人为失误

（文 / 长日）

南航事件

飞机已进入机场上空，跑道就在眼前，可以着陆了。突然，机上的自动警报系统响了起来：“速度太快！”“速度太快！”机组没有作出相应的反应，继续向跑道俯冲下去。此时警报系统再次发出警告：“拉起来！”“拉起来”！机组仍没有反应。警报安静了下来，取而代之的是刺耳的撞击声和剧烈的颠簸。不用担心，这不过是一场模拟坠机。没有机组人员在工作，只有几个外行在高科技的模拟机中体验着几秒钟的惊心动魄。

模拟机教学是目前最先进的飞行训练方式

不幸的是，这并不总是模拟中的游戏。前不久，深圳黄田机场一架波音737飞机在降落过程中失事。飞机断成了3截，前中后相距各一二百米，中间那截起火燃烧，机上74人，35人遇难。

5月8日晚，深圳黄田机场出现雷雨。从重庆飞来的CZ3456航班正在此时降落。幸存下来的人们只记得飞机降落了两次，在第二次着陆时解体。“黑匣子”已送往美国，在那里进行破译工作。人们还要等上一段时间才能看到详细的事故分析报告。

但业内人士对失事的原因已有了一个大概认识。雷雨的确是飞行的大敌，却不是此次事故的主要原因。如果不具备降落条件，可以选择绕飞或到附近机场备降；盲降过程中发现跑道偏离，可以采取复飞，重新校正后再降落；大角度猛烈调整，只会使飞机姿态失控。第一次降落失败后，飞机已严重受损，此时最优选择是使飞机保持这种状况慢慢停下来，飞机虽然会报废，但不会造成严重人员伤亡。此时复飞，飞机已不能承受第二次降落的冲击，导致解体。

飞行员错误

人类在刚刚开始飞行时，死亡率高达50%，这主要是由于技术的原因。现在较之公路、铁路运输，航空运输是最为安全的一种。有人作过统计，商用喷气式飞机乘客死亡率大约是每10亿乘客/英里有1人，比汽车乘客的死亡率低10倍。主要的原因仍然是技术。

可是人们总是对乘飞机更为敏感。在平静的日子里，人们对航空公司的服务指指点点，一旦出现事故，就会立刻联想起一系列类似事件，内心充满了怀疑。

人们的“无知”包括对事故原因的误解。多数事故伴随着恶劣天气或是机械故障。所以人们一般选择性能优良的大飞机，并希望能遇上一个好天气。

但在行业内部的事故统计分析报告中，飞行员的操作错误总是排列在诸多原因的首位，而且后面总是跟着一个令外行震惊的百分比，一般不低于40%。曾有人认为这一比例高达70%，但是法国飞行事故预防理论中的“安德原则”却认为这不符合事实。通过对过去10年的事故统计，40%-45%的事故是因机组原因造成的。

在一般人眼中，飞行员是一个体格健壮、反应灵敏的群体。但尽管如此，40%也不是凭空想象的结果。1990至1994年我国民用航空飞行事故直接原因，机组错误占55.17%。这5年间运输航空共发生7起机毁人亡的一等飞行事故，其中6起属机组责任。

1992年7月最后一天，一架雅克42型飞机在南京机场离跑道末端只有178米时还未起飞，并继续滑行，经过60米的安全道、360米的草地和一条宽6.8米、深1.5米的水沟，以210公里/小时的速度撞在一条两米多高的防洪堤上，并越过防洪堤于空中解体，坠地起火。机上126人，仅19人侥幸生还。在飞行记录器中未听到机组人员在开车、滑行、起飞过程中念飞行检查单的声音，这一违章操作造成飞机在起飞时因平尾配平不在规定范围内，而不能拉起。事隔一年，一架BAE146—300型飞机，又因机组起飞时不念检查单，襟翼未放出，在银川机场导致了完全一致的恶果。

虽然已过去5年，但一提起1992年11月，波音737客机在桂林撞山的事，人们仍记忆犹新。事故的起因是一个发动机突然失效，左、右发油门不一致，飞机缓慢向右滚转，机组没有及时发现和采取措施，后来又错误处置，加速了飞机向右滚转，以致撞山失事。

1994年的夏天，又是一架B737，虽然从雷达上得知昆明机场有雷雨，而且地面塔台已提供了天气情况良好的成都、贵阳等备降机场，可机组仍盲目进近，在实际已不具备着陆条件的情况下，没有采取复飞，强行落地，虽无人员死亡，但飞机报废。

美国麦道公司提供的1958—1995年世界商用喷气运输机进近/着陆阶段事故主要原因统计资料中，飞行员错误被细分为20项，包括判断不准、监控仪表不力、未按程序飞行、力不胜任飞行、准备不够、未及时采取措施、未念检查单……等等。

回顾痛苦的往事，任何人都不会愉快。对于一个正准备乘飞机旅行的普通人，40%的比例令人难以接受，这在很大程度上是由于人们更乐意把自己的不幸与某种不了解的神秘力量联系起来，而不愿接受是由于别人的一时疏忽、不守规矩或者紧张慌乱。

