甲亢用药，剂量管理很关键

甲状腺功能亢进症被简称为甲亢，是由于甲状腺腺体本身合成和分泌过量的甲状腺激素导致的甲状腺毒症，可引起神经、消化、循环等系统兴奋性增高，以及以代谢亢进为主的一系列临床综合征。患者典型的临床表现有食欲亢进、大便次数增多、体重减轻、易怒失眠、怕热多汗、皮肤湿热、心悸乏力、月经稀少、眼球突出、肌无力等。

目前，服用抗甲状腺药物是治疗甲亢最常用的方法，其优点为疗效确切，不破坏甲状腺组织，但整个治疗过程较长且药物不良反应相对较多，有些情况处理不及时，可能危及患者生命。长期遵医嘱服药，充分了解药物的不良反应，出现不良反应后及时正确处理，对于疾病的治疗至关重要。

抗甲状腺药物的适应证

1.甲亢病情轻、甲状腺轻中度肿大、TRAb（TSH受体抗体）阴性或滴度轻度升高、需要短期内快速控制甲亢的患者，优先选择抗甲状腺药物治疗。

2.青少年患者（20岁以下）、妊娠甲亢患者、年老体弱者或合并其他疾病不能耐受手术者。

3.甲亢术前，碘131治疗前后阶段。

4.术后复发或有颈部手术史又不能进行碘131治疗者。

抗甲状腺药物如何选择

目前，抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，作用机制均是抑制甲状腺激素的合成，患者口服后经胃肠道吸收，在甲状腺聚集。甲巯咪唑半衰期长，每天服药一次即可；丙硫氧嘧啶半衰期短，需要每天服药3～4次。

《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》指出，甲巯咪唑的实际临床效果要强于丙硫氧嘧啶。因此，抗甲状腺药物治疗一般首选甲巯咪唑。

以下情况可考虑优先使用丙硫氧嘧啶：1.妊娠早期，因为在妊娠早期服用甲巯咪唑，可能导致胎儿皮肤缺失等畸形风险，丙硫氧嘧啶导致畸形的风险相对较低；2.甲状腺危象抢救时；3.对甲巯咪唑反应差又不愿意接受碘131治疗和手术治疗者。

不同阶段如何调整用药

抗甲状腺药物治疗疗程较长，一般为18～24个月，通常分为三个阶段：初始大剂量期、减量期、维持期。在不同治疗阶段，给药剂量、频次有所不同。常有患者未能遵医嘱按时复查并调整药物剂量，导致用药量不足，甲亢控制不佳，或药量过大，出现甲减，或药物减量过快，出现甲亢症状反复。也有患者自觉症状好转而擅自停药，疗程不足导致甲亢治疗失败。在此提醒大家，要遵医嘱按时复查，根据甲状腺功能调整药物剂量。

初始大剂量期 一般根据甲亢的严重程度来确定药物起始剂量。甲巯咪唑的初始剂量为10～30毫克/天，可单次或分次服用。丙硫氧嘧啶的起始剂量为100～300毫克/天，分次服用。

减量期 抗甲状腺药物不是立即显效的，一般在4周以后开始发挥作用。因此，患者通常需要在初始治疗一个月后检测甲状腺功能，当游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）接近或达到正常范围时，可进入药物减量期，否则要延长原剂量服药时间或增加药物剂量。

维持期 当促甲状腺激素（TSH）、FT3、FT4正常时，以维持TSH正常的最小剂量进入药物维持期。持续低剂量甲巯咪唑治疗，能够提高甲亢的缓解率。

如何确定停药时机

目前，临床上对于停药时机尚无统一标准。理论上，TSH受体抗体（TRAb）是预测预后的良好指标，因此建议停药前检测TRAb，如为阴性，预示缓解的可能性大，而高滴度TRAb者应适当延长疗程。指南推荐疗程足够、TSH受体抗体（TRAb）阴性、小剂量药物维持TSH正常，为停药的指征，预示缓解可能性大。

在整个治疗过程中，药物剂量调整及总疗程要遵循个体化原则。在随访过程中，一旦患者出现TSH降低或FT3、FT4升高，就要延长治疗周期或增加药物剂量，或重新开始治疗。

用药期间的不良反应

抗甲状腺药物的不良反应较多，有些甚至可能危及生命。及时发现并正确处理不良反应，对于保证治疗安全至关重要。

抗甲状腺药物常见的不良反应有皮肤不良反应，包括出现皮疹、荨麻疹，严重时出现剥脱性皮炎、粒细胞减少或缺乏等。白细胞、粒细胞计数减少多发生在用药后2～3个月，也可发生于服药过程中的任何时期，可表现为发热、咽痛、口腔溃疡等症状；肝损伤，转氨酶、胆红素升高，可表现为皮肤瘙痒性皮疹、厌食、恶心、乏力、腹痛、腹胀、黄疸等。

因为甲亢本身会引起粒细胞减少和肝损伤，为了弄清楚症状到底是甲亢还是药物引起的，患者在开始药物治疗前应检测白细胞总数、中性粒细胞计数和肝功能。服药后也应定期监测血细胞计数和分类、肝功能，治疗初期每周都要监测血常规、肝功能。患者在服药过程中如果出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染征象，应停药并检测血常规；出现腹胀、厌食、恶心、乏力、关节痛、深色尿或大便颜色变浅等症状，要停药并立即检测肝功能。

不良反应的处理对策

如果是轻微的不良反应，患者可以在不停用抗甲状腺药物的情况下，同时进行对症治疗，或者换用另一种药物。如果是严重的不良反应，患者必须立即停药并接受相关检测和治疗。

皮肤反应 有轻微的皮肤不良反应，患者可以不停药，接受抗组胺药等对症治疗即可。患者出现严重的过敏反应时要停药，改用其他治疗方式。

粒细胞减少或缺乏 当血白细胞减少（＜4.0×10⁹/升），但中性粒细胞＞1.5×10⁹/升时，通常不需要停药，可以减少药物剂量，加用升高白细胞计数的药物。若中性粒细胞＜1.5×10⁹/升，应立即停药就医，应用广谱抗生素，接受相关治疗。

肝损伤 如监测到转氨酶水平达到正常上限的5倍以上，就要停用抗甲状腺药物，给予保肝治疗，同时检测肝功能。