美国医改，妥协下前行

( 2009年11月7日，美国众议院通过医疗改革法案。图为共和党众议员史蒂夫·金在国会大厦前高举法案复印件，要求取消该法案 )

用了22支笔，3月23日，奥巴马最终签署了美国医改法案。见证这一时刻的，是支持医改法案的民主党议员，以及曾经写信向他诉说医疗困境的普通民众。

但一直以来反对医改法案的声音也被放大到了最高点。在奥巴马签署医改法案仅7分钟后，以共和党人为主的美国13个州的检察长随即宣布将对联邦政府提起诉讼，理由是医改法案中部分条款违背美国宪法。互联网上到处可见这样的留言：“好吧……你们（民主党人）都会被炒鱿鱼的……你们不听人民的声音……人民也将炒掉你们……”

不过，日前的盖洛普民意测验显示，一年多来民众对医改法案支持率持续下滑的趋势已有所逆转。此前，在奥巴马签署法案当周，民众支持率下降到谷底，仅为40%。但3月30日，4%的民众认为美国医改有了“必要的重大变化”，另有48%的民众认为“这是个很好的第一步，但仍需更大的变化”。

“这是一项伟大的成就。一个世纪以来，美国历史上许多总统都曾试图通过医疗保险法案，都以失败而告终。”美国国家科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦对本刊记者说，“奥巴马在这一过程中表现出的坚强令人钦佩。”

萧庆伦告诉本刊记者：“奥巴马改革的目的有两个，一是实现全民医保，二是抑制医疗花费过快增长的趋势。”目前，在美国，没有任何医疗保险的人口总数约4600万，占总人口的15%。2009年，美国医疗总费用为2.472万亿美元，医疗费用占GDP的比例已从2008年的16.2%上升到17.3%，远超过任何其他发达国家医疗费用占GDP的比例。

( 2010年3月30日，奥巴马在北弗吉尼亚州社区学院签署《医疗保险与教育补充法案》，标志着医改立法程序的最终完成 )

“医改法案的通过将使医疗保险覆盖面从85%上升到95%，离全民医保还有5%的空缺，而抑制医疗花费过快增长的目标由于牵涉到医院和医生群体的利益，在最终通过的法案中被奥巴马放弃了。”萧庆伦说，“在我看来，现在的医改法案实际上只实现了奥巴马40%～45%的改革理想。即便如此，这依然是所有改革的开始。”一年前，萧庆伦被奥巴马邀请到白宫商议医改事宜。做出必要的妥协，也是他给奥巴马的建议。

在医改法案最终通过之前，《经济学家》杂志也刊登了题为《通过法案吧》的社论：“医改计划代表的是几十年来最后一次机会，一个消除美国和其他工业化世界差距的机会。如果这个总统，带着民主党在国会的‘绝大多数’席位上台，却不能成功实施改革，无论是他还是他的继任者，都将不再敢碰医改这个议题了，而那将是一场悲剧。”

( 2009年8月，美国加州英格伍德，偏远地区医疗组织的志愿医生和护士们为民众提供免费医疗服务 )

美国陶森大学卫生经济学家琼格·于尔根斯告诉本刊记者，美国实行的是一种公私混合的医保体系：联邦政府向65岁以上的老人和某些身患残疾的人提供“联邦医疗保险”（俗称“老人医疗保险”），向收入低于最低贫困线的公民提供“医疗救助”（俗称“穷人医疗保险”），其余人群的医疗保险由私营保险公司提供。在这样的体系下，产生了15%没有任何医疗保险的“夹心层”：“不够穷”，“不够老”，也“不够富”，或是由于存在某种先天疾病等原因被保险公司拒之门外。

“这种公私混合的体系是非常昂贵和不可持续的。政府提供的穷人医疗保险和老人医疗保险已经连续多年处于赤字状况，医疗保险问题也一直困扰着许多美国家庭。医疗花费的增长每年超过了7%，增速超过了GDP以及其他经济体，而工资却没有以同样的速度增长。持续增长的保险费是一个家庭重要的开销。”琼格告诉本刊记者，“如果不进行改革，最终将带来国家和家庭的破产。在美国，家庭成员一个出现严重的健康问题就会使整个家庭陷入巨大的财务风险之中。这种情况在其他任何西方国家都不会出现。”

一项2008年的研究显示，2007年，全美65岁以下在非退休年龄段的人群中7200多万人艰难支付医疗账单。美国申请破产的家庭中有一半是由于支付昂贵的医疗账单造成的，其中大部分是中产家庭。此外，由于医疗公平性较差，尽管美国的人均医疗花费居全球之首，其人均预期寿命却只位居全球第45位。

54岁的吉尔·泰勒是美国犹他州的一名律师，这是个高收入的职业，但她也感受到了来自医疗保险的压力。她告诉记者，她必须自己购买私人保险，这项花费为每年5000美元。并且，只有当一年的医疗花费超出2500美元时，保险才会对超出部分进行报销。“可怕的是，我的保险费每年都会增长。我担心有一天会无力负担。”

