村医改革困局

“已经五年了。”村医王建华压低声音说，这是他以“系统坏了”为借口，拒绝给村民走医保报销系统看病的时间。他还发现，只要不动村民的医保钱，负责监督的镇卫生院也没动力来查他。他还回避基本药物“零差率”的规定，从药商渠道进药，加价卖给患者。他自己也知道，这“算是违规了”。

但他有一套自己的辩解：报销程序太复杂，他不会用;“基药”种类有限，价格有时更贵;患者相信他的医术，对自费看病没怨言;村民们要是想花自己医保账户里的钱，可以去镇卫生院看病。

在四川东部某村，王建华回避报销制度，令患者的医保福利无法落实。而另一些地方的村医则选择伪造就诊记录进行报销，也就是骗取医保基金。最近，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，村卫生室登记了2908名“脑中风患者”，这一数字超过了辖区内常住人口数，37000多条诊疗记录涉嫌虚报，套取医保基金，还影响了村民的商业保险，此事曝光后，涉事村医朱某菊因涉嫌诈骗被刑事拘留。

五六十年前，“亦农亦医”的赤脚医生是中国农村的重要医疗力量。但到了上世纪80年代，乡村医生成了自由执业的个体户，医疗服务成了“商品”，底层农民看不起病。步入新世纪，“新型农村合作医疗”开始推行，农民看病有了保障，在更进一步的改革中，乡村医生的主业开始转向公共卫生服务。

从行医35年的王建华的经历来观察，基层的现实状况，与政策制定者的“强基层”目标尚有差距。曾在陕西省山阳县卫健局担任副局长的徐毓才把村医比作人身体里的“毛细血管”。“人的大血管如果坏了，很快就能出现症状，人体立刻感知到，就会赶紧看病。但如果是毛细血管出现故障，可能要等最后大面积地坏了，才会表现出症状，治疗起来也更麻烦。所以越是基层的问题，毛细血管末梢的问题，越难治理。”

村医角色的变迁

王建华的卫生室不大，就在自建房的一楼，工作人员两名——就他们夫妻俩。他拥有执业医师资格证，资质高于注册成为“乡村医生”的妻子。夫妻俩把自建的小楼收拾出门脸，即使在是深夜，若有老人胸口疼，或是小孩发高烧，他也会跳下床，打开诊室的灯。

一切正如他的父亲当年做的那样。他们夫妇的父辈都是“赤脚医生”。王建华的父亲1950年毕业于新疆铁路卫校，后来放弃分配回到四川老家行医，成为中国首批“赤脚医生”，并在基层坚持工作到70多岁。

新中国成立之初，在农村地区，自然村设卫生室，配有卫生员。当时对乡村医生的定位，是在履行医疗与公共卫生职能的同时，“不脱离生产”。那时候，医生和医院多集中在城市，农村人口虽占据了大多数但却缺医少药，这引起了当时国家最高领导人的关注。1965年6月26日，毛泽东作出“六二六指示”，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”

据公开资料，1966年起，一些生产大队开始尝试“合作医疗”，每年每个社员上缴 1 元钱组成基金池，社员每次在大队卫生室就诊只需花5分钱诊疗费，农民有了最初的医疗保障。赤脚医生在全国全面开花，有数据显示，到了1977年，全国赤脚医生数量已高达150万人。

王建华说，他父亲年轻时，作为村医的声望很高。“那时候村医能处理很多疾病，因为当时的镇医院和县医院条件也好不到哪儿去，所以村医是很受欢迎的。”除了治病，当时的赤脚医还背着药箱走街串巷，“送药到口”，发放防疟药、脊髓灰质炎糖丸等药品，打防疫针，种“牛痘”，帮助村民“除四害”，投入了许多精力在农村公共卫生事业上，也起到了实际的成效。

1980年代中后期，人民公社制度退出历史舞台，人民公社的合作医疗模式也随之停摆。1985年，“赤脚医生”更名为“乡村医生”，从这年开始，经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，会获得“乡村医生证书”。从此，“乡村医生”成了个体户，卫生室成了盈利机构，农民看病成本也随之增高。“急救车一响，一头猪白养;住上一次院，一年活白干。”上世纪末，这些说法在农村广泛流行。

美国哈佛大学公共卫生教授叶志敏长期研究中国医疗政策，从上世纪末就在中国开展研究项目。她告诉《中国新闻周刊》，从上世纪80年代末到新世纪初，乡村医生几乎就是个体户，“当时很多村医做得好，只是指他们经济条件好，他们开药、打针和打吊瓶都能赚到钱。”

那可能是乡村医生最具“活力”的年代。叶志敏回忆，二十多年前，她在山东某地村庄发现，村医在整个村里是最富裕的。“但他做的医疗服务是否是最好的？那就不一定。”她指出，在村医成为个体户的年代，“过度医疗”问题严重，而对补贴不高的公共卫生工作做得不多。“当时做村医就是看病，但看病的能力也不高，不管你是什么病，都给开很多药。”

2009年的新医改提出了“保基本、强基层、建机制”的原则，以解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。“强基层”的一个重要措施，就是重建农村三级卫生网络，包括县级医疗卫生机构，乡镇卫生院和村卫生室，而村卫生室是这张网的网底，村医就是要实现农民“小病不出村”的“守门人”。

王建华有一只手机从不调静音，随时接受村民的咨询。镇卫生院距离村子超过5公里，王建华的卫生室就包揽了村民们的小病。

然而，新医改以来，国家卫健委卫生发展研究中心农村卫生研究室副主任苗艳青曾指出，“强基层”虽取得了一些建设成果，但基层医疗机构的服务能力不但没有提高，反而有了不同程度的下降。

