“非典”理赔的因果考证

（文 / 李三）

保监会截止到6月9日上午9时的统计，全国寿险公司共已经赔付202例，总赔付金额为281.59万元  

保险公司是为数不多的在SARS期间行情未跌的行业，一些公司因推出SARS保险产品而名噪一时。记者在中国保监会发布的业绩报告中看到，今年4月各保险公司人身险业务繁忙，盘点保费，仅这个月就进账了226.79亿元，同比增长35.79%。其中健康险业务同比增长达到了69.67%。

但与5月初多家公司纷纷推出“非典”险的办公效率相比，在理赔人员期盼的眼神里，赔付到来得还是太慢了。保监会截止到6月9日上午9时的统计，全国寿险公司共已经赔付202例，总赔付金额为281.59万元。

保监会督战：不许说NO！

在抗击SARS整个过程中，保监会扮演了举足轻重的角色，它在疫情最为严重的4月下旬，向旗下的各保险公司发出紧急通知——不得拒付“非典”险。

北京保监会的“紧急通知”是4月21日向各保险公司在京分公司下发的，通知中的措辞相当严厉：不允许以各种不正当理由拒赔或迟延赔付，对推诿、搪塞等不负责任的行为和在社会上造成恶劣影响的公司，将依法严肃处理。

由于“非典”是新发生的流行性疾病，当时各保险公司开办的经保险监管部门备案的人身保险条款，均未把该疾病作为保险除外责任。如果保险公司擅自将“非典”从已报备的条款责任中删除，北京保监办表示要“发现一起，处理一起”。

时有凑巧，4月22日，也就是北京保监会紧急通知下发的第二天，正处于疫情高峰期的北京就诞生了首位获赔的“非典”投保人。而当时在疫情较早爆发的广州、佛山等地，一些患者已经得到了赔付。这一天，平安人寿北京分公司向因患“非典”亡故的一位投保人家属发出5万元身故保险金认领通知，据平安工作人员介绍，这位投保人在1996年投保了保险金额为5万元的平安重大疾病保险，今年4月14日因感染“非典”病故。

赔不赔？怎么赔？赔多少？一直是保险理赔的核心问题。

保监会坚决履行它的职责，它第一次在网站上公布各寿险公司受理“非典”索赔案件情况是在5月8日，接下来，5月13日、5月19日、5月26日、6月2日、6月9日……一次次发布最新“非典”理赔进展，涉及“非典”索赔的中国人寿、平安人寿、太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿、信诚人寿、友邦广州、友邦佛山、中意人寿等全国9家寿险公司一律上榜，各家公司办案情况全部公开。

“这种公开发布给人的感觉好似保监会在督战。报案件数和理赔件数给我们的压力最大。”中国人寿一位负责理赔的业务员这样告诉记者。

国内保险公司如何理赔

在非典保险上，中国人寿保险公司接到的SARS理赔案件最多，截止到6月9日，共有166例。理赔部杨女士告诉记者，一般情况下，凡是确认是“非典”的客户，都会按照保险合同得到相应赔付，凡是购买人保寿险产品中含身故保险及购买医疗保险的客户都可以得到身故保险金、医疗费用和住院保险。

据杨女士分析，目前还有许多SARS报案没有获赔的原因是多方面的，“比如诊断还没有确定；或者SARS病因已经确定，但费用计算等还没有完成；也有些案件理赔需要的基本数据还没有及时上报。”除这些技术上的原因，“另外还有SARS 诊断是错误的，这样的情况保险公司就将拒保”。总之，每一例报案都是一个有原因的个例。

