当手术出现意外【疼痛科故事】

那天，是个周末。我正在参加《我的大咖朋友》录制，接到科室A医生的紧急求助。

两天前，他给一位患者做腰椎间孔镜微创手术，手术过程中有些出血，但是不太厉害，没想到手术结束拔出工作套筒一瞬间，大量鲜血从穿刺通道中涌了出来。

A医生用厚纱布压迫了近五分钟，出血就压住了。压迫止血是一种常规处理手术中出血的方式，缝好伤口，回病房继续沙袋压迫观察。

本来都很稳定，当晚伤口也没有出现腰部淤青等血肿表现，可是，病人半夜没有遵从医嘱，不适应床上大便，下床解手，再回到床上，血肿就开始出现，和扩大了……

我们通常会用血色素的指标量化病人贫血状态，术前，病人血色素正常，13克，接到电话那时，输过血后才7克，血压徘徊在80/50毫米汞柱（正常120/80毫米汞柱），隐隐还有继续下降趋势。彩超报告提示腰大肌深面有个10cm乘8cm的血肿，差不多小菠萝那么大，以致于膈肌和肾脏，都被顶到了一边。

我马上遥控指挥，将病人转到ICU重症监护室。第一个电话打给教我手术的老师，一位外省教授，他建议继续对症处理，不行就介入手术栓塞出血的血管，一定不要轻易开放手术止血。第二个电话打给医务处，请求协调全院资源抢救病人。最后打给介入科主任，商量处理方案。

往往这个时候，我就是主心骨，年轻医生会慌张，其他医院同事会尽力帮助，但是关键决策，肯定是我来做。科主任，除了引领科室业务发展，更重要的职责，就是科室出现事情的时候，要站出来救场。

那天是周末，很多主任在家休息，或在各自学科的学术交流会场。在医务处协调下，都赶了过来，大型综合医院优于小医院的最重要一点，任何一个科室病人出了问题，都可以放心交给同事用MDT多学科协同解决。

当我赶到ICU时，病人生命体征已经稳定。一个临时的全院大会诊后，决定果断介入手术止血。为什么不考虑开放手术进去找出血的血管？因为血肿已经有8到10公分那么大，一旦开进去了，血肿中的血会顿时出来，如果找不到出血点，且失去了血肿的压迫止血效果，病人的血压就立马垮掉。

人体就是这么神奇，这个血肿，既是导致生命危险的原因，也是最好地阻止继续出血，挽救生命的最大依靠。

术前沟通，出现了一点插曲。病人是位老大爷，好在婆婆曾经从医，非常理解，但是儿子来了后，提出一些抱怨和质疑。眼看又要因为一些沟通耽误抢救，婆婆及时止住了儿子的抱怨，签字同意所有治疗。

介入科主任亲自上阵，手术中没有找到出血血管，他跟我商量后，靠经验，选择性栓塞了两个最常见的引起这个部位出血的动脉，结束手术。

术后，医生跟病人的心，都是忐忑的。天佑良人，血压终于可以在不输血的情况下，站稳了。新问题又来了，病人有肺部疾患病史，大量输血后，加重肺部水肿和炎症导致呼吸困难，迫不得已，又进行了气管插管。

好好的一个人，来的时候希望做个小手术，打个洞，甚至针都不用缝住两天就可以下床回家，变成如今插着气管导管人事不省，换作我是病人家属，都难以接受。

更麻烦的事情来了，复查下肢血管彩超，发现出现血管部分栓塞，雪上加霜，不得已，还要再次手术，装下肢血管滤器，用滤器挡住下肢的小血栓，防止患者长期卧床血栓游走到肺部形成肺栓的可能。一旦肺栓，就会死人。

