关于改善公立医院财务收支状况的对策探讨

从2016年开始，公立医院就开始出现了“收不抵支”的状况，几年过去，情况并未改善。在推进公立医院高质量发展过程中，财务收支难以平衡，往往与医院存在的一些问题息息相关，解决医院财务收支不平衡，除了要积极争取外部政策支持外，更主要的是积极查找内部问题根源，提质增效，促进公立医院管理提升，并实现转型发展。

公立医院财务收支难以平衡的主要原因分析

一、外部原因

一是财政补助结构调整。近几年，国家对公立医院的财政补助结构发生了变化，从以基本经费和项目经费补助为主，转变为以基本建设、设备购置、离退休人员费用等六个方向的项目补助为主，用于补充医院财务收支不足的基本运行经费补助，并没有得到相应增长，有些省份甚至呈现逐年下降趋势。

二是叠加医改政策影响。2015年国家开始管控药耗占比，2016年取消了公立医院药品加成，并进行了医疗费用涨幅控制，2017年国家发改委发布公告取消医用耗材加成，2019年开始医保DRG/DIP支付方式改革，等等。涉及公立医院医疗服务收入医改政策频繁出台，受系列改革举措的叠加影响，医院医疗收入增幅得到控制，增长遇到瓶颈。

三是受公共卫生事件影响。2002年我国发生的非典型肺炎疫情，2020年全球发生的新型冠状病毒肺炎疫情。此类事件发生后，公立医院不仅就医患者人数减少，医疗业务收入下降，而且也导致医院的疫情防控、人员补贴等各种成本大幅增加，加剧了公立医院的财务收支不平衡。

二、内部原因

一是工作效率较低。不同医院之间由于技术、服务、品牌等条件不同，医院之间工作效率存在较大差别，有些医院患者众多，工作效率普遍较高，但也有些医院学科水平较弱，对病人吸引力较差，医务人员工作量不足，导致医院医疗设备闲置，人员工作效率不高。

二是管理过于粗放。目前很多公立医院仍然处在粗放式管理阶段，存在管理颗粒度过大，精细化程度不高，价值创造模式仍然体现为资源投入的高消耗、高频次，产出结果的低质量、低效率，资源投入与目标产出不匹配。

三是成本疏于管理。公立医院医务人员成本意识普遍较弱，对医院出台的一些成本管控措施配合的积极性主动性不强，甚至还会讨价还价，给医院成本管理人员或部门形成较大压力，同时较多医院存在成本管理手段落后、人员配备不足、信息化平台支撑不够等原因，常常将成本事后考核代替成本管理，事前、事中的成本控制环节缺失，管理精细化程度不高，不能满足目前医院对成本管理的需求。

影响公立医院财务收支平衡的问题及分类

第一，因医院工作效率低下，难以完成年度预算目标。主要问题有：一是人员效率低下。主要指标有：1.人均门诊工作量低；2.人均出院人次低；3.医疗服务性收入占比低；4.床位使用率低等。二是资产利用率不高。主要指标有：1.检查、治疗及辅助设备使用率低下；2.百元固定资产收入水平低；3.设备计划完成率低；4.设备故障停机率高等。

第二，因政策或公益性等原因，医院成本得不到完全补偿。主要问题有：

一是药品耗材零加成补偿不足。国家取消药品耗材加成后，各省份通过建立药事服务费、提高诊查费、给予政策性财政补助等形式，补偿了部分销售差价损失，但也存在补偿不到位的情况。二是医保病种结算亏损。实行DRG/DIP病种付费改革之后，在病种结算标准总额控制下，公立医院在执行医疗过程中每一笔的消耗，都将构成医疗成本从付费总额中得到补偿，不是针对提升医疗质量而产生的收入，都有可能转变为医疗成本，医院病种管理不到位，将造成医院结算亏损。三是公益成本支出。2017年国家开始事业单位改革，公立医院被划分为公益二类，主要职责是向社会提供公益服务，允许收取一定费用，但收费服务项目价格必须在政府定价或指导价范围之内，二者之间存在一定价差。

第三，因成本管理不善，导致医院成本支出增加。主要问题有：

一是人员成本管理不到位。医院缺乏人力资源统一规划，未能建立全面的人力资源管理体系，人员规划与医院整体布局脱节，医院科室进人缺乏控制机制，人力成本考核不到位等原因，导致医院人员成本负担过重。二是设备成本管理不善。主要表现在：1.医院在设备采购、使用、评价、管理等制度方面不健全；2.临床科室存在重采购、轻使用管理的现象；3.设备完好率低，设备经常处于停机检修状态，维保费用逐年增加，设备提前报废等现象；4.存在科室设备重复购置现象，如不同科室之间，有些设备功能相同使用率不高，主动共享意愿不强。三是专用材料成本管理不到位。医院专用材料有药品、耗材、试剂等（下同），品种规格多，涉及各临床医技科室，专业性强，医院在购买、使用、存储过程中管理不善，增加医院材料成本支出。