可是从科学的角度讲，这一高百分比却又是不可避免的。在人、飞机、环境3个环节中，人具有最低的可靠性。

既然如此，由于机组错误导致事故的百分比就不再是一个关键的数字。什么原因导致机组的错误，如何最大限度地减少这些错误显得更为重要。

比技术更重要的

导致人犯错误的原因要比引起机械故障的原因复杂许多。性格、智力、教育、训练、技术水平、工资、人际关系、身体状况都是影响飞行员安全飞行的重要因素。从中可以看出，人为失误具有可避免与不可避免的双重性。

所有飞机驾驶员在飞行中都可能犯错误，但优秀的驾驶员会在错误迅速扩大之前用驾驶舱操作程序发现并纠正这些错误，防止发生重大飞行事故。

1995年12月，纽约肯尼迪机场，中国国际航空公司一架B747在起飞过程中，遭遇鸟击，造成单发失效并起温失火。在低高度大马力起飞过程中，一台发动机失效意味着丧失1/4的推力并产生负拉力，相当危险。当时地面机械师已经大喊“完了完了！”可是所有机组人员，主、副驾驶、机务员、报务员沉着冷静，紧密配合，平稳起飞，在空中放油后，重新安全降落。

中国国际航空公司飞行训练中心的3架模拟机

另一架B767在从广州飞往新加坡的途中单发失效。在一台发动机失效的情况下，最大续飞时间为180分钟。此时机组有以下几项选择：返回广州，但时间已来不及；选择菲律宾机场备降，但飞行员对机场情况不熟悉，且那里有雷雨；继续前往目的地，那里天气状况好，地形熟悉，但是时间紧迫。此时是不允许犹豫的。飞行员断然采取第三方案。在新加坡安全降落时，离时限只剩下20分钟。

其实，优秀的飞行事例比灾难事件要多得多。两类事件中飞行员的表现都有各自的共同点。前者是过硬的驾驶技术、沉着冷静与机组间默契的配合。

安全飞行是集体的努力，在设计人员、制造人员、维护人员和其他辅助人员完成工作后，飞行员被期望应付一切剩下的问题。他是许多环节中的最后一环，通常会受到意料之内和意料之外的压力。对于飞行员来讲，高素质并不是一个过分的要求。所谓素质包括身体素质、技术素质、心理素质。

高水平人才的获得来源于选拔与培训。据有43年安全飞行历史的中国国际航空公司飞行训练科科长肖清平介绍，国航每年要从应届高中毕业生和大学毕业生中选拔飞行员，其比例为2∶1，经过面试和体检后被送往中国民航广汉飞行学院。高中毕业生在那里接受4年的系统训练。从去年起，本科生在广汉学习一年航空理论后，被送往美国或澳大利亚学习一年飞行。

结束航校生活，学员们可以上岗，但还不能单飞，还要接受更加系统全面的训练。一般来说，从毕业到成为一名737机长大致需要4—5年的时间，成为747机长则更为漫长，大约为8—10年。

国航的选拔与培训在国内处于领先水平。但在采访过程中，记者发现心理素质的培养并没有成为其中的重点。

牛津航空训练学校使用一套“课前评估程序”，首先通过面试和心理测试筛选出具有飞行能力的人，然后要求候选人在一个月内承受巨大的压力，包括12小时飞行，两小时模拟机仪表飞行，4天理论学习(结束时要进行考试)，如果必要，还要增加英语学习与考试。之后再次面试，选拔出适合进行飞行训练或淘汰理论学习能力不足的学生。

以色列飞机工业公司的“塔山”工程中心设计的飞行员评估系统，把一个航线飞行员应具备的素质特征作为设计考虑的重点。负责该项目的经理不仅是一个飞行经验丰富的老牌飞行员，还是一个资深的心理学家，他希望该系统能更多地揭示被评估者所具有的飞机驾驶能力。

澳大利亚航空学院采用的Micropat评测系统，可测评候选人的协调能力，包括时间分配和注意力分配、空间定向、判断和决策、记忆和心算等多种能力。

葡萄牙航空公司、沙特飞行训练学院则采用Wombat-cs系统。该系统是一个处境意识和耐压能力测试系统。相当多的航空公司都强调在选拔候选人接受飞行员养成训练之前都应让其通过心理测试。

在相当多的事故分析报告中，都注明飞行员的身体、技术状况符合飞行要求。在国航飞行训练中心的737模拟机中，两名年轻的学员经过努力，轻松地应付了北京至成都途中，与另一架飞机狭路相逢，雷雨云团、单发失火等几次险情。

飞行是分布着几个惊慌时刻的长时间的无聊旅程。飞行员的全面素质便在这几个惊慌时刻中表露无遗。

(本文部分资讯来源：《国外民航飞行员选择系统新发展》) 飞行员