公费医疗：“最后的晚餐”？

（文 / 高昱）

琳琅满目的北京“大药房”开架超市(石月摄)

一份目录牵动多方神经

一个既要保证治疗必需、同时又尽可能杜绝浪费的《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》，经120名医药学专家历时两年多的论证，于10月3日正式在全市统一实施。由于有50%的常用药品未列入报销范围，尤其是大部分高价、进口西药转为自费，自9月份起，一些消息灵通的患者纷纷前往医院抢购。10月3日前一个星期正值国庆假日，抢购达到高潮，各大小医院药房窗口前，手持处方的取药者排起了长龙。据记者调查，大部分医院的日门诊量比平时增加30%以上，以至库存药品纷纷告罄，有的大医院一天出现多人晕倒，有人戏称为“争食最后的晚餐”。

10月10日—11日，报销范围实施一周以后，记者来到京城几家医院采访，门诊大厅里已普遍冷清了许多。以天坛医院为例，9月30日的门诊量超过3000人次，新规定实施后的第一个工作日就降至1800人左右，比以往的正常门诊量还下降了接近30%。对药房收入的增减，各医院均讳莫如深，但这并不意味着太平无事。在北大医院门口，一位空手而归的老年病人告诉记者，他常吃的治疗高血压的“络活喜”和“芦丁地巴唑”，这次都划为自费，在报销目录里又找不到合适的替代药品。这位姓郑的机械工业部退休干部给记者算了一笔账，每天两粒“络活喜”，一粒7.14元，一个月下来就是400多元，将近他月工资的一半。他苦笑着问记者：“要治病，是不是就得降低生活标准？”街道医院则纷纷抱怨部分药品的限级使用。“目录中保留了许多五六十年代的旧药，”天桥医院一位姓王的大夫对记者说，“如四环素、土霉素等，因其副作用明显早已被淘汰，而一些新、特药品限二级或三级以上医院使用，使本就举步维艰的基层一级医院更加捉襟见肘。”

与此同时，没能进入报销范围的药厂则在为其北京市场的销售业绩而忧心忡忡。北京市公费医疗办公室尚传德告诉记者，许多药厂的驻京代表前去打探消息，“络活喜”的生产厂家老板还专程从美国飞来谈判。有关方面的答复是：只要降价，仍可进入目录。他透露，公费医疗办公室已计划于明年3月对目录再做调整。

“大锅药”吃到何时？

一份薄薄的报销目录引起方方面面的强烈反应，这多少有些出人意料。“我们没想到会再现80年代的抢购风潮，”尚传德向记者介绍说，国家卫生部和财政部早在1993年就发布了一份公费医疗报销范围的参考目录，北京是全国除西藏以外最后一个划定本地报销范围的省市。而且考虑到北京用药档次较高，此次药品目录与国家公布的相比还略有变化，西药增加了151个品种，中成药则调整了40%。

“多年来，人们吃惯了几乎不花钱的大锅药，”卫生部卫生经济研究所魏颖所长对记者说，“国家大包大揽式的公费劳保医疗制度造就出了一批又一批特权阶层。诸多药品转为自费，当然会引起既得利益者一定程度的恐慌。”有报道指出，在全北京1300万人口中，享受公费、劳保医疗的人口超过400万，再加上亲属朋友等“隐性人群”，真正自费买药的并不多。近年来北京市企事业单位职工医疗费年均增长33%，其中，占医疗费总额60%的药费，增速更是超过40%。在全国范围，1978年公费、劳保医疗费用支出金额27亿元，到1995年就高达750亿元，1996年又增加了近150个亿，17年间跃升了30多倍。这一高速增长已成为国家财政和企业的一大沉重负担，北京市曾经一年有207家企业因无力支付职工医疗费用而倒闭。

魏颖曾任卫生部计财司司长，对现行医疗保障体制的诸多问题有深刻的认识。他指出，从经济学角度讲，医疗保障体制存在一个三角关系，医院是医和药的提供者，称第一方；病人作为医疗服务的需求者，称第二方；筹资与资金的分配管理部门称第三方。现行的公费、劳保医疗则几乎是完全意义上的第三方付费，第二方只象征性地支付少量费用。“供需双方毫无顾忌地联合起来花第三方的钱，当然是多多益善地开药，开好药。”北京市医院管理研究所1991—1995年曾对北京部分医院公费医疗住院病例的开支情况作过连续调查，1991年北京10家三级综合医院10万份出院病例中，万元以上的大病例占总数的2%，1995年再对其中4家进行调查时发现，万元以上病例已激增至12.9%，所耗药费占医院医疗收费的60%，远远超过发达国家10—20%的普通水准，而其中贵重药品开支又占全部药费的40%。报告在最后总结道：“某些公费医疗服务过度得令人咋舌。”

公费、劳保医疗费用的持续高烧不退也推动着整个社会医药费的过快增长，人们看一场病的花费像坐飞机一样猛涨。10年前患感冒吃1.5分钱一片的“阿斯匹林”，4分钱一片的“土霉素”，一元多钱也就足够；现在打“先锋必”针剂，吃“速感宁”，一次开药一二百元已属家常便饭。从1990年到1996年，全国医疗费用每年递增37%左右，超过同期国内生产总值增速25个百分点。1996年全国医疗费用总额约2200亿元，到2000年将达到8265亿元，2010年将超过11.1万亿元，这是一组令人震惊的数字。