中国泰康人寿保险公司接到的理赔保险事故有40个，品牌传播部高磊先生在接受记者采访后，对40例赔付案例做了详细调查，“泰康现在最大的困难是手里拿着钱，没有办法交给被保险人。因为一些客户依然在住院隔离治疗，本来想通过家人代领的办法尽快转交保险金，但他们的亲属也在隔离观察期。通过朋友交付的办法也想过，但由于金额较大，正在治疗的患者不太放心交给别人。”在问到保险公司有无拖延时，高磊说：“泰康绝对没有这样的现象，湖北武汉的首例‘非典’就是泰康的客户，公司在得知消息后立即进行了17万元理赔。随着‘非典’疫情的逐渐减弱，一旦患者出院，公司也将在第一时间履行合同，给予赔付。”

中国人寿明确了“凡因非典型肺炎引起的保险事故均应赔付”，并将其49款保险产品的保险疾病观察期，在防治“非典”疫情期间由原来规定的90天至180天统一缩短为10天。

平安、新华等公司取消了“非典”患者定点医院的限制，凡因“非典”或可疑症状入院的客户，可在政府公布的“非典”防治医院治疗并进行赔付。泰康人寿对未明确在除外责任中列入“非典”的相关健康险产品进行了修改。

按照保监会有关负责人的说法，在特殊时期，各公司普遍采取“利用现有保险产品为‘非典’客户服务”的措施。除政策层面，在一些保险公司还启动了快速理赔程序。

应当说，在“非典”疫情当头时刻，保险公司的反应并不算慢，为什么理赔速度慢了下来呢？

保监会在4月24日的公开表态，让保险公司高调“挺身而出”。由于4月8日国务院将SARS列入法定传染病行列，而法定传染病通常在人身险产品中被认为属除外责任。如果以出险时间为赔偿条件，那么4月8日之后患病的被保险人都不具备索赔资格。而保监会4月24日的表态明确了以投保日期为赔偿条件，这就令保险公司的赔偿范围放宽了。

“保监会的意见又成为了保险公司为‘非典’买单的依据。国内监管部门的行政行为，在一定程度也成为中国保险业的政策风险。”北京一位资深精算师如是说。有专家对保监会的“指令”提出异议，对于在保单签署时没有预料的新出现的风险，发达国家在解决类似问题时一般会有一个协商机制，即保险公司与客户进行协商，如果客户认为有必要将保险责任扩大，保险公司就会要求适当地上调费率；反之，则下调费率。

100%理赔率是怎么实现的？

在中国保监会公布的“非典”理赔清单中，与中资保险公司形成鲜明对照的是四家独资和合资的保险公司，他们的“非典”理赔率在6月9日这天都实现了100%，其中理赔最多的是美国友邦广州分公司，35例“非典”患者全部得到理赔(没有死亡病例)。另一家位于广州的中国和意大利合资的中意人寿保险公司有3例非典，从赔付数额来看也是最高的。本刊记者在采访广州中意人寿保险公司时，见到了广州市民罗丽萍的一封感谢信：

“我是贵公司的一名普通客户，2003年元月3日，我母亲因肺炎住进了医院，经诊断为‘重症肺炎’，前后经过21天的治疗，共计费用为14630.18元，现在我已经拿到了贵公司的赔付款，共计12905.50元。

我母亲得病时我小孩还未满月，家里很忙。丰明辉业务员得知我母亲得病的消息后，在百忙中不但亲自陪我母亲到医院去看病，而且自己掏钱帮我母亲垫付入院费用，后来又几次到医院探望，关心病情。在我母亲出院后，她又在很短时间内准确地将贵公司保险赔付全额送到我家。贵公司这种‘把客户当亲人，急客户所急，想客户所想’的行为让我们非常地感动，对她热情、真诚的付出我们表示衷心的感谢！……”

记者注意到，罗丽萍的感谢信中，没有使用“非典”字眼，而是说母亲患的是“重症肺炎”。而且，从我们所了解的“非典”常识来看，隔离是一个典型特征，所以很显然，业务员前去医院探病等“把客户当亲人”的行为是不适用于“非典”病人的。这是保险公司的工作马虎？还是一些有意被忽略掉的细节？事实上，保险公司的及时理赔已经赚了客户的口碑，一位客户登门送去的一面“信守承诺，快速理赔”锦旗已经成为中意在广州市场最好的广告。