7年前，吉尔的女儿得了癌症。吉尔和丈夫的保险为女儿承担了15万美元的治疗费用，但痊愈之后的女儿现在很难得到医疗保险。保险公司以“某一天她可能又会得癌症”为由拒绝为她参保。

奥巴马的医改试图改变医疗体系中的这些问题。

新通过的医改法案规定，在2014年之前，所有美国人必须参保，否则将向美国税务局（IRS）支付罚款；政府将为无力购买保险的公民提供补助，使其有能力支付保险费用；政府的穷人医疗保险项目也将有所扩展，年收入少于1.444万美元的65岁以下的公民都将被纳入保障范围内。据测算，这些措施将使3200万没有医疗保险的人被医保覆盖。

法案也对保险公司的一些不合理规定做了限制，如，医疗保险商不得因既有疾病而拒绝儿童参保；2014年起，保险商不得因既有疾病而歧视并拒绝成年人参保，不得在投保人患病后单方面终止保险合同，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限等。

在控制医疗花费过快增长方面，据萧庆伦介绍，通过更好地监管老人医疗保险的花费以及欺诈，法案将削减这方面的费用。为了使医院能够寻找到一种方式来改变当前占主导地位的按项目付费的方式，法案也会为一些试点项目提供资助。他指出，目前美国广泛实行的“按项目付费”的支付方式，鼓励医生开出大量的检查处方，代价十分昂贵。

尽管承认奥巴马对医院、医生群体做出的妥协是必须的，萧庆伦对付费制度改革试点的效果不甚乐观：“我预计，6～8年后，美国一定还需要另一次改革，其主要目的就是抑制花费增长。”

琼格对本刊记者说：“从长期看，奥巴马企图将医疗问题和政府的预算平衡问题捆绑解决。如果不能改革医疗体系，政府的预算平衡问题从长远来看就无法解决。只要考虑一下老人医疗保险的赤字，就知道这一点是显而易见的。值得怀疑的只是，现在的法案能否‘修补’或者‘控制’穷人医疗保险和老人医疗保险的偿付能力。许多评论者对此持怀疑态度。”

据美国国会预算委员会测算，医改法案通过后，未来10年，美国为了使医保覆盖面扩大，将耗资9400亿美元，同时，通过一些节约成本的方式，医改法案在生效后第一个10年内也将使美国政府预算赤字减少1380亿美元。

但国会预算委员会前任主管霍尔茨·埃金在《纽约时报》撰文对此提出异议。他认为，当前的法案并未对所有的改革花费进行测算，真实的花费在未来10年可能远大于9400亿美元，并且非但不能降低赤字，更将给联邦政府带来5620亿美元的新增赤字。

医改法案提出对20万美元以上的高收入群体增税，但对医疗花费上涨和对医改成本的担忧也使许多中产阶级担心税收的增加。

琼格告诉记者，除了对医院、医生群体的妥协，最终医改法案还做了另一项妥协。“众议院医改法案最初版本提出建立政府医疗保险项目，但‘这个广受恶评的项目’在最终版本中被放弃了。”

詹姆斯·坎佩尔是美国亚太安全研究中心研究员，他的观点颇能代表一些共和党人的声音。他对本刊记者说：“作为一个共和党人，我同意医改，但不同意奥巴马实现全民医保的路径。现在的方案太贵了，它将给美国人带来沉重的政府债务，而这些债务要由我们的子孙来继承，这对他们不公平。”

詹姆斯认为，在当前方案下，政府需要建立一个巨大的政府监管组织。“新的政府机构，新的办公室，更多的政府雇员，这一切都十分昂贵。”

“美国人的价值观很影响政策的制定。”萧庆伦对本刊记者说，“美国的建国者因深受本国政府或者宗教压迫而来到美国冒险，他们认为，政府应该给每个人最大的自由，政府应该越小越好。1/4的美国人民持有这样根深蒂固的观念，一旦政府干预什么事情，他们自然就会持反对态度。”

萧庆伦还指出，尽管共和党对医改反对声强烈，民众也有不小的反对声音，在此次医改中，为政府医改提供决策支持的美国卫生经济学家群体并未出现较大的意见分歧。“有大约20%的卫生经济学家持不同意见，他们大多集中在芝加哥大学、胡佛研究院等机构。”

“这场改革周围有很多政治因素，公众的情绪会出现摇摆。1965年，当老人医疗保险最初开展的时候，反对声音同样巨大。共和党对此反对了一年，但一年后他们输掉了大选，因为在这一年中，老人医疗保险变得受欢迎了。类似的情况也可能发生在此次医改上，所以还不清楚，民主党是否真的会在秋天输掉。”琼格对本刊记者说。■

（文 / 戴廉） 医疗医疗保险前行社会保险美国医疗保险改革医改妥协奥巴马美国奥巴马医改计划