医疗，如何回归本心？

今天，医生离病人似乎越来越远了。

去大医院看诊，咨询科室、预约挂号、就诊日两轮报到，再排队就诊，终于，病人见到了医生。想缩流程省时间？线上问诊，远程的。

医生看诊，少不了检查，化验单把病人透视得清清楚楚，久而久之，他不再花太多时间问诊交流。

一个更难解的“结”，是医生普遍认为治疗效果就是对病人最好的关爱，伤病治好了，其他问题都能迎刃而解，照顾病人的情感是超出本分的情绪劳动。至于医药费引发的债务、病人卧榻失能的长期苦闷、降低的生活质量和劳动能力，无法避免，医生无能为力。

从物理到生理，再到心理，医患群体间的距离感似乎日增，不信任感已无法仅凭个人素质改善调和。

百年间，科学让医疗前所未有地成就斐然，但科学也前所未有地让医疗的人文关怀黯然失色。如今，老龄化、慢性病，将我们推进一个长久遭遇病痛的时代，那医疗又该如何体现真正的善？

如果我们走得太远，就当回望医疗是否偏离了本心，它不只是“治病救人”那么简单。

科学入主医疗，人文退居墙角

中国科学院院士韩启德曾向学生提问：肚子疼去医院挂什么科？多数人认为应该挂内科。韩启德说，错了。

按医院的一般规定，肚子疼一律先挂普外科。外科医生会问你肚子什么地方痛，然后手压那里，问痛不痛；接着把手放开，再问痛不痛。如果答复都是否定的，去消化内科。消化内科医生看了，会让你去做个心电图，排除一下心脏病，因为心肌缺血也会表现为肚子疼。如果心电图比较复杂，得请心内科医生过来看。如果是女性小腹部痛，那得去妇产科看看。妇产科检查没有发现异常，可能得去骨科看，因为脊柱问题也会表现为腹痛。骨科大夫会让你去拍个CT，如果没有问题，回普外科去。

“病人在医院里被这么折腾，真的很痛苦，能满意吗？”2017年的一次医学人文讲座上，韩启德反思道。而这也是病人诸多不满中，典型而又隐秘的一个，它反映了“还原论”的科学研究思维，如何潜移默化地影响医学实践。

还原论，就是把复杂的系统通过拆解成部分，加以理解和描述。解剖学就是如此，而没有解剖，就没有医学。

古希腊人希波克拉底，把身体和病痛从上帝的手中抽出来，认为人得病不是因为作恶而受到天罚，主张用对待凡尘事物的态度来对待它，开启了科学研究人体和疾病的道路。之后，人体被打开，化整为零，分解成一个个零件展开研究，成为“还原”的开始。

以伦敦生理学家哈维把心脏比喻成“泵”为标志，人体被视为一个机器，健康的肌体好比协调运转的机械，而疾病是机械故障。由此产生了一种新的思维方式：用构成整体的部分来解释整体，用简单来解释复杂，用物理和化学概念来解释生物现象。

对应到临床医学实践上，就是分内外科，外科下还要分胸外科、神经外科、普外科、骨科；内科下面分心内科、神经内科、血液科……分得越来越细。病人被简化为生命机器，头痛医头，脚痛医脚，失常的组织或器官需要修理，可以更换。

你或许已经发现了“还原论”的局限性，一是还原没有尽头，二是分得越细越难以整合。即便有局限，科学医学还是成为世界医学的主流，它最突出的成功，是回应了人性的需要：确定性。

现代医学最精致的征服活动，是定位疾病。有了X线、CT、磁共振成像，人体内部的病变能被看得很清楚。这些今天医院里常见的造影技术，连同抗生素、麻醉药、手术等诊疗手段，大多是在20世纪才发展起来的。法国思想史学家福柯指出，现代临床医学实现的跨越是，它不再是过去的主观猜测或狭隘的经验，而是实证科学。

在现代医学的词汇中，病人被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人的痛苦，被转化为检验单上的数值和各类影像图片。

福柯将打开这扇大门归功于法国医生比夏，一位十分勤奋但英年早逝的解剖学家，后来的组织学之父。通过实证科学，比夏和他的继承者创造了一套话语体系，将被“解剖”出来的“部分”，重新“缝合”还原成“整体”。

那是一个怎样的“新整体”呢？《剑桥医学史》译者、医学人文学者张大庆就点出，在现代医学的词汇中，病人被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人的痛苦，被转化为检验单上的数值和各类影像图片。于是，作为一个整体的病人，就这样逐渐地在现代医学诊疗过程中被消解了。

医生愈发关注的是病，而病人逐渐成为无差别的载体，治疗场所从病人温馨的家，转到集纳各种病态的医院。在现代科学技术洪流的冲刷下，医学中的人文精神失去了往日的光彩。

“把病人当人”运动的兴衰

医学人文逐渐暗淡，医学界早有反思。

早在19世纪，当时处方里可得到的煎制、输注、浸制的药物，要么无效，要么有害，社会上开始对一般性药物的功效产生了怀疑。

欧美大陆掀起了“视病人为人”的运动，主张病人是一个活生生的人，而不是一个可以随意施药赌博的病例，呼吁“把病人作为一个整体来治疗”。这些宗旨贯穿了自1880年代到二战期间的初级保健。

当时，初级保健医生发现一个有趣的现象：很多病人其实没有器质性异常，成功诊断和治疗几乎完全取决于医患之间建立的亲密关系，而记录一份详细的病史非常重要，这也成为整个运动的关键主题。

