性命攸关的高渗性非酮症糖尿病昏迷

65岁的张大爷虽然罹患糖尿病、高血压等常见慢性疾病，但平时身体状态还不错。最近，张大爷参加了在外地举办的骑行游活动。由于饮食不节，张大爷有些拉肚子，于是就近在当地社区医院输液治疗。谁知几天过去了，他的病情不见好转反而进一步恶化，出现了持续的发热、腹痛、嗜睡症状。队友将其送入当地三甲医院就诊，张大爷被诊断为高渗性非酮症糖尿病昏迷，必须立即抢救。大家都不明白，拉肚子怎么和糖尿病扯上关系了？这个病为什么这么严重呢？

什么是高渗性非酮症

糖尿病昏迷？

高渗性非酮症糖尿病昏迷是一种严重的糖尿病急性并发症，指在某些因素的作用下，患者的血糖异常极度升高，糖代谢紊乱，导致血浆渗透压升高，出现高渗性脱水和进行性意识障碍，同时患者没有酮症酸中毒现象。如果病情不能得到及时控制，患者可能出现器官功能衰竭甚至死亡。该病多见于老年无糖尿病病史者或2型糖尿病轻症患者，也可见于1型糖尿病患者。

患者刚起病时的主要症状包括口渴、多尿、乏力等。随着疾病进展，会出现皮肤弹性降低、眼窝凹陷、唇舌干裂、脉搏加快等表现，发生进行性意识障碍，即从意识模糊逐渐发展为嗜睡、昏迷。

张大爷被送到医院的时候，其实已经进入了浅昏迷状态（意识大部分丧失，无自主运动，对光声刺激无反应，对疼痛刺激存在防御反应），心率为112次/分钟，心律不齐，体温39℃，血糖水平达78.3毫摩尔/升，病情十分凶险。

什么原因会导致高渗性

非酮症糖尿病昏迷？

高渗性非酮症糖尿病昏迷患者一般有导致血糖急骤升高的诱发因素，常见原因包括：

（1）急性感染、心脑血管意外等。应激状态下，患者的血糖可急剧升高。

（2）肾功能不全，如急性、慢性肾功能衰竭等可能导致高渗性非酮症糖尿病昏迷。

（3）失水、脱水，如水分摄入不足、使用利尿剂、进行脱水治疗。

本文例子的张大爷是因为没有告知医师自己的基础病患病情况，输液补充生理盐水、10%的葡萄糖溶液，导致了糖代谢紊乱加重。

病情紧急，

需要尽快明确诊断

高渗性非酮症糖尿病昏迷多发于老年人，且很多患者合并糖尿病、心脑血管疾病，如果不能及时确诊，进行针对性干预，患者长时间处于病理状态可能导致器官功能衰竭，最终死亡。而且，由于都具有意识障碍、昏迷等表现，高渗性非酮症糖尿病容易和糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷等相混淆。对于没有明确病因的患者，盲目大量输注葡萄糖液、糖皮质激素或利尿剂，很可能加重病情。

临床上，对于存在意识障碍伴脱水症状，疑似罹患该病的患者，医师会进行血糖、血生化、尿素氮、肌酐、尿糖、尿酮等检查。高渗性非酮症糖尿病昏迷的实验室诊断参考标准为：血糖≥33.3毫摩尔/升；有效血浆渗透压≥320毫渗量/升；血清碳酸氢根≥15毫摩尔/升或动脉血pH≥7.3；尿糖呈强阳性，而尿酮呈阴性或弱阳性。

治疗方式

1.补液治疗

患者确诊后应及时进行补液，以恢复血容量，纠正脱水和高渗状态。补液的种类、浓度要根据患者的病情而定。如果患者发生休克，可间断性输注血浆或全血。补液速度应根据患者的脱水程度、年龄、基础疾病情况、心肾功能、尿量、血压、电解质、心率等因素合理调节。输液速度不可太快，以免加重心脏负担，继发脑水肿。鼓励神志清醒的患者适当增加饮水量，如无法经口饮水，可经胃管补充水分。

2.连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗是一种缓慢、连续进行血液透析的治疗方法，有利于维持高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的电解质、渗透压等内环境的平衡，有效降低危重症患者的死亡率。

3.降糖治疗

一般先给予患者胰岛素静脉输注治疗，待患者脱离危险后，可根据具体病情使用口服降糖药。

4.补钾治疗

高渗性非酮症糖尿病昏迷患者体内的钾总量减少，而且应用胰岛素治疗后，血钾会迅速下降。因此，除非患者存在无尿、高钾血症等情况，否则均应及时开展补钾治疗，密切关注血钾浓度。

5.抗感染治疗

高渗性非酮症糖尿病昏迷可导致患者的免疫力大幅下降，极易发生感染。而感染是导致患者病程后期死亡的主要原因。因此，医师会有针对性地对患者进行大剂量抗生素治疗。

此外，在治疗过程中，医师也会综合考虑患者的基础疾病患病情况、并发症进行治疗。比如，合理应用胰岛素降低患者发生低血糖的风险。

护理措施

1.预防感染

由于患者的免疫力大幅下降，且大量应用抗生素治疗，发生感染的风险较高。卧床期间，家属应及时帮助患者翻身、排痰，避免误吸导致肺部感染。定时清洁其口腔、身体，以免皮肤、口腔、会阴等部位发生感染。

2.合理饮食

患者清醒后应严格遵医嘱调整饮食结构，控制膳食总热量的摄入。恢复初期先以低糖、低脂的流食为主，逐渐过渡至正常饮食。

预防建议

1.糖尿病患者应严格控制血糖

老年糖尿病患者必须规范用药，非经医嘱不得停用口服降糖药物或胰岛素。日常应做好血糖、血压、血脂、心率等指标的监测，并记录每天用药情况、血糖水平、体重、食量、饮水量、尿量等。如果血糖异常升高，应及时就医。

2.警惕脱水风险

老年人保证每天充足饮水，尤其是天气炎热时应适当多饮水。如发生腹泻需要大量补充葡萄糖，发生严重水肿需要使用利尿药物，用药之前患者必须和医师充分沟通，明确自己的糖尿病病情、用药情况，避免造成高血糖高渗状态。

3.留心老年人的精神状态

应重点关注家中老人的精神状态。一旦老年人发生不明原因的神志不清醒、嗜睡，必须立即送至医院急诊科就诊。同时，老年朋友自己也应留心，感觉不舒服应及时就诊或与子女沟通。

经过及时治疗，张大爷恢复了健康。出院后，他对老伙伴们说：“现在年纪大了，身体有什么不舒服千万别大意。去医院治疗的时候，除了要和医师说清楚自己现在哪里不舒服以外，也要交代清楚以前有什么病、吃什么药、对什么过敏。这些问题最好记到手机的备忘录里，方便随时查找。”