改善公立医院财务收支状况的对策及建议

一、完善制度体系建设，提高医院资源配置效率

公立医院应该通过完善制度体系建设，提高资源配置效率：1.加强预算管理制度建设，提高预算管理水平。2.完善人事薪酬管理制度，提高员工工作积极性。3.完善设备管理制度，提高医院设备利用率。

二、加强成本管控，提增成本效益

加强人员成本管理。人员成本是公立医院中占比很高的一项固定成本，管理是否到位对公立医院结算结余影响很大。近些年公立医院人员成本增长一直较快，控制人员成本增长速度是改善公立医院财务状况的关键因素。将医院的各类岗位进行科学规划，合理设置人员比例，结合岗位层级管理，细化岗位设置，明确各科室层级聘任标准及定编数量，以全市同类医疗机构每床位职工数平均值为标准，用本院实际床位使用率进行调整，合理控制人员数量，抑制人力成本增长过快。

加强设备成本管理。1.控制设备采购成本。合理确定预算控制价，加强设备预算前期市场摸底、询价和调研，采购时严格执行预算控制价，加强设备参数论证，避免功能浪费，根据政府采购制度及规定，寻求性价比最高的设备进行采购。2.加强设备使用环节管理。设备采购后，由科室及管理部门共同跟踪管理，发现设备利用率低下，查找分析原因，共同制定解决对策，包括开展新业务、新技术、院内共享或调剂等。3.加强设备成本考核。将设备折旧纳入科室成本考核，提前报损的设备折旧不予减免，与科室每月绩效额度挂钩，增强科室设备成本管控意识。4.加强设备调剂管理。设备采购后发现利用率不高或者由于医院、科室规划调整，导致设备闲置，科内无法解决时，及时申请管理部门进行院内调剂或申请上级主管部门进行系统内调配，减少设备闲置浪费。5.加强年限届满的设备管理。对于设备使用年限届满后，当设备维修费用高于产值，或产值低于设备残余价值时，应该即时淘汰或更新，减少设备收益成本倒挂。

加强专用材料成本管控。药品耗材零加成后，药品耗材管理部门从原来的利润中心转为成本中心，应自觉加强成本管理。1.减少药品耗材在联合限价平台之外的采购行为，控制药品耗材采购成本。2.建立药品耗材信息管理系统，实现零库存，降低资金占用成本及管理损耗。3.对于需要储备的材料，可借鉴财务管理中一般库存模型的使用，通过确定相关系数建立数学模型以确定最佳库存量，降低药品耗材管理成本。4.实行分类管理和领用，加强不可收费耗材监管。5.加强使用环节监督与管理，定期分析药品、卫生材料、打印耗材等使用情况，并出台相应的改进措施。6.探索药品供应新模式，实现医药分离，节省药品管理成本。

三、加强精细化管理，提高管理效益

提高病种精细化管理水平。实行DRG/DIP病种付费之后，病种的精细化管理成为实现病种结算结余的主要抓手。病种精细化管理主要包含两个方面工作：一是每年动态关注病种结算价格，抓好病案首页填报质量，为医院正确收费打好基础，避免错报导致的病种结算亏损。二是关注医院病种实际成本。建立以项目及病种为中心的成本核算方式，根据医院业务开展情况和相关财务数据，利用作业成本法，将直接费用按病种进行归集，再根据各病种的特点，采用不同的分配标准，以成本动因为依据追踪资源消耗过程，分配计算病种的间接成本，归集医院病种的实际成本，结合DRG或DIP病种结算情况，开展医院病种成本控制，研究可替代药品耗材，减少可能转变为医疗成本的无效收入，并结合临床路径，制定病种标准成本，有效控制病种成本，提高医院病种结算结余。

提高项目管理精细化水平。公立医院的项目投资涵盖基建、设备、科研、教学等各种项目，投资金额大，影响时间长。因公立医院存在重资源获取、轻资源配置管理的现象，医院应该提升包括财政、自有或其他资金安排的所有项目的精细化管理水平，真正建立起项目资金的论证、使用、考核机制，并加强对项目资金使用效益进行评价。对于项目后期产出效益低于运行成本、没有效益的项目应该及时止损或报废。发挥财政资金保障作用。对于医院获取的财政性项目资金，应该首先重点支持社会效益高于经济效益的科室建设，如CCU、ICU、急诊等危急重症抢救科室，体现财政资金保障作用，减少医院内部成本核算对此类科室的影响。

四、挖掘业务潜能，提高自身补偿能力

积极开展日间手术，减轻病人费用，增加医院结算结余。

引导、鼓励临床科室积极开展微创手术，缩短病人住院时间，减少医院病种成本，提高医院病种结算结余。

医院应该以满足不同层次医疗需求为目的，根据国家特需医疗相关规定，结合医院软硬条件，为不同层次的病人提供不同的特需医疗服务，并以此补充医院运行经费不足。

公立医院存在收支不平衡，要积极寻找自身存在的问题根源，对症下药，精耕细作，综合施策，充分挖掘内部增值潜能，实现医院管理转型和换代，逐步改善医院财务状况，并最终实现财务收支平衡。

（作者单位：厦门市儿童医院）