冠心病诊断的“银标准”与“金标准”

冠心病是临床常见的心血管危重疾病之一，发病率和致死率较高，堪称威胁人类健康的一大“杀手”。据《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，中国心血管病现患病人数约为3.3亿，其中冠心病患者人数为1139万。早期进行正确诊断、及时采取治疗措施，能够有效防止病情进一步恶化。

什么是冠心病？

冠心病的全称为冠状动脉性心脏病，是由于冠状动脉发生粥样硬化，使血管管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧甚至坏死而引起的心脏病，也被称为缺血性心脏病。冠心病临床可表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死等。

冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要罪魁祸首。我们可以将冠状动脉想象成一条河流，大量动脉粥样硬化斑块沉积在血管内壁上，会导致血管管腔越来越狭窄，限制血流供应，导致心肌缺血。由于狭窄部位处于冠状动脉血管管腔，因此医师无法凭借患者的体征做出明确诊断，必须结合相关检查项目的结果，才能进行准确诊断，指导后续治疗。

冠心病的常规检查项目

如果疑似罹患冠心病，医师一般会建议患者先开展以下无创伤、费用低的检查项目进行初步筛查，如有必要再进行后续检查。

1.心肌坏死标志物检测

心肌坏死标志物是心肌细胞受到损伤后释放入血的蛋白质和酶类物质，是诊断和鉴别急性心肌梗死及其他伴有心肌损伤疾病的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度、心肌钙蛋白的水平波动，可协助诊断急性心肌梗死。

2.心电图

心电图是冠心病诊断中最常用和最基本的诊断方法。心电图可及时捕捉心绞痛、心肌梗死、心律失常等患者的病情变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断的敏感性。

3.心电图负荷试验

许多冠心病患者的冠状动脉扩张的最大储备能力虽然已经下降，但静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图完全正常。心电图负荷试验指对静息状态下心电图正常的患者，增加一定量的心脏负荷，使心肌耗氧量增加，观察心电图有无异常变化，从而诊断心肌缺血。

4.动态心电图

动态心电图又称Holter监测，可以连续24小时或以更长时间记录患者在生活状态下的心电信号，通过计算机或人工分析生成结论。动态心电图可提高对非持续性异位心律，尤其是一过性心律失常及短暂心肌缺血发作的检出率。

5.超声心动图

超声心动图指通过超声技术检查患者的心脏形态、功能和状态，可以显示心腔大小、室壁厚度、瓣膜形态、心肌运动、心脏的收缩和舒张功能等。超声心动图有助于确定心肌缺血及心肌梗死部位，诊断心肌梗死后的并发症。

6.心肌核素显像

心肌核素显像指将放射性核素注入心脏血管内，通过观察核素在血管中的聚积情况来诊断心脏是否缺血，显示心脏缺血区，明确缺血的部位和范围大小。结合心电图运动负荷试验可提高冠心病的检出率。根据病史、心电图检查不能排除心绞痛的患者，可做此项检查。

虽然上述检查具有一定价值，但是医师无法据此直观判断患者是否存在冠状动脉狭窄，无法确定病变位置、程度，患者需要进一步进行冠状动脉CT检查和冠状动脉造影检查。

诊断冠心病的“银标准”冠状动脉CT检查

冠状动脉CT检查是针对冠状动脉的增强CT检查，指通过患者的静脉注入造影剂，然后利用多排螺旋CT对冠状动脉进行扫描，重建冠状动脉的二维及三维图像，从而判断冠状动脉是否有狭窄，确定狭窄的部位、程度、斑块性质和数量。

1.优势

冠状动脉CT检查对于诊断冠状动脉病变具有很高的敏感性和特异性，阴性预测价值高。如果冠状动脉CT检查结果为阴性，则基本可以排除冠心病，患者无需再进行冠状动脉造影检查。

该检查可以在门诊进行，患者可以直接在门诊预约，一般当天或者预约后一天就能完成。冠状动脉CT检查是一种无创检查，安全性相对较高。此外，冠状动脉CT检查的价格不是很贵，检查前无需进行血液检查等其他检查项目。

所以，冠状动脉CT检查非常适合进行冠心病的筛查或复查，以及常规体检。部分冠状动脉狭窄的患者无明显症状，进行冠状动脉CT检查能够及时发现问题，避免心绞痛、急性心肌梗死等恶性事件的发生。可以说，冠状动脉CT是冠心病的“侦察兵”。

2.劣势

外周血管条件差，无法进行高压注射的患者不能进行该项检查。患者心率过快或者心律失常，尤其是房颤患者，进行该检查会出现伪影，影响检查的准确度。如果患者的冠状动脉血管存在明显钙化，则容易出现假阳性。此外，该检查只能显影大血管，无法清晰地显影细小血管情况，也无法直观显示冠状动脉内部的血流情况。

诊断冠心病的“金标准”冠状动脉造影

冠状动脉造影是将特殊形状的心导管，经患者的桡动脉或股动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂，在不同的投影方向下摄影，使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影，从而判断狭窄部位及程度，是冠心病诊断的“金标准”。

有胸痛症状的患者，或者心电图以及其他无创性检查提示有心肌缺血的患者；存在反复胸闷、胸痛、气急等不适症状而病因不明确的患者，均应进行该检查。部分高龄患者做心脏外科手术前也应接受此项检查。

1.优势

冠状动脉造影检查最大的优点是显影效果好，能直接观察冠状动脉的狭窄部位、程度以及血流情况等。而且该检查受心率、肥胖、血管钙化等外界因素的影响小，假阳性和假阴性率都很低。一旦发现冠状动脉狭窄，明显影响心肌供血，可在视屏观察下进行介入治疗，既可以发现问题，又可以解决问题。随着技术水平的提高，接受冠状动脉造影检查后，患者2～3天就可出院。

2.劣势

冠状动脉造影检查是一种有创性检查方法，患者必须住院检查。经桡动脉途径进行冠状动脉造影检查常见的并发症有穿刺部位出血、血肿，桡动脉闭塞等。此外，冠状动脉造影检查的费用相对较高。