就在占全国人口15%的城镇职工每年轻而易举地消耗掉60%的全社会卫生总费用的同时，一些更符合全体公众利益的预防保健、具有更大社会效益的基本医疗和涉及到80%人口的农村卫生等工作，却因费用飚升和筹资困难而难以为继。“公费和劳保医疗是一种超前福利，”魏所长介绍说，即使在欧美一些发达国家，只对贫困人群和老人实行福利性医疗保障，政府也难堪其负。他指出，医改的目的就是要最终打破“大锅药”。

由于卫生医疗体制改革触及多方利益，压缩和规范公费劳保用药，仅仅是一项过渡性措施。来自国家卫生部的消息，今年5月，社会医疗保险制度改革已从“两江”(镇江和九江)扩大到全国60个试点城市。有关人士估计，现行公费医疗制度将有望在三年内“全面退场”。

医疗服务走向市场

90年代以来，我国各级医院的业务收入中，药房收入已占到60%，近30%是各种仪器检查费，尤其在一级医院，药费收入已经超过80%。

“医院向来以非盈利性公益事业，甚至福利机构的面貌出现，医疗劳务的价格远远低于实际成本。”北京医科大学三附院公费医疗办公室主任胡牧坦率地承认，医药费增幅居高不下，处于供方主导地位的医院当然难咎其辞，然而医院也有自己的苦衷。我国医疗机构的服务成本从60年代开始通过三条渠道得到补偿：国家财政补助、医疗服务收费和药品销售批零差价。这其中，财政补助历年增长缓慢，相对比例一降可降，去年北京市9000万元的财政拨款只够局直属单位8000多名离退休职工的工资。

医疗服务收费更是差得离谱。北京同仁医院副院长贺仁诚曾掰着指头向记者诉苦：“一个挂号成本3元多，只让收0.5元；一个床位成本每天28元，实际的收费标准是公费7元，自费3.5元，远远低于地下室旅馆15—25元的床位费；一个阑尾手术成本不低于360元，而实际收费不过75元，自费只有50元。”北京每年仅挂号费、床位费、手术费3项，至少亏损5亿元。在这种情况下，医院只好把目光盯在了药品批零差价上。按照国家有关规定，药费收入的15%可以作为批零加成留给医院，另外，医院经销药品，还有一笔公开的秘密收入——药厂、药商的回扣，通常又是药价的15%。

“药费是维持医院生存的经济支柱，在利益的驱动下自然又成了医药费过快增长的风源和主力军。”贺仁诚副院长客观地向记者分析道，即便如此，药品收入也只能维持医院的简单再生产，“医院不是药店，一个医生的价值应该表现在医术和服务上，现在却被推到了‘药品推销员’的尴尬境地。”近几年北京市局属医院流失1400多名技术骨干，其中90%是因为“自身价值无从体现，没有行医积极性。”

尽管谁都对“以药养医”有意见，“医药分家”仍然因社会医疗保险、药店网点分布等诸多制约而暂不现实。1994年上海率先实施医疗费用总量控制，希望通过调整医院收入结构来控制医药费增长幅度。当年全市医疗费增速就从51.8%降至24.2%，1996年又控制在19%以内，两年多时间已为社会节省开支30多亿元。北京在犹豫再三后，也于去年9月在“协和”、“同仁、“佑安”3家医院进行试点，今年7月中旬又向全市600多家各级医院全面推行。北京市卫生局与各医院立下军令状：医药费增幅必须控制在20%以内，药费不得高于15%，一旦超过定额，不仅全部没收超出部分，而且加罚5—10倍。“医院的经营肯定会受到影响，”郑东根副局长说，“但是大锅药迟早是吃不成了，我们必须培植出一个足以健康发展的未来。”

去年底召开的全国卫生工作会议认为，社区卫生服务将是城市医疗工作服务体系改革的突破口。卫生部卫生经济研究所的一份报告指出，如能实现病人向社区医院的合理分流，可节省40%的社会医疗费用。更重要的是，基层社区医院可以夺去大中医院60%的门诊量和30%的住院病人。另一个争食蛋糕者是正在蒸蒸日上的药品零售店。今年1月，来自京、津、沪、穗等18个中心城市的34位药店老总聚首广州，共商组建中国药店联合会，计划以非处方药为主要阵地，向医院的垄断地位发起挑战。北京的老字号“同仁堂”从去年6月起聘请一批颇负盛誉的老中医坐堂问诊，营业额迅速攀升，比1995年增长30%，每天接待顾客1万多人次。今年7月1日开业的“大药房”在实现开架售药的同时，也增设坐堂大夫，“以医促药”。据其主管机构北京市医药经营公司办公室石月透露，自10月3日以来，药店营业额已经至少翻了一番。

“医疗服务正在走向市场”，卫生部计财司张成玉向记者介绍说，朱镕基副总理最近指出，医院的改革可以借鉴企业改革的诸多方式。按卫生部部署，我国将在今后两三年里，完成对卫生服务的作价改革，基本医疗服务按照扣除财政补助的成本定价，非基本医疗和特需服务的价格可适度放开，不同级别的医疗机构也将拉开收费档次，为将来医改突破后带来的顾客分流做好竞争准备。

“一方面是大病花大钱，小病花小钱，另一方面，多花钱多受益，”张成玉预测，“在完成全民基本服务的基础上，更高层次的医疗服务正越来越走向私人化，人们会有更丰富的医疗服务可供选择。” 药品公费医疗