克制用药冲动，转而以理解和安慰的方式提供心理支持，医生的人格是治疗剂，构成医生高于兽医的那一部分。这些观点被初级保健医生采纳。

20世纪的一份医生指南中说：对病人而言，允许他们以自己的方式，说出他们认为重要的、医生应知之事，以平等的态度听他们说话，病人认为这是真心关心他们。于是，愿意坐下来听病人讲述病史、耐心建议病人如何处理问题的老式医生，再度赢得声誉。

转折点来了。战争造成了大量伤亡和公共卫生危机，叠加工业革命遗留的工人职业病问题，病人大量增加，医生稀缺。同时，二战后第一次用于平民的青霉素和抗生素，给医学注入新的活力；生化和药理研究中，发现了可减轻关节炎、对抗癌症、降低血压、溶解阻塞冠状动脉血栓的药物。这些药物不仅引发了临床医学的转变，也进一步改变了医生对病人的态度。

“如果现代医学是以医生有能力科学地诊断疾病、却无力治疗为特征的话，那么后现代医学的特点就是，有能力战胜长期以来的‘谋杀者’，并以意想不到的规模减轻痛苦。”医学社会史教授罗伊·波特写道。

医学史进入新的周期。自1950年代起，“视病人为人”的运动陷入停滞，新一代医生对治疗效果开始变得自负，对记录病史兴趣寡淡，用手或听诊器进行体格检查不再受到重视；医生可以直接打断病人的絮叨，靠影像学和化验单独立诊断，摆出一张张冷漠的扑克脸。

其实不是医生不近人情，而是有了奏效的新药，仁慈和关怀显得似无必要。亲切的老医生成为丢进历史博物馆的画像，而病人一边对新药感激不尽，一边对开药的医生愈发不满，对立情绪也进入医患关系。

“减少痛苦”的仁术

奥地利哲学家伊万·伊里奇认为，现代医学有3个令人担忧的现象：临床上，各种医疗方法造成直接伤害；社会上，日常生活被医疗化；文化上，面对痛苦的传统方法被遗忘。

伊里奇本人抗拒现代医学，最终死于肿瘤。他在世时，人们视其为怪胎，医药工业更是反对他。但在他写完《医学的宿敌》40年后，医学反思者发现，这本书虽然言过其实，但核心论点却得到了许多印证：临床上，感染和并发症不利于预后，哪怕医患会权衡它的获益比，一些药物仍副作用显著；日常生活的医疗化难以控制，整容医美、壮阳脱发也成了医学的事，内向害羞变成社交恐惧症，异见者被认为是“精神病人”，为健康的人准备了大量消费保健品；文化上，人活得越久越害怕生病和死亡。

一个中国病例是这样的：老人跌了一跤腿疼，去医院，骨科医生检查后，确认骨骼完好无损，开了点止痛药，劝其回家休养。老人不乐意，坚决要求“拍片子”，甚至告到院长办公室。院长确认了病情：患者只是肌肉拉伤，没伤到骨头。

院长既无奈，又欣慰。无奈的是，医生要是顺着患者的要求，拍个片子，医院能增加收入，患者也安心，按说“两全其美，何乐不为”？他欣慰的是，医师宁可“得罪”患者，也不挣“过度医疗”的钱。

人们对现代医学的不满，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛；不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。

还有两个患者先后伤了跟腱，医生提供2个手术方案，一个不需要手术，一个需要手术，效果没有差别，但做手术，费用更高，问他们选哪个方案？其中一位还是选择了手术。

两个案例着实“太人性了”。中国科学院院士韩济生也曾对此感慨：“过度医疗是当今医务界一个常见的陋习。人们对中秋节月饼过度包装感到不齿，对医院的过度医疗只有‘无奈’。”

过度医疗牵出一个更严肃的批评——全社会高额的医疗费用，连锁引发了对于现代医疗制度效益和公正性的怀疑。

罗伊·波特直言不讳地指出：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英来领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦。”好用的平价药难买，彰显了资本的作用。如果医学技术沿着“用更昂贵的治疗方法，治疗更少数人的疾病”的方向发展，那么它对整个社会而言可能是有害的。

高额的医疗支出是全球性问题，但经济学家并不认为支出越多，效益越高，它的增长曲线是一条抛物线，当它超过临界点，更多的支出弊大于利。但在“高技术—高费用—高利益”的链条上，以及公众花钱买安心的各取所需里，许多人一往无前。

无怪乎韩启德有此感慨：人们对现代医学的不满，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛；不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。人们因为成就生出了傲慢和偏见，因无知而变得无畏，因恐惧而变得贪婪，常常忘记医学从哪里来，又是如何走到了今天。

医学的目的究竟是什么？在各式回答里，交汇点关乎“痛苦”，这份痛苦作用于肉体，也损伤精神，既是个人的感受，又和他所处的社会相勾连——我们永远不该忘记，医学的最初观念，来自人最原始的痛苦和惧怕，它的目的，是减少人类的痛苦，使其坚强而有能力。

医术是仁术，医生和病人从来不是彼此的对立面。

妇产科大夫郎景和院士有句话尤其让人动容：“病人教我们怎样看病，病人教我们怎样做医生。”他买给自己的第一件礼物是听诊器，当他走到病人床边，听诊器把他和病人连接起来，他会听见病人的心声，感受到他们彼此合拍。