新冠重症救治如何破局

2022年12月，在“二十条”和“新十条”等防控优化政策的指导下，我国的新冠疫情防控重心从“防感染”转向“保健康，防重症”。2022年12月26日，国家卫生健康委发布公告，将于2023年1月8日将新型冠状病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。

如国家卫生健康委医政司司长焦雅辉所言，过去三年里，“国家和政府一直把大家严密地保护起来，尽可能减少感染的人，早期发现，切断传播途径，尤其把这些脆弱人群都保护了起来。”因此，公众在过去三年对新冠感染后的情况了解不多，甚至许多呼吸、感染和重症医学等科室的医生，都是在最近才加深了对新冠重症诊断和治疗的了解。此外，全国各地对新冠重症患者的规范治疗面临着专业人员、设备和床位紧张的难题。

“我每到一个地方，我们的说法都是得从零开始，都要重新开始培训。我们从事重症、危重症救治的医务人员，除了有勇，还要有谋，我们要规范救治。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长童朝晖在2022年12月27日的一场新冠病毒感染救治培训中说。

面对全国各地不断累加的新冠病毒感染重症患者，医疗系统、公众认知、药物的使用和研究，不仅要用好过去三年的经验，更要在有限的条件下，因时制宜，摸索出破局之道，渡过最艰难的重症高峰。

“专业需求集中，对同类设备要求高，相应专业人员相对短缺”

在2022年的最后半个月，《南方人物周刊》联络了多位2020年武汉疫情时在重症病房参与救治的医生和护士。近一个月，他们都正投身于最焦灼的重症救治工作中，除了一位知名的湖北呼吸专家——他正因新冠感染在病房里接受治疗。

他们大多曾在过去三年里奔赴不同城市救治新冠重症患者，这其中累积的经验，多体现在国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中。一位国内权威的重症专家向《南方人物周刊》总结道，2022年冬的工作与2020年初相比，最大不同就是治疗方法和理念的变化。“不再像2020年那样摸索。我们的指南越写越清楚，也非常客观有效。所以其实我们的打法在变，节奏感在变好，也规范许多。当然可能这也只限于有新冠重症救治经验的医生。”他说。

不过，当前全国各地对新冠重症患者的规范治疗仍面临诸多难题，最主要的就是专业人员和相应的设备、床位的短缺。华中地区综合排名第一、当前在武汉收治最多新冠重症患者的同济医院的院内工作总结指出：“重症累加爬坡冲击医疗救治底线，重症合并新冠或因新冠急性而加重者约占三分之二，快速调整处置以稳定基础病很重要。以病毒肺为主所致重症虽然约占三分之一，但专业需求（呼吸及重症）集中，对同类设备要求高，相应专业人员相对短缺。”

焦雅辉在2022年12月27日介绍，全国总体床位资源和设备资源能够满足重症患者救治需求。截至2022年12月25日，全国有创呼吸机有13.1万台，无创呼吸机有15.7万台，监护仪有109万台，高流量吸氧仪有5.8万台，床旁血滤机即CRRT有2.4万台，血液透析单元有16.7万个，体外膜肺氧合机即ECMO有2600余台。

在采访中，杭州、武汉、北京、南京等地均有重症医生反映设备不够。“不仅呼吸机，连CRRT都不够。”一位大型三甲医院的重症监护室主任医师刘琪（化名）告诉《南方人物周刊》。

焦雅辉亦曾公开强调，相关部门将要求区域之间建立协同支援制度，根据每个地方疫情发展不同阶段的需求，及时统筹调配全国重症资源，加强重症患者的医疗救治。

仅仅两天，刘琪分管的16张重症监护室床位全部收满，插管病人多，还有两个用高流量吸氧。她向我们描述了2022年12月31日凌晨两点的惊险抢救：守在监护室里的医生发现一位患者的氧压不够，立刻有麻醉科医生帮助进行球囊鼓肺，同步联系医院氧气间，启动床边氧气钢瓶，患者度过惊险一刻。

在新冠疫情初次暴发的武汉，医院供氧不足曾是个普遍问题。在2020年1月的金银潭医院，因为从未收治过那般多需要呼吸机的病人，医院不仅供氧量不够，还会在每天深夜12点和早上7点左右，突然掉氧，遂有患者因为短时间缺氧而死亡。率先援汉的上海医疗队解决的第一个问题，就是不断向国家反映，要求改善金银潭医院的供氧系统。两周后，金银潭医院原有的6立方米供氧管被改成两倍多的15立方米供氧管，解决了由于氧压不稳而导致的呼吸机不稳。

刘琪在2020年曾支援武汉，她知晓一旦医院短时间内收入大量新冠感染患者，很可能出现供氧不足。哪怕她所在医院在复旦版中国医院排行榜里位列前十，也很难应对当下这样高强度的用氧需求。

“我有这样的经验，所以和医院确认过供氧，都说可以。但因为没有真的这么快收满过，实际上还是不太稳定。只有真的开出来（病房），才能知道供氧能力是否可以。”为了避免因为氧压变化出现意外，刘琪在每个病房里都加了氧气钢瓶，并尽量减少高流量吸氧：呼吸机每分钟的气体流量是10L-20L，而高流量吸氧是60L/分钟。“每次我们去各地抗疫巡查的时候，都会提出保证供氧量的问题。我自己现在也是插管病人多，不用高流量吸氧，拔管后尽量用普通供氧。医院目前也在改管道，建氧站。”