再次手术前，我跟血管科主任还有ICU主任沟通了许久，充分权衡血管滤器装还是不装的利弊，最终决定，要装！毕竟一旦肺栓塞，病人很快就会出现生命危险，前功尽弃！

好在家属很坚定地配合我们，没有任何质疑，再次果断签字同意。

三进手术室，一切顺利。积极抗感染治疗后，两天就拔除了气管导管，从ICU转回科室观察。再过一周，复查，血肿缩小，已然不用任何处理，静待吸收。

事情到了这一步，仿佛到了欢呼雀跃医患同欢的时刻，但我的心，一直都悬着。多年医疗经验告诉我，这个时候，才是医患纠纷的开始。

我们都能理解，非医生主观过失导致的手术意外出现的可能，但是这百分之一千分之一的几率，砸到某个具体不幸的人身上，不可能用理解两字一笔带过。

抢救生命的过程中，医患双方大多能站在同一战壕充分理解合作，但是抢救结束之后呢，谁愿意或者应该为这个意外，去买单？

我让护士长将患者出院费用做了个预结算，14万！数字冰冷而残酷，虽然各科室已尽量降低费用，但毕竟三次手术，住院近30天，正常人体5000毫升血，他累计输了4000毫升，差不多全身血液换了五分之四，ICU还躺了一个多星期，这个费用，已是节省极限。

医保报销后，患者也要承担四万三，原本如果手术一切顺利，患者只用承担一万三，多出来三万。其实已经算幸运的了，如果出现残留并发症，或者神经损伤，后续康复费用将更高！在目前的医疗行为中，病人和家属都能理解手术风险和意外，但都没有做好思想准备，去迎接意外的到来。

童话故事会告诉你，做医疗鉴定，医生有多少错，医院就承担多少；如果是患者自身问题，或是正常可能出现的手术意外，那就由病人承担。

往往都是谈价，私了，签协议，赔钱。医生加重戾气，用工资去填非人为失误的后果。病人则带着情绪，拿着永远都不会满足的赔付，加重周围亲朋好友对手术的恐惧，以及对医生的不满，医院的不满。

A医生找我谈话，有些沮丧。我首先告诉他，不管赔多少，科室奖金一起赔。大家是一个团队，手术意外，也是全科室面对的共同风险。但是他的思想压力，我没办法开解，只能自己消化。

然后，我让他先跟病人沟通，我殿后，这也是医患纠纷处理的技巧。如果一开始就是科主任出面，病人和家属再提出超过我们预期的要求，那就只能去找院长了。

这是个意外，我心里清楚A医生手术和处理是没有太大问题的，而且患者也确实有不遵医嘱术后下床的行为。这个时候，我已无暇纠结当手术意外出现时谁对谁错？谁承担多谁承担少？或者该谁承担的问题？我甚至都要求A医生去跟患者家属沟通的时候，只谈处理方案，不要再提患者不遵医嘱导致出血加重的问题，经验告诉我，不到医疗鉴定对簿公堂环节，这样做只会激化矛盾。

我们科室一年出院3000多位患者，2000多台手术，开科10年了，碰到出血到这个程度的意外，也就这么一例。

我跟A医生说，最大限度科室医生当月总奖金里拿出3万来平账。再不行，请医院帮忙解决。毕竟奖金是大家的，上个班，除了情怀，各自都要养家糊口，作为科主任，如果赔偿超出大家接受范畴，我也不能一言堂道德绑架所有同事的生活。

当然，如果走医疗鉴定，医生术前沟通签字都完善，出现意外处理基本及时无误，可能患者一分钱赔付拿不到，但这种结果，一定会让医患充分对立！

当了这么多年科主任，从来不想把出现医疗意外的患者和患者家属，用这种冰冷的方式，推向敌对！

我总告诉科室的医生们，相比一辈子职业生涯，某个时刻的谁对谁错，不用太介怀。问心无愧，也要尽量待病人以温柔。

正当我做好巨额赔付的思想准备时，意外再次出现。A医生还未开口，病人家属先对我们表达感谢，也表达了诉求，四万三，他们可以承担三万三，剩下的一万，恳请帮忙减免。如果没办法减免，也能接受。

我心里一块石头落了地，同时感到一种羞愧，病人和家属总是站在医生角度，理解我们，而我却隐隐地把他们当作博弈的对手，暗自做各种应对预案。

我沉默了一下，跟A医生说，你让患者承担三万就可以了，剩下的一万三，我们来承担。

病人出院了，A医生说他们准备过几天，再去看望他，送些水果，我嘱咐后期一定要关注恢复状况，尽可能提供帮助。

最后我给A医生回复了一句话，既是说给他听，也是说给自己听——

“吉人天相。好的病人应该会减少你们工作中滋生的负性情绪；也不是所有的病人，都如你们想象中那么坏。诚意对人，大多情况病人也会理解对你。”

（责任编辑：马倩）