点数”。

2024年6月，安徽省六安市舒城县医保局官网曾引用文章，以某市针对25家医疗机构开展的医保改革专项检查举例。结果发现，其中有18家涉及“高套点数”的违规，涉案金额达118万，主要体现在医疗机构不按填写规范填报病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式，使病例进入相对高权重的组。

文章记录道，有的医生无视患者实际疾病内涵，将低分值/点数的诊断套用高分值/点数的诊断。如：将“社区获得性肺炎”升级诊断为“慢性阻塞性肺病”；将“支原体肺炎”升级诊断为“重症肺炎”；将“腔隙性脑梗死”升级诊断为“急性脑梗死”等。

华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵等人，在2022年一篇论文中写道，国外的经验表明，医方的低码高编是引入DRG的系统性难题，在世界范围普遍存在。例如，美国DRG在改革初期，支付费用最高的DRG 病组死亡率呈下降趋势，但该病组的人数却不断增加，这说明患者病情严重程度被夸大。

而在中国，陶红兵认为，公立医院自身面临着公益性和经济性的多重任务。DRG要求医疗服务提供方既要控制成本，又要保证服务质量，压力普遍增大。

在DRG改革要求降费的情况下，一些医院会将科室成本管控的评估机制变成一种问责机制。例如，在医院内部费用控制维度排名不理想的临床科室中，其负责人会定期被约谈，并被勒令内部整改。

由此，在降低费用和多重考核的压力下，医生有动力钻漏洞，进行低码高编、高套点数，从而改善医院营收并提升绩效排名。

探索之路

如何面对DRG/DIP改革带来的新难题？

国家医保局在4月的公众号文章中写道，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等方面产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。

国家医保DRG技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰曾表示，严苛的支付方式肯定不是我们的未来。过去的项目制付费导致费用增速过快，“DRG把费用省下来，如果不能用于促进发展，那将毫无意义。我们要做的是寻求改变，找到更加科学合理的工具，把资源合理分配出去，而不是省下来”。

从全球经验来看，DRG的改革和实施，在刚建立之时都会有不如意之处。

浙江大学社会治理学院首席专家顾昕在《走向去碎片化的医保改革（上）》一书中写道，DRG系统必须经过一个动态调整的过程。具体而言，当分组方案1.0版完成后，需要基于其后每一年的数据分析和供方（医院）参考加以更新，这一过程一般需花费5至10年时间。

金春林告诉南风窗，当下，全球任何一种医保支付方法都有各自的缺陷，DRG也不例外。在DRG改革的初期，容易产生很多的问题。例如，当下很容易造成医院把住院病人推诿到门诊，或者将长期住院病人分解成几次住院，和上述“低码高编”的现象。

他说，种种行为都验证了，DRG改革不能只停留在费用管理，接下来要强调对医疗质量的考核。医疗质量考核要包括生存率、病死率，还有病人住院期间的生活生命质量等等阶段性指标。

而他也承认，当下的很多问题是由于DRG/DIP分组还不够细致导致的。当下的组别还只有600多组，每个组里面的情况可能还有很大的差异，囊括不了几万种疾病。

“现在相当于给几万人套上600多双鞋子，肯定有穿不进去的人。”他曾作比喻。而相比于美国、德国等国家，中国DRG改革难度更大的地方在于—DRG实现的前提是医疗服务的标准化和同质化。