2021年8月，日本东京因新冠肺炎患者增加而出现医疗挤兑时，亦曾在东京市内建立氧气站，供居家疗养中要求紧急送医的新冠患者吸氧。

2022年12月29日，上海市新冠疫情医疗救治专家组组长张文宏在接受采访时估计，上海在12月底的感染人数是千万级别，假设住院率为0.5%，就意味着近数周内有5万人需要住院，各大医院无一例外要收治几千人，其中危重症还需要做呼吸支持。根据我国第九版新冠肺炎诊疗方案及病情给予规范有效的氧疗措施，是治疗新冠肺炎普通型的最基础手段，也是对重型和危重型支持治疗的最关键手段。2022年12月27日，北京市发布《关于进一步提升重症救治服务能力的通知》，鼓励各区在社区卫生服务机构为有需求的居民提供氧气灌装服务，方便居民居家氧疗。

在建氧站、改管道之外，也有医院正在紧急改造病房。2022年12月31日，四川大学华西医院肿瘤科的一位医生告诉《南方人物周刊》，他们的病房正在紧急改造以提高供氧能力、增加呼吸机连接口，病房里有患者正等着使用无创呼吸机。

“应收尽收”

渡过2022年12月的感染高峰后，随着感染新冠病毒的医护人员日渐康复，《南方人物周刊》采访的许多医院都熬过了最艰难的人手紧缺：有的医院上岗医护曾经只有50%，现在能达到80%以上。据焦雅辉介绍，“根据病毒和疾病的特点和规律，往往是在第一周过去以后，第二周重症逐渐地开始出来”，救治的压力会从发热门诊向急诊和重症救治的科室传导。12月29日晚，在复旦大学附属中山医院的急诊室，临时加床排到室外的情况已经有所改善。但在急诊室内，连排的担架床紧贴每一面墙，仅卫生间门口，就有五张担架床和五个蓝色的氧气钢瓶。

复旦大学附属中山医院重症医学科主任钟鸣在12月27日告诉《南方人物周刊》，他手上的病人太多且太重，多是新冠重症，“我还开了一个普通病房改的ICU，也快收满了。已经开出了108个床位加18个临时床位，还要再扩临时病房。”

焦雅辉接受央视《面对面》采访时指出，国家卫健委在2022年12月初要求医院做好准备工作，要扩容，要改造，增加综合重症监护室（ICU）床位，并且等比例准备一些可转换的ICU。

但在床位增加的同时，能够快速识别病情变化、娴熟操作重症设备的重症专科医护一直是医院中的稀缺人力。2020年1月底，湖北重症专业护士的缺口一度达到50%，这一难关最终靠全国各地的驰援渡过。而当下，各省市都在面对各自的困境。

刘琪用“累趴了”形容自己近期的工作：累到一离开病房就能入睡，入睡了也会做噩梦，梦到监控器报警，梦到病人拉不回来。“我们治疗组一共四个人，还加了一个感染科医生，三天一轮夜班真的耗不动。麻醉科、泌尿外科、骨科也有来帮忙的，但真的帮不上太大忙。”她说。

另一位北京三甲医院的重症医学科主任向《南方人物周刊》描述了人手缺乏的一个原因：“我现在有麻醉科和一些手术科室给我支援了医生，但人手还是有问题。现在每张床都是重症病人，都是插着管或者上着机器，每张床的劳动强度都翻了几倍，工作强度都很大，这就非常吃力。”

国家卫健委在12月21日组织全国各地卫健委召开了“关于加强新冠肺炎患者医疗救治工作”的电视电话会议，国家卫健委主任马晓伟指出，全国的重症救治形势异常严峻，三级医院是医疗救治和生命保障的底线，要全力做好老年和儿童重症患者的医疗救治。“三级医院务必将所有院区、病区和病房开放，收治合并新冠病毒核酸阳性患者，特别是老年患者，并保证病房监护单元要有一定的储备。打通急诊、留观和病房衔接的通道。近期，我们发现有的三级公立医院只拿出病区收治，或者只开放急诊留观、EICU等少量区域收治重症患者，出现推诿拒收现象。有阳性患者情况相当危急，但是辗转多家医院看不上病或者医院不愿意收治。有的医院急诊、发热门诊躺满了急需救治的老年危重患者，但是医院就是不愿意收到具备进一步救治条件的病房或者重症监护病房。我再次强调：绝不允许任何医院以任何理由推诿、拒绝新冠病毒核酸阳性患者，特别是老年和儿童重症患者。要直接转诊到三级医院，不需要再逐级转诊。”马晓伟在会议中说。

在这次会议中，北京大学第三医院被点名表扬收治患者“做得好，看得很清楚”。《南方人物周刊》查询了北京多家三级医院的急诊接诊量，截至2022年12月31日，北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京天坛医院是仅有的几家单日急诊接诊量超过一千的医院。12月30日晚，北京大学第三医院告知前来咨询的患者，医院急诊诊室从三个增加到四个，当日开放大量经改造可接收新冠患者的病房。抢救室不拒收患者，基本有床位，氧气瓶有空余。该院北方院区也开始收治新冠患者，床位也在不断扩增，附近居民可考虑来此就诊。

在“应收尽收”的原则下，各大三级医院都在扩充病床、优化收治流程。国家卫健委要求急诊重症患者必须在24小时内能够收治，“急诊必须清零。今日事，今日毕。”马晓伟在会议中说。张文宏在12月31日介绍，华山医院除了感染科在各院区的几百张床位用于收治新冠患者外，在当日又开放了其他科室两层楼面的床位，作为医院集中收治的公共平台。