二尖瓣反流都需要手术治疗吗

很多人在做常规体检时，或因胸闷不适做心脏超声检查时，会发现检查报告上有二尖瓣反流的结论。这个结论看上去像一种反常的现象，令人担心不已。二尖瓣反流到底是心脏哪里出了问题？严重吗？

一组精密的“装置”

二尖瓣是心脏的一个结构。顾名思义，二尖瓣有两个瓣叶，即前叶和后叶。

两个瓣叶就像两扇门一样，位于左心房和左心室之间，可以随着心动周期不停地开放、闭合。

正常体循环的血流方向是从左心房流入左心室再射入主动脉，为人体各器官供血。心脏舒张期，血流流经开放的二尖瓣，从左心房单向进入左心室，充盈左心室；心脏收缩期，二尖瓣关闭，左心室收缩，把血流射入主动脉。此时，关闭的二尖瓣可以阻止左心室的血液逆向进入左心房。二尖瓣一旦关闭不严，血液就会从左心室反向流入左心房，这就是二尖瓣反流。

人体为了使二尖瓣达到完美的启闭，进化出一些“二尖瓣装置”来辅助二尖瓣工作，比如二尖瓣环、腱索、乳头肌、左心室壁和左心房壁。

二尖瓣环就像门框，让二尖瓣叶附着在上面。腱索起牵拉作用，一端连接二尖瓣叶，一端连接乳头肌。当左心室收缩的时候，腱索拉住瓣叶，防止瓣叶过度伸入左心房，避免瓣膜对合不良。乳头肌位于左心室室壁上，起到固定腱索的作用。

二尖瓣的正常启闭，有赖于所有“二尖瓣装置”都能正常协同工作。任何一个部分出现问题，都会导致二尖瓣关闭时对合不良，从而出现二尖瓣反流。

反流的常见原因

二尖瓣反流可分为原发性和继发性两种。反流可以是急性发生的，也可以是一个持续较长时间的慢性过程。

原发性反流是指瓣膜本身结构病变导致的反流。这些病变包括风湿性瓣膜病变、感染性心内膜炎、二尖瓣穿孔、二尖瓣脱垂，以及某些先天性二尖瓣裂等。其中，风湿性瓣膜病变曾是我国患者中最常见的二尖瓣反流病因，通常出现于患者患扁桃体炎后，与A 组β 溶血性链球菌感染有关。近些年，随着抗生素的应用，该病因导致的二尖瓣反流发病率逐渐降低。但在世界范围内，风湿性瓣膜病变仍是导致心脏瓣膜疾病的主要原因。如果患者在出现呼吸道感染症状之后出现游走性关节肿痛，就要警惕风湿性瓣膜病的可能。

随着患者年龄增大，心脏瓣膜、瓣环会出现一些退行性改变，比如增厚、钙化或者黏液样变性，这些也会影响瓣膜的活动，导致瓣膜对合不良而出现反流。有研究表明，过去20 年，在世界范围内，退行性二尖瓣关闭不全患病率增加了70%。随着我国社会老龄化的发展，退行性病变已成为原发性二尖瓣反流的最常见原因。

继发性反流是指心脏本身或者瓣膜支撑结构病变导致的反流。比如，心肌缺血或心衰等导致的左心房或左心室扩大，会使得二尖瓣瓣环扩张，就像门框变大而门没有相应变大，瓣膜就会关闭不严而出现反流。或者是乳头肌缺血使得腱索牵拉异常，导致二尖瓣前后叶对合不良而出现反流。

患者会有不适感吗

二尖瓣反流可以按照严重程度分为轻微、轻度、中度、重度四种。美国一项研究显示，人群中轻微及轻度二尖瓣反流的发生率高达20%，中度以上的反流在人群中的发病率约为1.7%，且随着患者年龄的增长而升高，75 岁以上人群的发病率约为10%。

轻微及轻度的二尖瓣反流往往不会对心脏形态造成影响，患者一般没有症状或者症状很轻。这类反流常常是在体检中被发现的，患者不必过度担心。

中度以上的慢性反流会导致左心房、左心室高容量负荷，发病早期的心脏处于代偿阶段，长期的负荷过重会使心脏重构，表现为左心房、左心室扩大，严重时可影响右心系统。此时，患者可能会感到疲乏无力，或出现心动过速，导致呼吸短促等症状。任其继续发展，患者将逐渐失代偿，出现肺动脉高压或者心房颤动，直到出现呼吸困难、咯血、下肢肿胀等心衰症状。

急性二尖瓣反流一般进展很快，往往出现在急性心肌梗死继发的腱索断裂、乳头肌断裂，或感染性心内膜炎导致的瓣膜穿孔等急症之后。此时，心脏来不及代偿，患者耐受差，可能很快发展为急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。这类患者需要有效治疗和积极随访。

中重度患者要积极治疗

二尖瓣反流没有特效治疗药物。对于轻度、中度及慢性二尖瓣反流患者，如果瓣膜没有明显异常，患者无症状且心脏功能正常，就不需要特殊治疗，1 ～ 2 年定期随访即可。超声心动图是常见的随访手段，可以帮助医生了解心脏的大小和功能、肺动脉压力、二尖瓣反流程度并评估反流机制，操作方便且无辐射，患者可以反复多次进行检查。心脏磁共振检查一般用于患者需要进一步精确了解反流程度时。

多数中重度以上的二尖瓣反流患者，由于其二尖瓣或二尖瓣装置出现了比较严重的病变，所以一旦出现临床症状，就要积极治疗。治疗二尖瓣反流的关键是明确反流机制。如果是继发性反流，可以在治疗原发病后复查反流的变化。但如果是原发性瓣膜损害导致的中重度反流，药物只能暂时改善患者的症状。特别是对于急性反流患者，药物治疗往往只是术前过渡手段，外科手术才是帮助瓣膜完整对合的根本措施。

医生会综合考虑各种因素，为患者选择合适的手术时机及手术方式。很多患者听说要做心脏手术，往往会因为担心手术风险而犹豫不决，殊不知把握好手术时机，在左心室功能发生不可逆的损害前完成手术，是取得良好预后的关键。

目前，二尖瓣的外科手术主要有二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。前者能保留自身瓣膜，通过修复病变瓣膜来改善反流情况，后者是切除病变瓣膜，用人工生物瓣膜或机械瓣膜代替。这两种手术方式都是开胸手术，使患者心脏停搏后在体外循环下进行。近年来，二尖瓣介入治疗也渐渐为公众所了解。这是一种微创手术，不需要开胸、心脏停搏和体外循环，通过介入的方法在超声和X 线引导下对二尖瓣进行修复，手术恢复快，患者手术耐受性高。担心开胸手术风险高的患者，可以考虑这项手术。