空难中的人为因素

（文 / 李三）

飞机的机舱已经看不出原样了

在不到一个月时间内出现两次空难，中国民航多年精心打造的良好信誉受到质疑，在为那些遇难的乘客惋惜以外，人们不禁要问，到底哪个环节出了问题？

“5·7”空难后，记者曾拨打北方航空公司向社会公布的24小时咨询电话，当咨询到有关飞机维修等问题时候，话还没说完，就被对方以“对不起，我们不接受采访”的短句仓促挂断了电话。

接下来，记者曾试图向在北京为飞机提供维护服务的几家公司提出采访要求，但无一例外地被拒绝，有些公司还善意地告诉记者：“在事故原因没有调查清楚之前，如果我们对自己的飞机维护工作作出说明，也许会误导读者。当然，我们也要考虑客户利益。”显然，在事故原因没调查清楚之前，无论航空公司还是飞机维修公司，谁都不能排除“嫌疑”。

记者找到一位从事十多年飞机维修工作的机械师，在机械师那里，记者看到一本中国民航总局在2001年编发的机务人员实用读本，书名叫做《人为因素》，书中写道：“历史已经证明，在所发生的事故(国外称为失事Accident)和事故征候(国外称事故Incidengt)案例中，人为因素约占80%以上。”

和机械师的一番谈话是比较外围的，甚至很多还停留在书本知识，但其中涉及到有关飞机和空难内容，在今天这个背景下，多少有些别样。我们的谈话是在北航空难发生后的第三天，互联网上刚刚滚动出的最新消息是：中国民航总局副局长杨元元确认，失事的麦道82型飞机，1991年7月12日出厂，飞行时间为26700小时，16000次起降。今年3月27日到4月2日，飞机接受了一次例行5A维修。另外，通过检查有关仓单、加油单，证实飞机从北京首都国际机场起飞时，其重量和配载都合乎标准。……

对大连机场的调查后，证实事故发生时机场的导航、雷达设备完全正常。

交通部救捞局局长宋家惠说，搜救人员已经通过声纳设备收到了失事飞机黑匣子发出的频率为37.5千赫的微弱信号，并在3.5海里的范围内发现了17个可疑点。但是搜索工作仍未有突破性进展，黑匣子仍未找到。

三联生活周刊：您从事了多少年的飞机维修？可以谈谈飞机事故一般是如何发生的吗？

机械师：我从事该工作已经十几年，基本上在飞机维修第一线。关于飞行安全，所有业内人士都知道一个海恩法则，这个法则简单地说就是：在一起重大事故下有29起事故征候，而且在每个征兆下还会有300起事故苗头。

三联生活周刊：这个法则是否意味着每一个苗头都可能酿成大祸？

机械师：海恩法则也许还不够形象，在航空界还有一个圆盘漏洞理论，也许能帮助您理解飞机事故是如何发生的。在这个理论里有五个因素，即人、机、料、法、环。人指的是所有的飞机都是由人来操作的；机指的是飞机；料指的是飞机所用的材料、燃料；法指的是飞机运行和维修必须遵守的法则；环指的是飞机运行的外部环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都会存在或者出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。

三联生活周刊：飞机是一个庞大的飞行器，哪些部分对飞机安全最为重要？

机械师：飞机运行是靠很多系统来支持的，从理论上讲，每个系统都同等重要，但最重要的是飞机的动力系统和飞行期间的控制系统，这两个系统专业术语称之为因素。原因很简单，飞机这样一个庞大的运输工具需要非常大的动力来驱动，当飞机升到空中时需要一个非常精确的控制系统来保证飞机正常飞行以及着陆。

三联生活周刊：在不到一个月时间里，中国民航的两架飞机遇难，“4·15”空难，中国民航否定了飞行员年轻是事故的原因，那么，中国飞机维修是否有问题呢？

机械师：在一个月内出现两次空难，当然是一件非常令人沮丧的事情，但怀疑我国的飞机维修行业水平是没有根据的。

在中国，飞机维修行业有非常严格的技术要求，而且，在国内从事飞机维修的公司基本上都是与国外航空公司或者制造商一起成立的合资公司，维修人员来源多是从飞行技术学校和航空学院的毕业生中挑选出来，经过严格培训，得到飞机制造商如波音、空客以及美国航空联邦局和中国民航管理局的资格认证以后才允许进入飞机维修业。

在一起重大事故下有29起事故征候，而且在每个征兆下还会有300起事故苗头

三联生活周刊：作为一名机械师，日常的飞机维修是如何进行的？

机械师：每个维修员都承受着很大压力，因为任何一个工作上小的疏忽都可能造成很大的经济损失，严重的会导致生命损失。我们每人上班时候都会得到一张具体的工作清单，在什么时间做了什么工作都必须做详细记录。工作时候，基本都有更高一级的人员在监工。下班以后，工作清单都必须有更高一级的技术主管签字备案，这些资料都要输入电脑进行分档管理。

在出工前，每个人都有一个工具箱，里面的工具都有编号，在工作开始之前，首先要检查清点工具的数量，工作结束后再次清点检查，目的是避免把工具忘记在修理部位造成隐患。有时由于工作需要，一个机械师在上班时要维修不同的飞机部件，因此就需要更换不同的维修箱，这样算起来，一天要使用超过300件以上的工具，一件也马虎不得。

有这样一个例子，有一家国外的飞机维修公司，在给一架飞机进行例行检查时，把一个工作照明用的手电筒忘在飞机尾部，后来被发现了，虽然没有造成任何事故，这架飞机所属的航空公司还是立即取消了该飞机维修公司的维修合同。维修公司根据手电的编号找到了那个维修师，并立即开除了他。

三联生活周刊：中国机械师和国际水平有没有差距？如果机械师在维修时遇到了维修手册上没有解决办法的问题怎么办？

机械师：这时候，机械师就必须立即用传真形式告诉飞机制造商寻求帮助。波音公司在亚洲维修的总部设在新加坡，如果遇到问题新加坡方面无法解决，波音会立即派技术人员从美国飞来解决。从技术上来看，中国的维修人员与国外没有差距，而且基本都是按照国际上统一的标准来工作的。还有一点，中国飞机维修人员的管理可以说是准军事化的，在责任心和工作纪律上有优势。

三联生活周刊：从技术的角度分析，飞机在飞行时在哪个环节最容易出问题？

机械师：从事民用航空的人员都知道一个总体事故原因坐标图，1903年时，飞机事故80%是由飞机本身的原因造成的，人为比例是20%。到现在，飞机本身的因素造成的事故已经下降到20%多，也就是说人为因素接近80%。

要详细了解飞机事故的原因还必须知道飞行的整个过程，民用飞机的整个飞行过程可以分为如下几个阶段：起飞——爬升——巡航——下降——进近——着陆。在进近时，也就是飞机飞行要被空管完全接管时，飞机还会因为地面风向等原因进行重复飞行。以上几个阶段中，起飞和爬升以及进近和着陆的四个阶段是飞机事故的高发区，因为在起飞和爬升阶段，对动力系统的要求最高。当飞机进入巡航阶段以后飞行员开始起用自动装置系统，所以很少出现意外。当飞机进入进近和着陆阶段时，主要是控制系统在工作，而且当飞机下降到一定高度时，比如500英尺或者更低高度，一旦有意外情况出现时，就很难有时间，也很难用速度来对飞机进行调整，在着陆时就可能没有任何余地了。(图片除署名外均为宁彪摄影)

非常严格的飞机维修