首先是村医老龄化现象严重。据上海复星公益基金会乡村医生项目2021年对1828名村医的问卷调查结果显示，村医年龄在40岁以上的占到70%以上。在今年年初因疫情而封城的河北省石家庄市藁城区南孟镇，当地有120名从医人员，其中最年轻的村医年龄为50岁。

另据《我国卫生健康事业发展统计公报》，全国卫生室的数量近年来逐年下降，从2016年的63.9万逐年下降到2020年的60.9万个。在村卫生室的从业人员中，被认证为“乡村医生和卫生员”的人员数量在不断下降，从2016年的100万下降到2020年的79.2万;但“执业（助理）医师”的数量同期在逐年提高，从32万上升到46.5万人。

长期跟基层打交道的徐毓才解释说，在农村机构改革中，人数少的小村合并成大的行政村，于是村庄总数减少，原则上，每个行政村保留一个卫生室，卫生室也就减少了。而获得执业（助理）医师资格人数增加，得益于适合村医中的“国考”——乡村全科执业助理医师资格考试的放开。

统计里的“乡村医生和卫生员”，就是没能考过“国考”的人员，其中“乡村医生”是通过县级考核注册的人，而“卫生员”则是没能通过乡村医生考核的人，这些人里有很多可能是老年村医。徐毓才说，那些获得执业（助理）医师资格的人，有的可能只是将工作单位“挂靠”在村卫生室，而人却在其他地方工作。

农民在卫生室就医的比例也一直在减少。徐毓才对比了2010年与2020年的《我国卫生健康事业发展统计公报》中的数据：2020年村卫生室诊疗量为14.3亿人次，尽管由于疫情影响比上年减少1.7亿人次。“但实际上，村卫生室的诊疗量在2013年达到20.1亿人次峰值后一直在下降，与最高峰相比诊疗量下降19.4%，与2010年相比，诊疗量下降13.9%。”

徐毓才还发现，村医失去的诊疗量、住院量，或许流向了上级医院。在2010～2020年这十年间，当村医的诊疗量在下降的同时，全国县级（含县级市）医院诊疗人次、入院人数增长68.1%、83.4%;而乡镇卫生院诊疗人次增长26.4%、入院人数则降低6.8%。他的这一观察，与王建华的经历相符。

诊疗能力被削弱

王建华记得，大约在2009年前后，到他的村卫生室看病的人开始减少。这是因为，根据当时新的报销制度，“住院能报销，很多村民都往上走，镇里和县里的医院好了很多。”

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”（下称“新农合”）。新农合从2003年开始试点，到2010年基本覆盖全国农村地区。

“新农合”推行初期，只报销住院费用，不报销门诊费。卫健委卫生发展研究中心研究员黄二丹告诉《中国新闻周刊》，这样的设计符合“社会共济”的保险原则。“肯定是保大病的，按照国际标准，有越少的人用越多的钱，保险的效率才是越高的。如果小病也报销，那就全部打平，相当于把大家交的钱还回去，是没有意义的。”

但问题是，此后很快就出现了一些医院扩大医院指征，鼓励患者住院或者“挂床住院”的现象，“患者和医生合谋”。黄二丹将此总结为，“新农合从整体上激活了镇卫生院和县医院”。

同时，由于只保大病，新农合筹款也并不轻松。“农民没有共济的概念，他只会觉得每年交钱也用不上。而且在农村收费很困难，很多人都没有银行账户，有时收几十块钱的成本远远大于几十块钱。”黄二丹说，为了鼓励农民参与合作医疗，后来拿出一部分钱用于门诊报销。在2008年前后，新农合门诊统筹开始逐步在全国推行，村镇的卫生机构也能报销部分门诊费用。

叶志敏也指出，在新农合开展初期，由于门诊费用不报销，刺激村民去乡镇卫生院和县医院住院治病，只能看门诊的村卫生室开始受到冷落。

此外，随着经济的发展，城市里的超级大医院开始崛起，医疗资源与患者从基层流向大医院，这种趋势延续至今。叶志敏就指出，中国如今的医疗体系依然是以大医院为主，强在三甲医院，基层仍旧薄弱。乡村医生本是农村患者进入医疗体系的入口，但现实却是，患者直接跳过多级医疗机构，直奔大医院。

“所以农村留不住人，不单单是某一方面的问题，要想改善局面的话，需要建立机制，而不是单方面的政策。”叶志敏说。

但很快，村医们发现，不仅没有建立起新机制来把病人留在基层，还有更加严格的约束在等着他们。王建华如今接诊时，会使用一个自行在网上购买的门诊处方软件开药，数据并不与任何上一级医疗机构或监管部门联网共享，年费20元。每当有患者掏出医保卡，希望“走报销”，他都谎称“系统坏了”，要求对方自费。他的做法并不符合现行规定。

2009年，作为新医改的一个重要举措，主要适用于基层医疗机构的“基本药物目录制度”开始实施，村卫生室不再被允许私自找药厂进购药品，只能从镇卫生院进购集中采购的基本药物，以“零差率”卖给患者。此前，村医的收入几乎全靠卖药赚取其中的差价。此举等于直接端掉村医的“饭碗”。失去了药的利润后，村医的收入绝大部分依靠政府补助维系。

黄二丹说，推行“基药”制度，本意是为了推进分级诊疗和规范用药。“基药”概念源自国际组织援助非洲的基础医疗包，里面装着常见病的免费药物，“本来想慢病和常见病的几十种药让国家给指令生产，再以极低的价格给基层配送，如果再把村医养起来，基层就接近免费医疗了”。