保监会人身保险监管部负责人细说“非典”保险

问：哪些人身保险产品可以提供“非典”风险保障？

答：“非典”带给人们的主要风险是医疗费用风险和死亡风险，很多人身保险产品可以提供这两种保障，综合来看，这些产品可以分为四类：

第一类，医疗保险类产品。给付被保险人患病后实际发生的医疗费用为主要特征，由“非典”引发的医疗费用也在保险责任范围内。近期，许多保险公司还专门开发了只保障因患“非典”而引发的医疗费用的保险。

第二类，收入保障类保险。即按住院天数给付一定金额的保险金(如100元/天)，保险金金额与被保险人实际支出的费用无关，此类产品一般包含因“非典”住院责任。

第三类，疾病保险。即被保险人确诊患某种疾病后，保险公司按合同约定的金额进行赔付。此类产品仅保障保险合同中列明的疾病种类。今年4月以前市场上的疾病保险一般不含“非典”责任。最近，已有保险公司推出含“非典”的疾病保险。

第四类，人寿保险。此类保险以被保险人死亡为给付保险金条件。由于合同中没有把“非典”列为除外责任，因而对因患“非典”引发的死亡事故，保险公司应给予赔付。

问：消费者在购买“非典”保险时，应注意哪些问题？

答：由于许多类保险都可以提供与“非典”相关的保障，很多保险公司还专门针对“非典”疾病开发了一些产品，这些产品基本可以满足当前消费者的需求。但应当注意的是，这些险种的具体保障内容仍存在非常大的差别，在购买时一定要认真了解该保险提供的具体保障情况、除外责任和理赔的各种限额，是保障医疗费用，还是死亡责任？是固定保额给付？还是对医疗费用按一定比例报销？另外，消费者在购买保险时，应有一个平静的心态，根据自己的需要，理智地购买保险，提防个别素质低下的营销员利用“非典”造成恐慌心理，蒙骗消费者。

SARS保险没有国外版本

SARS是一个新病毒，疫情当前保险如何为消费者服务当然也是一个新问题，记者也对世界上最大的专业医疗保险公司——德国健康保险公司(DEUTSCHE KRANKENVERSICHERUNG)负责人进行了采访。德国健康保险公司多年来一直与中国内地保险公司合作研发有关医疗保险产品。

三联生活周刊：如果SARS发生在德国，医疗保险公司会做哪些事情？

GOUDULAKIS：首先要明确一个概念，SARS到底是一般疾病还是影响整个社会的瘟疫？如果是严重影响整个社会或者说国家的瘟疫的话，应该是由政府领导采取措施。在德国当然是由卫生部来领导，患者治疗的费用，由政府公共危机基金或者用纳税人的钱来支付。当然，政府可以请求保险公司或者医院承担一些技术性的工作，例如病人诊断、治疗、甚至死亡等需要费用估算。我也注意到，中国许多保险公司推出了SARS保险产品，仔细研究发现，有些产品是在原来产品基础上附加SARS病故项目，最新购买这样的寿险产品的客户可以选择，公司也没有另外收取保费。另外也有针对SARS 推出的保险。

三联生活周刊：您如何评价这些新的保险品种？

GOUDULAKIS：从专业从事健康保险的角度来看，我认为，推出这样的产品有宣传成分。一个产品的推出，需要对市场有充分的研究和了解，特别是保险产品需要很多数据支持。“非典”是个新疾病，保险公司并没有关于这个病情的数据：如何治疗、治疗费用、得病率、治愈率、死亡率等，我们对此知之甚少。如果在德国或者欧洲，我想，健康保险公司是不会这样做的。

中国人寿保险直面SARS，开辟保险服务绿色通道